Бронхиальная астма

Л Е К Ц И Я

ТЕМА «бронхиальная астма»

Бронхиальная астма — это хроническое рецидивирующее заболевание дыхательных путей, с преимущественным поражением бронхов и проявляющееся приступами удушья и повторяющимися эпизодами свистящих хрипов, одышки, чувства стеснения в груди и кашля, особенно ночью или ранним утром.

Бронхиальная астма — заболевание очень распространенное. За последние два десятилетия заболеваемость увеличилась в три раза. Наиболее высока она в крупных городах с развитой химической промышленностью. Чаще страдают женщины. Передается по наследству.

Этиология

Рекомендуемые материалы

Заболевание — полиэтиологическое. Ведущую роль играют аллергены инфекционной и неинфекционной природы.

Неинфекционные аллергены:

1) продукты химического производства пенопластов, порошков, синтетического клея, искусственных волокон и т. д.;

2) лекарственные вещества: большинство антибиотиков, витамины, противовоспалительные средства  и др.;

3) аллергены растительного и животного происхождения: пыльца деревьев, трав, скошенное сено, шерсть животных, сухие останки насекомых и членистоногих (корм для рыб, тараканы);

4) бытовые аллергены: домашняя пыль, перо  подушек, книжная пыль,  дерматофагоидные клещи постельного белья: подушек, матрацев, одеял (периоды размножения: октябрь-ноябрь, март-апрель);

5) пищевые аллергены, содержащиеся в некоторых продуктах: яйцах, шоколаде, клубнике, орехах, рыбе, крабах, мясе и т. д.

К развитию приступов удушья могут приводить как один, так и взаимодействие нескольких аллергенов.

К инфекционным аллергенам относятся: бактерии, вирусы, грибы патогенные и непатогенные, гельминты и простейшие.

Аллергенами являются антигены микроорганизмов, а также продукты распада микробов и тканевых белков, образующихся в местах воспаления

Предрасполагающие факторы

1. Наследственная предрасположенность (гиперпродукция иммуноглобулина Е).

2. Наличие патологии верхних дыхательных путей (вазомоторный ринит, аллергические синуситы, полипоз носа)

3. Наличие других проявлений аллергических реакций: крапивница, отёк Квинке, сенная лихорадка.

4. Заболевания бронхов и легких воспалительного характера с астматическим компонентом.

5. Приём лекарственных препаратов: В-блокаторов (анаприл, атенолол).

6. Предменструальный период, беременность.

7. Активное и пассивное курение.

Патогенез

Выделяют 3 стадии патологического процесса:

1. Иммунологическая — происходит сенсибилизация, выработка антител и встреча антител с антигенами.

2. Патохимическая. Из тучных клеток выделяются БАВ — медиаторы аллергического воспаления: гистамин, серотонин, ацетилхолин и др.

3. Патофизиологическая.

В основе приступа лежат:

- спазм гладкой мускулатуры бронхов;

- набухание и отёк слизистой оболочки бронхов;

- повышение образования слизи (гиперсекреция), часто измененного состава (трудноотделяемой).

Во время приступа в легких развивается очаговая или диффузная эмфизема. В бронхах содержится густой тягучий, стекловидный секрет, закупоривающий просвет отдельных мелких бронхов. Слизистая оболочка бронхов слегка гиперемирована и отёчна.

Классификация

Выделяют

- Иммунологическая БА — установлен аллерген (большинство случаев БА):

1) атопическая;

2) инфекционно-аллергическая.

- Неиммунологическая БА (аллерген не установлен).

1) астма физических усилий;

2) неврогенная астма.

Бронхиальная астма, причиной которой служат неинфекционные аллергены называется атопической (20% от всех случаев заболевания). Атопической форме бронхиальной астмы предшествует обычно хронический аллергический ринит, аллергический инфекционный бронхит. Всегда очень важно попытаться установить возможный аллерген для:

1) проведения десенсибилизации;

2) возможности избегать с ним  последующих контактов.

«Аспириновая» вызывается аспирином и другими НПВП (анальгин, метиндол, ибупрофен). В начале определяется вазомоторный ринит, затем полипозные разрастания слизистой носа, а затем бронхиальная астма. Больные могут реагировать на салицилаты в пищевых продуктах (огурцы, томаты, клубника, малина, желтые конфеты, мороженое, пирожные).

Инфекционные аллергены вызывают развитие инфекционно-аллергической бронхиальной астмы (до 80% всех случаев БА). Как правило, такая астма возникает на фоне инфекции верхних дыхательных путей, бронхов и легких (хронический бронхит, пневмония), которые сопутствуют в дальнейшем бронхиальной астме.

Неиммунологическая бронхиальная астма:

1) астма физических усилий — в этом случае выявить аллерген не удается, а приступ астмы развивается на фоне форсированного дыхания, под влиянием физической нагрузки, при вдыхании холодного, влажного воздуха и других причин (считают, что раздражители воздействуют на бронхи через блуждающий нерв);

2) неврогенная астма — замечено, что у ряда больных бронхиальная астма развивается после тяжелого нервного потрясения.

Клиника бронхиальной астмы

Основное проявление заболевания — приступ удушья, экспираторного типа (то есть с затрудненным выдохом. В течение приступа выделяют:

1) предвестники приступа;

2) разгар приступа;

3) окончание приступа.

Предвестники приступа.

У больных с атопической БА приступы удушья развиваются внезапно, начинаясь часто с ощущения заложенности в носу, стеснения в груди, частого чихания, сухого надсадного кашля.

При инфекционно-аллергической БА приступ развивается постепенно с ухудшения симптомов того заболевания, на фоне которого развилась БА.

Разгар приступа.

Во время приступа развивается удушье со значительным затруднением выдоха (экспираторное удушье), сжатие в грудной клетке, вдох короткий и слабый, выдох сильный, глубокий (в 3 раза больше вдоха). Дыхание становится шумным и сопровождается слышимыми на расстоянии (дистанционными) хрипами свистящего и жужжащего характера. Мокрота отсутствует. Больной при этом занимает вынужденное положение, он сидит, опираясь на руки. Грудная клетка находится в положении максимального вдоха: плечи приподняты и сдвинуты вперед, голова как бы втянута в плечи, грудная клетка расширена. В дыхании принимают участие мышцы плечевого пояса, спины, брюшной стенки. Лицо одутловатое,синюшное, холодный пот. Отмечаются тахикардия, бледность кожных покровов. Перкуторный звук над легкими коробочный (из-за развития острой эмфиземы). Сердечная тупость может не определяться, пульс учащен, ЧДД 28-48 в минуту, АД повышено. При аускультации в легких — на фоне дыхания с резко удлиненным выдохом выслушиваются сухие (свистящие, жужжащие) хрипы по всем легочным полям.

Мокрота в начале отсутствует, затем она начинает выделяться с трудом — вязкая, стекловидная в виде «слепков с бронхов», а затем более свободно.

Так протекают тяжелые приступы удушья. Могут быть средней тяжести и легкие приступы.

Окончание приступа

Прекращение удушья, отхождение вязкой мокроты, слабость, депрессия.

Для атопической БА характерно быстрое окончание приступа с восстановлением нормального дыхания.

В межприступный период больные чувствуют себя хорошо, в легких — хрипы не выслушиваются.

При инфекционно-аллергической БА больные выходят из приступа постепенно и более медленно. У них и в межприступный период может возникать затрудненное дыхание, выслушиваются сухие хрипы в легких. Мокрота слизисто-гнойного и гнойного характера.

По тяжести течения бронхиальной астмы различают:

Легкую степень тяжести: эпизодические приступы удушья 1-2 раза в неделю. Обострения тяжелые не более 2-3 раз в год. Приступы бронхиальной астмы быстро купируются бронхолитиками в виде ингаляторов или внутрь.

Средне-тяжелую степень — эпизодические приступы удушья встречаются более 2 раз в неделю. Ночные астматические симптомы беспокоят 1-2 раза в месяц, влияют на активность и сон.

Характерно 3-4 тяжелых обострения в год. Приступы купируются в/в или в/м введением эуфиллина.

Тяжелое течение — частые обострения более 5 раз в год, они носят длительный характер. Частые более 2-3 раз в месяц ночные астматические симптомы, которые снижают активность больного и угрожают его жизни. Ремиссии коротки, обострения длительные. Приступы купируются введением эуфиллина и гормонами. В межприступный период больные вынуждены применять лекарственные препараты.

Осложнения бронхиальной астмы

1. Астматический статус (status astmaticus) — развивается, когда, несмотря на проводимое лечение, приступ удушья затягивается на часы и даже дни. При этом развивается закупорка бронхов вязкой слизью, вплоть до развития «немого легкого». Может закончиться летально.

Клиника: в ответ на введение ингалятора (бронхолитика — беротек, сальбутамол) у больного вместо улучшения развивается удушье, острая дыхательная недостаточность, отмечается повышение АД, появляются боли в области сердца, сердцебиение, аритмии (развивается «синдром рикошета» из-за кардиотоксического воздействия этих препаратов). В легких масса сухих и влажных хрипов. Это 1 стадия.

2 стадия - «немого легкого» - одышка нарастает, дыхание слышно на расстоянии, при аускультации — шумов нет «немое легкое».

Если лечение не эффективно

3 стадия — кома (гипоксическая, гиперкапническая) — может наступить смерть из-за паралича дыхательного центра.

2. Эмфизема легких;

3. Легочная и сердечная недостаточность.

Лабораторная и инструментальная диагностика

- ОАК — во время приступа отмечается умеренный лимфоцитоз, эозинофилия.

- ОА мокроты — много эозинофилов, спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена.

- При рентгеноскопии во время удушья: повышенная прозрачность легочных полей и ограничение подвижности диафрагмы.

- Основная роль в настоящее время отводится исследованию функции внешнего дыхания: пикфлоуметрия — измерение пиковой скорости выдоха. Проводится с помощью портативного прибора дважды в день утром и вечером. Суточный разброс показателей боле чем на 20% является диагностическим признаком БА.

- Кожные тесты с аллергенами.

- Определение специфичного иммуноглобулина Е в сыворотке крови.

Лечение и уход

Лечение бронхиальной астмы включает:

1. Лечение приступа бронхиальной астмы (симптоматическая терапия).

2. Лечение бронхиальной астмы как заболевания (базисная терапия).

Лечение приступа бронхиальной астмы

При приступе удушья любой тяжести необходимо:

1. Успокоить больного, усадить его в кровать или придать возвышенное положение. Если известен контакт с аллергеном, устранить его.

2. Расстегнуть стесняющую одежду.

3. Обеспечить доступ свежего воздуха.

4. Горячее щелочное питьё.

5. Ножные горчичные ванны (горячие).

6. Горчичники на грудную клетку, баночный массаж

7. Ингаляция В-адреномиметиков — беротек, алулент, сальбутомол, астмопент 1-2 вдоха (при легком приступе).

8. Раствор эуфиллина 2,4% - 10,0 в/в или струйно на физ. растворе.

При приступе средней тяжести в/м 2,4% - 1,0.

9. При тяжелом приступе в/в струйно р-р эуфиллина 2,4 — 10,0; р-р преднизолона 90-120 мг.

Астматический статус

1. Увлажненную кислородом смесь.

2. Инфузионная терапия с целью регидратации.

Глюкозо-солевые растворы, реополиглюкин, полиглюкин,

4% р-р гидрокарбоната натрия 200-400 мл).

Всего жидкости до 2-3 литров в сутки.

3. Р-р эуфиллина 2,4% - 10 мл в/в капельно, затем капельно по 5,0 каждый час, до 80 мл в сутки или струйно по 3-5 мл в час.

4. Кортикостероиды:

- преднизолон 90-120 мг

- гидрокортизон 150 мг каждые 4 часа.

5. Лазикс 40-80 мг  при отёке легкого.

6. Спазмолитики — папаверин 2-4 мл, но-шпу 2-4 мл в/в.

7. Симптоматическое лечение: сердечные гликозиды, гипотензивные и др.

8. При 3 стадии — интубация, аппаратное дыхание, промывание бронхов физ, раствором с протеолитическими ферментами и гепарином.

Лечение бронхиальной астмы как заболевания

Методы лечения БА объединены в 2 основные группы:

- специфические;

- неспецифические.

Специфическая иммунотерапия (СИТ) направлена на выявление и борьбу с аллергенами.

Хороший эффект дает при атопической БА.

Для иммуномодуляционной цели применяется:

- гемосорбция — прохождение крови через сорбент для удаления токсинов;

- плазмаферез — удаление плазмы крови с аллергенами и реагинами;

- лимфоцитоферез — удаление из крови цитотоксических лимфоцитов.

К неспецифическому лечению БА относится применение лекарственных средств, физиотерапевтических процедур, иглоукалывание, психотерапия, разгрузочно-диетическая терапия, траволечение, облучение крови лазером или ультрафиолетом, дыхательная гимнастика (обучение дифрагмальному дыханию, искусственная регуляция дыхания с помощью аппарата), спелеотерапия, ионизаторы и др.

Лекарственные средства

В лечении инфекционной бронхиальной астмы необходимы антибактериальные препараты широкого спектра действия (смотри пневмонию), отхаркивающие и муколитические средства.

Для лечения бронхиальной астмы широко применяют противовоспалительные средства:

-  нестероидные: кромогликаты (интал) и недокромил (тайлед) предупреждают разрушение тучных клеток и выделение БАВ, то есть предупреждают развитие приступа, но не эффективны при тяжелой БА;

- кортикостероиды: эффективное средство для лечения БА (уменьшают отёк и гиперсекрецию слизи:

1) ингаляционные кортикостероиды: бекотид (беклометазон), будесонид, флунизолид (ингакорт);

2) пероральные стероиды: преднизолон 30-40 мг в сутки в течение нескольких дней с постепенным уменьшением дозы, применяется при средне-тяжелой и тяжелой формах БА.

Есть вероятность развития гормонозависимой формы БА. Побочные эффекты и осложнения такой терапии: кушингоидный синдром, эмоциональная неустойчивость, атрофия мышц, багрово-фиолетовые растяжки кожи (стрии), остеопороз, язвы желудка и 12-перстной кишки, сахарный диабет, артериальная гипертензия, катаракта и др.

Симптоматическая терапия  - бронходилататорами

1. В₂ — агонисты: сальбутомол (вентолин), беротек — применяются для купирования приступов бронхиальной астмы 1-2 вдоха, через 5 минут еще 1-2 вдоха.

2. Холинолитики: атровент — применяется при БА в основном на фоне хронического бронхита, при неэффективности В₂ — агонистов.

3. Теофиллины: эуфиллин (таблетки, растворы внутрь и парентерально) и пролонгированные формы — теопэк, теотард, ретафил.

Лечение БА вне обострения

В межприступный период применяют — стабилизаторы мембран тучных клеток- интал, кетотифен (задитен), они предупреждают развитие приступа бронхиальной астмы.

Препараты теофиллина пролонгированного действия — теопэк, теодур, теобилонг, тео-24. Они действуют 12-24 часа.

При тяжелом течении БА больных переводят на приём гормонов (кортикостероидов) преднизолон,  полькортолон per os 20-30 мг в сутки и их ингаляторные формы — бекотид, пульмикорт.

Немедикаментозное лечение:

- специфичная иммунотерапия (СИТ) после предварительного выявления антигена, при пыльцевой БА дает эффект в 70%;

- разгрузочно-диетическая терапия;

- траволечение;

- ионизаторы;

- гемосорбция, плазмаферез, лимфоцитоферез;

Вместе с этой лекцией читают "Лекция 15".

- дыхательная гимнастика;

- иглорефлексотерапия;

- гомеопатия.

Профилактика

Первичная профилактика: улучшение бытовых условий, изъятие домашних животных, цветов, перемена профессии, борьба с бесконтрольным приёмом лекарств, охрана окружающей среды от загрязнений, санация очагов инфекции.

Вторичная профилактика: мероприятия, направленные на предупреждение развития обострения.