средства, влияющие на ренин-ангиотензиновую систему

ИНГИБИТОРЫ АНГИОТЕНЗИНПРЕВРАЩАЮЩЕГО ФЕРМЕНТА

Механизм действия

1. Основное значение - снижение образования в кровеносном русле сосудосуживающего вещества - ангиотензина  II

     Нейтрализация конечных эффектов ренина почек, опосредованных через ангиотензин II.

2. Дополнительный механизм - инактивация брадикинина. 

3. Некоторое значение - торможение системы ренин-ангиотензина в разных тканях

     (мозг, легкие, миокард) и в стенке сосудов.    

В основе антигипертензивного действия –

Рекомендуемые материалы

способность подавлять активность АПФ (или кининазы II) и вследствие это­го одновременно влиять на функциональную активность ренин-ангиотензиновой и калликреин-кининовой систем.

За счет торможения ак­тивности АПФ препараты

-уменьшают образование ангиотензина II, что приводит

   к снижению его действия на ангиотензиновые рецеп­торы в сосудах (АТ₁), 

   уменьшению тонуса артериальных сосу­дов,

   уменьшению секреции альдостерона.

-уменьшается действие альдостерона на альдостероновые рецепторы

   в почках, сосудах и миокарде.

-В результате снижается реабсорбция натрия и воды,

  уменьшается выве­дение калия с мочой.

-уменьшение стимуляции рецепторов альдостерона

   замедляет процессы ремоделирования сосудов и миокар­да,

   уменьшает гипертрофию сосудов и левого желудочка,

   т.к. альдостерон является фактором роста на уровне сосудистой стенки и миокарда

За счет торможения активности кининазы II

-уменьшают разру­шение брадикинина,

  способствуют накоплению этих ве­ществ в тканях.

  При стимуляции рецепторов к брадикинину   

  высвобождает­ся эндотелийрелаксирующий фактор (N0) и простагландины.

-В результате                 возникает вазодилатация и

                                        обеспечивается натрийуретический эффект.

За счет уменьшения превращения ангиотензина I в ангиотензин II

-приводят к повышению содержания ангиотензина I в крови и тканях.

  Накопление ангиотензина I способствует превращению в ангиотензин-(1-7),

  обладающий вазодилатирующим и натрийуретическим действием.

Ингибиторы АПФ устраняют вызываемое ангиотензином II

повышение активности адренергической иннервации (в ЦНС и на периферии),

что так­же способствует снижению артериального давления.

Эффекты

Антигипертензивное действие

-Ингибирование АПФ (тканевого и плазменного)

-Снижение уровня ангиотензина II

-Снижение синтеза альдостерона

Следствие:

-Снижение прямого вазоконстрикторного действия ангиотензина II на сосуды

-Снижение АД, ОПСС (уменьшение постнагрузки)

  венозная вазодилатация (уменьшение преднагрузки)

-Увеличение нарийуреза и диуреза

Антиишемическое действие в миокарде

-Снижение активности АПФ в эндотелии коронарных артерий

-Повышение уровня брадикинина, повышение синтеза NO в эндотелии

-Снижение пред- и постнагрузки на миокард, расширение коронарных сосудов

-Торможение прогрессирования коронарного атеросклероза

-Повышение образования тканевого активатора плазминогена (профилактика тромбообразвания)

Следствие -Улучшение баланса потребности и поступления кислорода в миокарде

Антиатерогенное действие

-Снижение пролиферации гладкомышечных клеток (ГМК) сосудистой стенки,

  улучшение функции эндотелия

-Миграции ГМК в очаг атеросклеротического поражения

-Уменьшение оксидативного стресса и окисления ЛНП

-Снижение активности молекул адгезии и воспаления

-Уменьшение активации моноцитов и макрофагов

Следствие

-Уменьшение прогрессирования атеросклероза и предупреждение образования новых  

  атером

Кардиопротективное действие

-Уменьшение массы миокарда левого желудочка (ЛЖ)

-Замедление и обратное развитие процессов ремоделирования в сердце,

  обратное развитие гипертрофии ЛЖ и гиперплазии гладкомышечных клеток и интимы сосудов,  

  предупреждение ремоделирования миокрада после инфаркта

-Уменьшение симпатических влияний на миокард

Нефропротективное действие

-Увеличение почечного кровотока

   (снижение вазоконстрикции выносящих артериол клубочков,

    снижение внутриклубочкового давления)

   Улучшение фильтрации

-Снижение проницаемости стенки клубочковых капилляров, уменьшение протеинурии

-Реабсорбция натрия в обмен на  ионы калия

-Уменьшение фиброза клубочков

Следствие

-Замедление прогрессирования ХПН

Прочие эффекты

–Увеличение натрийуреза и диуреза

–Улучшение метаболизма глюкозы (повышение чувствительности тканей к инсулину)

Побочные   эффекты

В целом осложнения довольно редки при правильном дозировании.

1. Избыточная и неожиданная гипотензия.

Гипотония, как правило, развивается после приема первой дозы пре­парата, однако может  

появиться и на более отдаленных этапах лечения.

2. Сухой кашель, не снимается противокашлевыми средствами.

За счет    -блока инактивации брадикинина и

                -усиления им синтеза ПГ Е2 в легких,  который и провоцирует кашель.

       Возник­новение кашля связывают с накоплением брадикинина в слизистой брон­хов и повышением  

       тонуса парасимпатической нервной системы.

После отмены препарата кашель обычно прекращается в течение нескольких дней.

Чаще у курильщиков, при патологиии бронхолегочной системы и сердечной недостаточности.

Кашель носит стойкий характер, не проходит при замене одного ингибитора АПФ на другой, незначительно уменьшается при снижении дозы препарата и требует прекращения лечения ингибиторами АПФ.

3. Различные кожные высыпания.

4. Ангионевротический отек.

     Связан со стабилизацией и повышением концентрации брадикинина

5. Нейтропения.

6. Гиперкалиемия

7. Нарушение функции почек   Чаще возникает   на фоне уже имеющейся почечной патологии.

8. Нарушения вкусовой чувствительности

9. Нарушения функций печени

10.Головная боль

Значимые гипотония, кашель, нарушение ф-ии почек, гиперкалиемия, ангионевротический отек.

Редкие дерма­тит, нарушение вкусовой чувствительности, гепатотоксичность, бронхоспазм,  гематологичес­кие нарушения, головная боль, головокружение, диспептический синдром.

Применение

1. Артериальная  гипертензия

   -Легкая, умеренная, тяжелая и рефрактерная к другим антигипертензивным средствам  

     гипертоническая болезнь.

   -Купирование гипертонического криза - только каптоприл при сублингвальном  

     приеме.  

2.Сердечная недостаточность

    -Хроническая сердечная недостаточность

    -Сердечная недостаточностьпосле острого инфаркта  миокарда

       у больных со стабильной гемодинамикой

3.Нефропатия диабетическая и недиабетическая

4.Профилактика

-Инфаркта миокарда, инсульта

-Сердечно-сосудистой смертности

Клиническое значение имеет продолжительность действия ингибито­ров АПФ.

Препараты короткого действия (менее 24 часов) - каптоприл, эна­лаприл;

Препараты длительного действия (24 часа и более) - все остальные.

Выводятся

В основном  с мочой.

Фозиноприл - в равной степени путем печеночного метаболизма и почечной экскреции.

Взаимодействие ингибиторов АПФ с препаратами других групп

Эффективно сочетание ингибиторов АПФ с тиазидными и петлевыми диуретиками.

В результате данной комби­нации снижается риск гиперкалиемии.

Целесообразно комбини­ровать с блокаторами кальциевых каналов,

поскольку при данном сочетании наблюдается выраженное антипролиферативное и неф-ропротективное действие препаратов.

Ингибиторы АПФ можно комбинировать практически со всеми антигипертензивными препаратами.

Не следует сочетать

с калийсберегающими диуретиками,

нестероидными противовоспалительными средствами,

аллопуринолом, пробеницидом, иммунодепрессантами,

психотропными препаратами фенотиазинового ряда,

рифампицином.

Наибольший клинический опыт накоплен при использовании  каптоприла

эналаприл, периндоприл, трандолаприл    содержат карбоксильную группу

-липофильные

-образуют активные метаболиты (прилаты)

-имеют более продолжительное Т0,5, благодаря чему назначаются 1 раз в сутки

-используются в меньших дозах

-реже вызывают побочные эффекты

лизиноприл - гидрофильный

эналаприлат                                                                                                                                                            не всасывается в ЖКТ, вводится внутривенно при невозможности применения препаратов внутрь.

Антагонисты ангиотензиновых рецепторов АТ₁

Более специфический подход к торможению чрезмерной активности ренин-ангиотензиновой системы.

Ингибиторы АПФ не полностью подавляют чрезмерную активность ренин-ангиотензиновой системы. Они не влияют на не АПФ-зависимые процессы образования ангиотензина II, в частности на переход ангиотензина I в ангиотензин II под действием химазы.

Существует два основных типа АТ-ангиотензиновых рецепторов – АТ₁ и АТ₂.

В клинической практике используются лишь селектив­ные антагонисты АТ₁-ангиотензиновых рецепторов, которые обладают вы­раженным и длительным антигипертензивным действием:

Неселективный блокатор АТ₁ и АТ₂-ангиотензиновых рецепторов саралазин может использоваться только внутривенно, его гипотензивных эффект длится не более 8-10 минут, поэтому в клинической практике пре­парат не используется.

Механизм действия

Конкурентная блокада рецепторов ангиотензина II в

-сосудах,

-надпочечниках и

-в других местах их локализации

Снижают содержание альдостерона и норадреналина в крови, вследствие чего уменьшается

ОПС, системное АД и давление в малом круге кровообращения,

Оказывают небольшое диуретическое действие

Не влияют на метаболизм брадикинина.

Гипотензивное действие оказывает в основном активный метаболит, образующийся в печени.

Прямые механизмы    

Блокируя АТ₁-рецепторы

-уменьшают артериальную вазоконстрикцию,    вызываемую ангиотензином II

-снижают повышенное гидравлическое давление в почечных клубочках

-уменьшают сек­рецию альдостерона, норадреналина, аргинин-вазопрессина и эндотелина I.

При длительном применении ослабляют пролиферативные эффекты ангиотензина II

на кардиомиоциты и гладкомышечные клетки сосудов.

Способны проникать через гематоэнцефалический барьер и

тормозить активность пресинаптических АТ₁-рецепторов и

уменьшать высвобождение норадреналина в адренергических синапсах.

Косвенный механизм

связан с компенсаторным повышением уровня ангиотензина-1-7 и

воздействия его на АТ_х-рецепторы, что приводит к снижению АД .

Применение

1.Лечение гипертонической болезни.

2.Нефропатия при сахарном диабете 2 типа

3.Гипертрофия миокарда левого желудочка

–Антигипертензивный эффект оценивается не ранее, чем через 7-10 дней  постоянного приема

–В самом начале приема возможны колебания АД

–Препараты назначают в минимально эффективных дозировках

- Применяются один раз в день.

Побочные эффекты

Хорошая переносимость. Частота побочных эффектов как при использовании плацебо (не превышает 1%).

Из­редка возможно появление головной боли, головокружения и слабости.
В отличие от ингибиторов АПФ, антагонисты АТ₁-ангиотензиновых рецепторов

практически не вызы­вают ангионевротического отека.

Противопоказания

"Народы и древнейшие государства на территории России" - тут тоже много полезного для Вас.

Двусторонний стеноз почечных артерий

Гиперкалиемия

Беременность и лактация.

Взаимодействие с препаратами других групп

Гипотензивный эффект повышается при совместном назначении с тиазидовыми диуретиками.

Не рекомендуется совместно с калийсберегающими диуретиками - потенцирует гиперкалиемию.