Медицинское страхование
Вопрос №4. Медицинское страхование – сущность, законодательная база, экономико-социальные аспекты
Как было отмечено, в основе реформы российского здравоохранения лежит идея перехода к модели медицинского страхования.
Медицинское страхование – это вид социального страхования, форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья.
Цель медицинского страхования – обеспечение гарантии гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансирование мероприятий по профилактике заболеваний. Медицинское страхование осуществляется в двух формах: обязательном и добровольном.
Обязательное медицинское страхование (ОМС) - государственное социальное страхование, обеспечивающее всем гражданам равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам ОМС.
Добровольное медицинское страхование (ДМС) обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских или иных услуг сверх установленных программами ОМС.
Объектом медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении у отдельных граждан страхового случая (заболевание, травма, отравление).
В качестве субъектов страхования выступают: гражданин, страхователь, страховщик, медицинская организация.
Страхователем при ОМС в РФ являются:
Рекомендуемые материалы
· для работающего населения – предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся ИТД, т.е. работодатели;
· для неработающего населения – органы государственной власти и местного самоуправления.
Страхователями при ДМС выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью и (или) предприятия и организации, предоставляющие интересы граждан.
Страховщиками выступают страховые организации – юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием.
Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебные учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую помощь индивидуально.
Медицинское страхование может осуществляться по принципу солидарности и по накопительному принципу. Принцип солидарности подразумевает ответственность и затраты всего общества за охрану здоровья каждого индивида. При его реализации страховые взносы аккумулируются в специальных государственных фондах. За сбор и расходование средств этих фондов несет ответственность государство, обеспечивая при этом территориальное выравнивание как возможностей использование финансовых ресурсов страхования, так и объемов и качества оказываемой медицинской помощи. Страховые взносы в этом случае являются безвозвратными. Накопительный принцип медицинского страхования подразумевает ответственность каждого гражданина за количество страховых средств, накапливаемых на его персональном счете (персонификация страхования). Данный принцип предусматривает персональный учет страховых накоплений, их наследование, оплату страховых случаев в суммах, превышающих накопления, выплату (при отсутствии страховых случаев) страховых вознаграждений, образующихся за счет неиспользованных за определенный период времени денежных средств.
Страховой взнос на обязательное медицинское страхование устанавливается в процентах по отношению к начисленной оплате труда. Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключает такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис.
Основополагающим принципом обязательного медицинского страхования (ОМС) является возможность оказания бесплатной и доступной для пациента медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования. Существующие федеральная и разработанная на ее основе территориальные программы ОМС, определяют перечень заболеваний и болезненных состояний, диагностика и лечение которых осуществляется за счет средств ОМС. Этот перечень включает в себя большинство из существующих острых и хронических заболеваний и состояний. Кроме того, законодательно предусмотрены такие сферы медицины, как психиатрия, оказание противотуберкулезной, скорой медицинской помощи, санитарно-противоэпидемическая деятельность, работа станций переливания крови и некоторые другие, финансируются за счет средств бюджетов различного уровня.
В процессе адаптации здравоохранения к рыночным условиям, независимо от внедряемой системы здравоохранения, следует признать существование рынка медицинских услуг.
Рынок медицинских услуг – совокупность медицинских технологий, изделий, медицинской техники, методов организации медицинской деятельности, фармакологических средств, реализуемых в условиях конкурентной экономики.
С развитием элементов рыночных отношений в здравоохранении появилось понятие медицинский субъект как производитель медицинских услуг. Правовую основу этот термин получил с принятием закона «О медицинском страховании граждан в РФ» (1991 г)
Под медицинским субъектом понимается любое медицинское учреждение, производящее услуги в области здравоохранения, независимо от форм собственности. Партнеры медицинского субъекта могут быть самые различные:
= другие медицинские учреждения, участвующие в реализации сложного лечебно-диагностического процесса;
= это финансово-кредитные и банковские учреждения и предприятия;
= это государство, которое должно заинтересовать лечебно-профилактические учреждения в выполнении программ в области охраны здоровья населения, предоставляя налоговые льготы, финансовую поддержку и т.д.
= это граждане – данная группа неоднородна по своему составу, по функциям, осуществляемым в процессе реализации хозяйственных связей в условиях рынка.
Структуру рынка медицинских услуг можно представить следующим образом:
1. по экономическому назначению объектов рыночных отношений выделяют: рынок лекарственных препаратов; рынок медицинского оборудования и техники; рынок научно-медицинских разработок; рынок непосредственных медицинских услуг; рынок труда медицинского персонала; и т.д.
· по степени ограничения конкуренции - монополистический и свободный;
· по отношению к закону – легальный и нелегальный;
· по территориальному признаку - местный; региональный; общенациональный; международный.
· по характеру оказываемых услуг (по отраслевому признаку) – стоматологических, хирургических, педиатрических услуг и т.д.
В настоящее время одной их главных проблем является создание финансового механизма в здравоохранении.
Финансовый механизм в здравоохранении – это система взаимодействия элементов, выраженная в планировании, организации и стимулировании финансовых ресурсов. Система ОМС – это составная часть здравоохранения, которая в свою очередь является частью общегосударственной финансовой системы РФ, поэтому все источники, из которых поступают денежные средства, можно разделить на две группы:
1. Централизованные источники:
· Поступления из разных уровней бюджетной системы РФ;
· Федеральный фонд ОМС; территориальные Фонды ОМС;
· Государственные кредиты, ссуды и пр.
2. Децентрализованные источники:
· Средства предприятий, направленные на финансирование лечебных учреждений;
· Средства добровольного медицинского страхования;
· Средства от предоставления платных медицинских услуг;
· Доходы от инвестирования (депозитные вклады, государственные ценные бумаги и т.д.)
Из централизованных источников поступают денежные средства, которые используются для решения общих социальных задач, соответствующей территории. Денежные средства из децентрализованных источников используются для решения проблем данного конкретного лечебно-профилактического учреждения.
Организационно-административная структура современного состояния финансовой системы в здравоохранении может быть представлена следующим образом (Схема 1)
Рис.1 - Организационно-административная структура управления финансированием в здравоохранении
Разнообразие организационно-финансовых моделей ОМС приводит к тому, что возникает проблема обеспечения государственных гарантий, т.е. возможности получения каждым жителем страны необходимой ему медицинской помощи вне зависимости от места проживания или временного пребывания.
Государственное регулирование заключается в том, что государство должно не только определить гарантированный объем медицинской помощи, но и добиться его реализации для каждого нуждающегося пациента, вне зависимости от места его нахождения в момент, когда возникает необходимость в медицинской помощи. Современная тенденция такова, что медицинское страхование предусматривает схему оказания медицинской помощи не по территориальному принципу распределения пациентов, а по принципу «семейного врача». Эта система организации медицинской помощи позволяет реализовать право выбора пациентом врача и страховой медицинской организации. Основой такого взаимодействия могли бы стать договоры между хозяйствующими субъектами здравоохранения.
Договорные начала используются и при решении вопросов финансирования, т.е. любой медицинский хозяйствующий субъект должен заключить договоры о финансовом взаимодействии с органами власти по поводу бюджетного финансирования; со страховыми медицинскими организациями – по поводу финансирования по программам ОМС и ДМС. Это позволит:
Во-первых, обеспечить право выбора пациентом врача, тем самым создать условия конкуренции среди лечебных учреждений всех форм собственности;
Во-вторых, обеспечить право выбора пациентом и лечебным учреждением страховой медицинской организации, создавая конкуренцию среди страховых медицинских организаций;
В-третьих, обеспечить государственное регулирование процесса реализации прав не только всех субъектов медицинского страхования, но и объектов и субъектов здравоохранения;
В-четвертых, создать и обеспечить деятельность лечебных учреждений всех форм собственности.
При нормально отлаженном механизме системы медицинского страхования, в которой «деньги следуют за пациентом», распорядителями финансовых ресурсов системы становятся по существу врачи, которые, обследуя больных, выбирая схему лечения и объемы медицинских услуг, на деле во многом определяют уровень содержания медицинского учреждения. С введением обязательного медицинского страхования появился строгий учет расходования средств по объему и качеству оказанных медицинскими учреждениями услуг, что способствовало развитию в здравоохранении медико-экономических стандартов и ценообразования, внедрению новых ресурсосберегающих технологий и методов лечения, оптимизации структуры учреждений здравоохранения, переоценке и перераспределению кадрового потенциала системы здравоохранения.
Таким образом, частичная коммерциализация здравоохранения в рамках рыночной экономики является условием выживаемости отрасли, а организационно-правовые формы в медицине должны соответствовать нормам Конституции РФ и Гражданского Кодекса РФ. В противном случае отрасль полностью выпадает из экономических процессов, происходящих в РФ на современном этапе.
Регулирование деятельности системы здравоохранения предполагает открытую государственную политику в здравоохранении. Главная цель государственной политики в здравоохранении – это создание условий для наиболее полной реализации возможностей по обеспечению прав граждан на сохранение собственного здоровья. Для достижений этой цели необходимо решение нескольких групп задач, которые можно объединить в политические, экономические, социальные.
К политическим задачам российской государственной политики в здравоохранении можно отнести:
· Определение пути развития российского здравоохранения с учетом мнения населения и персонала здравоохранения;
· Разработку и осуществление стратегии развития здравоохранения органами государственной власти и местного самоуправления;
· Формирование нормативно-правовой базы здравоохранения и создание системы контроля над исполнением законодательства;
· Политическую поддержку в создании и функционировании структур, выражающих корпоративные интересы медицинского персонала.
Экономические задачи государственной политики – это
· Признание реального существования медицинской услуги в качестве экономической категории;
· Формирование и государственное регулирование рынка медицинских услуг;
· Стабилизация отношений участников страхового процесса: страхователей, страховщиков, лечебных учреждений различных форм собственности, населения;
· Урегулирование межбюджетных отношений между органами власти различного уровня.
Социальные задачи:
· Институционализация здравоохранения , т.е. формирование, коррекция и обеспечение действенности социальных норм;
· Дальнейшая правовая социализация населения;
· Профессиональная социализация медицинского персонала;
· Активизация деятельности организаций, представляющих корпоративные интересы медицинского персонала;
· Осуществление стратегии привлечения медицинских работников в сторонники реформ отрасли.
Начиная с 2006 года, в РФ действует приоритетный национальный проект «Здоровье», основные направления и мероприятия которого следующие:
Приоритетный национальный проект «Здоровье» включает в себя направления: «Развитие первичной медико-санитарной помощи» и «Обеспечение населения высокотехнологичной медицинской помощью».
По направлению «Развитие первичной медико-санитарной помощи» основными показателями являются: повышение доступности и качества первичной медико-санитарной помощи, в том числе: повышение уровня квалификации врачей участковой службы (увеличение количества врачей прошедших подготовку, на 13848); снижение коэффициента совместительства в учреждениях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, до 1,1; сокращение сроков ожидания диагностических исследований в поликлиниках до одной недели; обновление парка санитарного автотранспорта службы скорой медицинской помощи на 12120 машин; снижение числа заразившихся ВИЧ-инфекцией не менее чем на 1000 человек в год; снижение заболеваемости – гепатитом В не менее чем в 3 раза, краснухой не менее чем в 10 раз, гриппом в период эпидемии и снижение выраженности его проявления у заболевших; ликвидация врожденной краснухи; раннее выявление наследственных болезней не менее чем у 250 детей; снижение материнской смертности до 29 на 100 тысяч рожениц, младенческой смертности до 10,6 на 1000 родившихся живыми; снижение частоты обострений и осложнений хронических заболеваний не менее чем на 30% и снижение временной нетрудоспособности не менее чем на 20%.[1]
Основные мероприятия по направлению:
· Дополнительная подготовка в 2006-2007 годах 13848 врачей, в том числе 1500 врачей общей практики ежегодно. На эти цели предусматривается 0,5 млрд. рублей. На 2006 год предусмотрено 0,2 млрд. рублей для подготовки 6318 врачей.
· Повышение уровня оплаты труда врачей – терапевтов участковых и врачей – педиатров участковых, врачей общей практики (семейных врачей) и медицинских сестер участковых врачей, медицинских сестер врачей общей практики (семейной медицины) путем осуществления ежемесячных денежных выплат врачам в размере 10 тыс. рублей и медицинским сестрам - 5,0 тыс. рублей за выполнения ими государственного задания по оказанию медицинской помощи. На эти цели на два года предусматривается 30,5 млрд. рублей. В 2006 году в федеральном бюджете предусмотрено 12,8 млрд. рублей для выплат 56145 врачам и 59433 медицинским сестрам. С июля 2006 года осуществляется повышение уровня оплаты труда медицинским работникам фельдшерско-акушерских пунктов (52168 человек) и службы скорой медицинской помощи (105754 человека). На осуществление денежных выплат указанным специалистам в 2006 году затрачено около 4,7млрд. рублей.
· Оснащение муниципальных учреждений здравоохранения диагностическим оборудованием и службы скорой медицинской помощи санитарным автотранспортом. Организуется централизованная закупка диагностического оборудования для оснащения не менее 11024 муниципальных поликлиник и не менее 12120 машин скорой медицинской, в том числе 480 реанимобилей и реанимобилей с кувезами. На эти цели предусматривается 29,7 млрд. рублей на закупку диагностического оборудования и 7,5 млрд. рублей – санитарного автотранспорта, в том числе в 2006 году предусмотрено 14,3 млрд. рублей на оснащение 5512 поликлиник и 3,7 млрд. рублей на закупку 6060 машин скорой помощи.[2]
· Проведение мероприятий по профилактике, выявлению и лечению ВИЧ-инфицированных. Правительством Российской Федерации определяется перечень лиц, подлежащих обязательному обследованию на ВИЧ-инфекцию. За два года будет обследовано 40 млн. человек и пролечено 30 тыс. ВИЧ-инфицированных. Будут проведены мероприятия по профилактике ВИЧ-инфекций, гепатитов В и С в наиболее социально-уязвимых группах населения. На эти цели на два года предусматривается 10,8 млрд. рублей на лечение 15 тыс. ВИЧ – инфицированных и инфицированных вирусом гепатита С.
· Проведение дополнительной иммунизации в рамках Национального календаря профилактических прививок. За два года предусматривается провести иммунизацию 25 млн. человек против гепатита В, 15 млн. человек против краснухи, 30 тыс. ослабленных детей против полиомиелита, 44 млн. человек против гриппа. На эти цели предусматривается 10,3 млрд.рублей, в том числе в 2006 году – 4,2 млрд. рублей для закупки вакцины: против гриппа, гепатита В – 30 млн. доз, краснухи – 5 млн. доз, гриппа – 22 млн. доз, полиомиелита – 450 тыс. доз инактивированной вакцины для ослабленных детей.[3]
· Обследование новорожденных детей на галактеземию, муковисцидоз и адреногенитальный синдром (расширение неонатального скрининга). Организуется централизованная закупка тест-систем и медицинского оборудования для оснащения медико-генетических консультаций и обучение медицинских работников специальным методикам проведения скрининга. Обследование новорожденных детей в 2006 г. проводится в наиболее подготовленных субъектах Российской Федерации. Всего на обследование в течение двух лет 2 млн. 300 тыс. новорожденных предусматривается 0,9 млрд. рублей. На 2006г. на эти цели предусмотрено 0,4 млрд. рублей на обследование 1 млн. новорожденных.
· Проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан, проведение дополнительных медицинских осмотров работников, занятых на производствах с вредными и или опасными производственными факторами. Программы дополнительной диспансеризации направлены на предупреждение и раннее выявление заболеваний, в том числе сердечно-сосудистых. На эти цели в бюджете ФОМС предусматриваются 6,0 млрд. рублей, в том числе на 2006 год – 2,0 млрд. рублей, которые ФОМС направит в территориальные фонды обязательного медицинского страхования на оплату медицинской помощи, оказываемой поликлиниками в соответствии с договорами. По дополнительным программам диспансеризации, разрабатываемым Минздравсоцразвития России для различных групп населения, будут обследованы 12 млн. человек, в том числе в 2006 году – 4 млн. человек. Порядок финансирования указанных расходов утверждается Правительством Российской Федерации. В бюджете Фонда социального страхования Российской Федерации на 2006 год предусматривается 1,9 млрд. Рублей на оплату диспансеризации граждан, работающих в отраслях с вредными и опасными производственными факторами, будет обследовано 3568 тыс. человек.
· Оплата медицинской помощи, оказываемой государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения женщинам в период беременности и родильными домами в период родов. Беременным женщинам будет выдаваться «родовой сертификат»- учетный документ для оплаты медицинской помощи, оказываемой женщинам женскими консультациями в период беременности и родильными домами в период родов. На эти цели на два года предусматривается 21,8 млрд. рублей на оплату 1500 тыс. «родовых сертификатов» в год. В бюджете Фонда социального страхования Российской Федерации на 2006 г. предусмотрено 10,5 млрд. рублей, из расчета 7,0 тыс. на беременную женщину.
· Дополнительная оплата первичной медико-санитарной помощи, оказываемой работающим гражданам и неработающим пенсионерам. В бюджете Фонда социального страхования Российской Федерации на 2006 год предусматривается 7,0 млрд. рублей на эти цели, исходя из численности работающих граждан (55068 тыс. человек) и объема медицинской помощи. В бюджете ФОМС предусмотрено 6,4 млрд.рублей на дополнительную оплату медицинской помощи, оказываемой неработающим пенсионерам, исходя из их численности – 30170 тыс. человек и объема медицинской помощи.
· Целью направления «Обеспечения населения высокотехнологичной медицинской помощью» является повышение обеспеченности населения высокотехнологичной медицинской помощью к 2008 году до 45%.
Основные мероприятия по данному направлению:[4]
· Строительство 15 новых центров высоких медицинских технологий в субъектах Российской Федерации. С учетом потребности населения планируется создание центров по следующим направлениям: сердечно-сосудистой хирургии, травматологии, ортопедии и эндопротезированию, эндокринологии, нейрохирургии, трансплантологии и репродуктивным технологиям. На эти цели предусматривалось 32,0 млрд. рублей, в том числе в 2006 году – 12,06 млрд. рублей на строительство 8 таких центров в Республике Башкортостан, Чувашской Республике, Краснодарском, Красноярском, Хабаровском краях, Астраханской, Пензенской, Тюменской областях и ввод в эксплуатацию 4 центров.
· Увеличение к 2008 году в 4 раза объема высокотехнологичной медицинской помощи, закупаемой за счет средств федерального бюджета, у существующих федеральных специализированных медицинских организаций и вновь создаваемых центров высоких медицинских технологий. За два года будет пролечено 298 тыс. человек в центрах с применением высокотехнологичной медицинской помощи. На эти цели предусматривается дополнительное финансирование в объеме 16,1 млрд. рублей. Наряду с совершенствованием механизма оплаты такой помощи путем формирования государственного задания конкретному федеральному центру на эти виды медицинской помощи, модернизируется порядок ее предоставления, в том числе введения листов ожидания. В 2006 году предусматривается дополнительно выделить 4,1 млрд. рублей на оплату высокотехнологичной медицинской помощи на лечение 128 тыс. человек.
Задолго до того, как развитие системы здравоохранения было объявлено общенациональным приоритетом, в Кемеровской области шла полномасштабная работа по решению проблем охраны здоровья жителей региона. С 1998 года в регионе было выделено сразу четыре региональных приоритетов экономического развития: «Врач», «Учитель», «Жилье» и «Село». Слишком очевидны были проблемы в этих социально значимых отраслях, обстановка в регионе была «горячей». Постепенно, с ростом экономической стабильности в регионе, началось увеличение финансирования здравоохранения. По сравнению с 2000 годом объем финансирования медицинской помощи населению области увеличился в 3,4 раза и составил в 2005 году около 10 миллиардов рублей. В 4 раза возросла и средняя заработная плата работников учреждений здравоохранения.[5]
Активно шло строительство, капитальный ремонт и реконструкция объектов здравоохранения. Объемы финансовых вложений, направленных на эти цели из областного бюджета, постоянно наращивались и составили в 2005 году 770 миллионов рублей против 50 миллионов рублей в 2000 году (увеличение более чем в 15 раз!).[6]
Особое внимание уделялось оснащению учреждений здравоохранения современной медицинской техникой и оборудованием, санитарным автотранспортом. С 2000 года начали расти объемы по оснащению санитарным транспортом службы скорой медицинской помощи и амбулаторно-поликлинических учреждений. Инвестиции из областного бюджета на эти цели в 2005 году составили более 200 миллионов рублей, что в 3,4 раза больше чем в 2000 году. К 2005 году удалось обновить автомобильный парк на 80%.
Не остались без внимания и высокотехнологичная медицинская помощь. На оказание дорогостоящих высокотехнологичных видов медицинской помощи в 2005 году выделено около 40 миллионов рублей, что позволило обеспечить развитие высоких технологий, не отстать от мировой научной и практической медицины. В области сегодня хорошо представлены эндохирургия, эндопротезирование, хирургия сердца и сосудов, микрохирургия и трансплантология.
В 2006 году в Кемеровскую область поступило диагностического оборудования на 245 миллионов рублей. Это позволило приобрести 35 рентген-аппаратов (из них 6 маммографов), 70 аппаратов УЗИ, 72 эндоскопа, 138 комплектов лабораторного оборудования, 138 аппаратов ЭКГ.
Подводя итоги вышесказанного можно подчеркнуть следующее, здравоохранение – ведущая отрасль социальной сферы, влияющая на качество жизни человека. Развитая система здравоохранения – важный элемент в обеспечении здоровья, которая без поддержки государства (правовой, финансовой, направленной на укрепление материально-технической базы) невозможно. Здоровье Россиян, здоровье нации – дело государственной важности.
Ещё посмотрите лекцию "2.1 По указу 14 ноября" по этой теме.
[1] В.И. Стародубов. О задачах по реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения./ Здравоохранение.- 2005.-№12.-С. 15.
[2] В.И. Стародубов. О задачах по реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения./ Здравоохранение.- 2005.-№12.-С. 15.
[3] http:// www.rost.ru /main/what/01print 01.shtml
[4] http:// www.rost.ru /main/what/01print 01.shtml
[5] Чиненова, Н. Приоритет – здоровье нации./ Деловой Кузбасс.-2006.- №48.-С.44.
[6] Чиненова, Н. Здоровье Кузбасса./ Деловой Кузбасс.-2006.-№12.- С.40.
