Средства, влияющие на водно-солевой обмен

Средства, влияющие на водно-солевой обмен (ДИУРЕТИКИ)

1) тиазидные и тиазидоподобные диуретики

2) петлевые диуретики:

3) калийсберегающие диуретики:

Тиазидные и тиазидоподобные диуретики -

для длительного лечения артериальной гипертензии

Петлевые диуретики –

-при почечной недостаточности,

-гипер­тонических кризах

Рекомендуемые материалы

-в случае резистентности к действию тиазидов,

Калийсберегающие диуретики

для предупреждения гипокалиемии

чаще в сочетании с тиазидными или петлевыми диуретиками

Тиазидные диуретики

В основе антигипертензивного действия –

способность уменьшать объем циркулирующей жидкости и

снижать об­щее периферическое сосудистое сопротивление.

В первые 4-6 недель применения  АД снижается преимущественно за счет уменьшения объема внеклеточной жидкости (на 10-15%).

Сердечный вы­брос  уменьшается,

т. к. гиповолемия ведет к уменьшению венозного возврата к сердцу.

Общее периферическое сосудистое сопро­тивление не изменяется.

Плазменная ак­тивность ренина возрастает.

Затем объем внеклеточной жидкости и сер­дечный выброс постепенно нормализуются, а периферическое сопротив­ление снижается вследствие выхода натрия из сосудистой стенки и вос­становления нормального ответа сосудов на вазорелаксирующие факторы.

Натрийурез

обеспечивается блокадой реабсорбции хлора в кортикаль­ном сегменте восходящей части петли Генле, в результате чего с отрица­тельно заряженным хлором связывается положительно заряженный натрий, выведение которого с мочой возрастает.

В дистальных канальцах в связи с увеличением концентрации натрия включается компенсаторный механизм замены его на калий, выведение которого также увеличивается.

Повышение выделения калия с мочой происходит также в результате увеличения объема и скорости жидкости в собирательных трубках. Снижение объема внеклеточ­ной жидкости, возникающее как следствие действия тиазидов, запускает ме­ханизмы увеличения реабсорбции натрия в проксимальных канальцах, по­этому препараты обладают умеренным натрийуретическим и мочегонным эффектами.

Тиазиды, особенно при длительном применении, способствуют выве­дению из организма не только натрия и калия, но и фосфора и магния.

Вы­ведение кальция  подавляют, что может быть использовано при лечении больных с АГ в сочетании с гипопаратиреозом, мочекаменной болезнью.

Тиазиды хорошо всасываются в желудочно-кишечном тракте и начи­нают действовать в течение 1-2 часа после приема. Длительность эффек­та наибольшая у хлорталидона, наименьшая - у гидрохлортиазида. Препа­раты имеют преимущественно почечный путь выведения из организма, поэтому при почечной недостаточности наблюдается их кумуляция.

Тиазидоподобные

Индапамид

Антигипертензивное действие связано с наличием прямого сосудорасширяющего дей­ствия, не зависящего от натрийуреза.

Вазодилатирующее действие связано с блокадой кальциевых каналов, стимуляцией синтеза простациклина и простагландина Ез, являющихся акти­ваторами калиевых каналов, что приводит к снижению сосудистого тонуса.

Снижа­ет общее периферическое сосудистое сопротивление

в большей степени, чем другие препараты  группы (на 18-20%), причем эффект развивается в течение короткого промежутка времени от начала лечения.

В рекомендуемых дозах (2,5 мг/сут, или 1,5 мг/сут для индапамида ретард) он действует в основном как артериальный вазодилататор.

Суточный объем мочи существенно не из­меняется.

Индапамид отличается от других тиазидных и тиазидоподобных диуретиков тем, что он оказывает минимальное влияние на содержание калия и мочевой кислоты в плазме крови, не влияет на толерантность к глюкозе и уровень липидов плазмы крови

Применение при артериальной гипертензии.

Препараты первого ряда для длительной терапии больных неосложненной АГ.

Предпочтительны у женщин и у больных старше 60 лет.

Способны вызывать обратное развитие гипертрофии левого желудочка.

Эффективно и досто­верно уменьшают риск развития мозгового инсульта.

Эффективно предотвращают развитие не только первого, но и повторного нарушения мозгового кровообращения при АГ.

Для лечения больных с АГ целесообразно использовать монотерапию тиазидными диуретиками в невысоких дозах.

При недостаточной эффек­тивности такого лечения следует не увеличивать дозу диуретиков, а при­менять сочетание тиазидов с другими антигипертензивными препаратами (β-адреноблокатор, ингибитор АПФ или блокатор ангиотензиновых рецепторов)

Побочные эффекты тиазидных диуретиков

Побочные эффекты встречаются у 30-50% больных.

Частота побочных эффектов зависит от дозы препарата.

Поэтому для длительного лечения рекоменду­ется применять эти препараты в невысоких дозах.

Метаболи­ческие (наиболее частые):

гипокалиемия, гипомагниемия и гиперурикемия,

нарушение толе­рантности к глюкозе,

гипертриглицеридемия, гиперхолестеринемия, гипохлоремический алкалоз.

Одно из самых серьезных осложнений  - возникновение аритмий, обусловленных гипокалиемией.

Петлевые диуретики

Механизм действия

Петлевые диуретики обладают значительно более мощным натрийуретическм и диуретическим действием, чем тиазиды.

Достигают восходящего отдела петли Генле и на люменальной мембране связываются с транспортными белками,

перено­сящими электролиты.

При этом нарушается обратное всасывание натрия, хлора, кальция и магния, возрастает их выведение с мочой,

увеличивается количество выводимой воды.

Блокада реабсорбции натрия и хлора в тол­стой части восходящего колена петли Генле

ликвидирует разницу в осмо­тическом давлении внутри канальца и в интерстиции мозгового слоя почки.

Таким образом, поступающая в собирательные трубки гипоосмотичная мо­ча не подвергается осмотическому концентрированию,

вследствие чего реабсорбция воды резко снижается, а выведение ее из организма возрас­тает.

Петлевые диуретики также подавляют обратное всасывание натрия и в проксимальном канальце.

Препараты повышают почечный кровоток.

Применение  при артериальной гипертензии

Вызывают более выраженный, но кратковременный мочегонный эффект.

В период действия петлевых диуретиков экскреция ионов натрия с мочой значительно возрас­тает

Однако после прекращения диуретического эффекта препаратов ско­рость экскреции ионов натрия снижается

до уровня ниже исходного.

В течение одних суток преходящее повышение экскреции натрия из организма сменяется его задержкой.

(феномен рикошета или отдачи).

Петлевые диуретики длительного действия (торасемид и пиретанид) не вызывают эффекта рикошета.

Имеют преимущество при внутривенном введении перед другими мочегонными при купировании кризов.  Они быстро снижают ОЦК, что приводит к быстрому и значимому снижению АД.

Калийсберегающие диуретики

Подразделяются на:

1) конкурентные антагонисты альдостерона: спиронолактон.

2) неконкурентные антагонисты альдостерона: триамтерен , амилорид.

Спиронолактон имеет структуру, сходную с альдостероном,

что по­зволяет ему связываться с альдостероновыми рецепторами и

препятство­вать реализации эффектов альдостерона.

Мочегонный эффект препарата реализуется на уровне дистального извитого канальца кортикального сег­мента собирательных трубок и зависит от уровня альдостерона в крови.

Эффект препарата развивается медленно, в течение нескольких дней.

За­медление развития миокардиального фиброза.

Альдостерон, воздействуя на специфические рецепторы в миокарде,

активирует образо­вание коллагена, стимулирует появление дисфункции миокарда,

что может приводить к прогрессированию сердечной недостаточности у больных с АГ. Уменьшая эффекты альдостерона, спиронолактон уменьшает «жесткость» миокарда, предупреждает прогрессирование его дисфункции и улучшает прогноз больных.

Не­конкурентные антагонисты не имеют структурного сходства с альдостеро­ном и

лишь инактивируют фер менты апикальной мембраны дистальных канальцев и кортикального сегмента собирательных трубок, обеспечиваю­щих реабсорбцию натрия и выведение калия. При использовании этих пре­паратов экскреция калия с мочой может уменьшаться на 30-50%.

Применение совме­стно с тиазидами и петлевыми диуретиками для уменьшения потерь калия.

Побочные эффекты

Развитие гиперкалиемии и метаболического ацидоза.

Спиронолактон: гинекомастия, снижение либидо и импотенция у мужчин,

нарушение менструального цикла и огру­бение голоса у женщин.

                      РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЫБОРУ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫХ ПРЕПАРАТОВ