Популярные услуги

Главная » Лекции » Психология » Диагностика и коррекция психических зависимостей » Реабилитация в коррекции психических зависимостей

Реабилитация в коррекции психических зависимостей

2021-03-09СтудИзба

Тема 6. Реабилитация в коррекции  психических зависимостей  

1. Основные положения реабилитации в наркологии.

2. Модель поэтапных изменений  Д.Прочаски и К.ДиКлементе.

3. Модель рецидива.

4. Ремиссии (этапы формирования, клинико-психологические особенности формирования, прогноз).

5. Процесс выздоровления. Социальная работа.

Шабанов П.Д. Наркология: Практическое руководство для врачей. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. - 560 с: ил.

Рекомендуемые материалы

1. Основные положения реабилитации в наркологии.

В широком смысле под реабилитацией понимают систему государственных, социально-экономических, медицинских, профессиональных, педагогических, психологических и других мероприятий, направленных на предупреждение развития патологических процессов, приводящих к временной или стойкой утрате трудоспособности, на эффективное и раннее возвращение больных и инвалидов (детей и взрослых) в общество к социально полезному труду. Реабилитация представляет собой сложный процесс, в результате которого у пострадавшего создается активное отношение к нарушению его здоровья и восстанавливается положительное отношение к жизни, семье и обществу. Согласно рекомендациям ВОЗ, реабилитацию принято разделять на медицинскую, профессиональную и социальную.

Реабилитация наркологических больных представляет собой прежде всего их ресоциализацию, восстановление (сохранение) индивидуальной и общественной ценности больных, их личного и социального статуса. Личный статус предполагает оценку положения индивидуума в собственных глазах, социальный статус — положение его в глазах общества.

Основные принципы реабилитации больных с нарушенным психическим здоровьем наиболее четко сформулированы М.М. Кабановым. Во всех реабилитационных мероприятиях, во всех методах воздействия на пациента прежде всего следует апеллировать к личности больного. По мнению М.М. Кабанова, этот постулат реабилитационной программы отличает ее от лечения в обычном смысле этого слова. Он выделяет по меньшей мере четыре основных принципа реабилитации больных с нарушенным психическим здоровьем: 1) партнерство врача и больного; 2) разносторонность (разноплановость) усилий (воздействий, мероприятий); 3) единство психосоциальных и биологических методов воздействия и 4) их ступенчатость (переходность).

Принцип партнерства врача и больного направлен на включение больного в лечебно-восстановительный процесс, привлечение его к участию в восстановлении тех или иных функций (например, памяти или внимания) или социальных связей. Этот принцип подразумевает, что ресоциализировать больного без его активного участия невозможно.

Принцип разносторонности (разноплановости) усилий (воздействий, мероприятий) по реализации реабилитационной программы предусматривает осуществление ее исходя из всей сложности процесса реабилитации с включением в данный процесс психологической, профессиональной, семейной, общественной, воспитательной, культурной сфер. Восстановление нарушенных отношений больного и приспособление его к новым условиям жизнедеятельности составляют психологическую основу реабилитации и ресоциализации пациента.

Принцип единства психосоциальных и биологических методов воздействия исходит из представлений о лекарственной зависимости и других нарушениях психического здоровья как психосоматической болезни, требующей понимания ее психологической и патофизиологической сущности. Поэтому помимо психотерапевтической работы предусматривается активация процессов компенсации, адаптации и защиты, в том числе и с помощью фармакологических средств. В более общем виде этот принцип можно сформулировать как активацию механизмов психологической и физиологической защиты. В этом смысле реабилитацию можно рассматривать не только, например, как лечебные мероприятия по ликвидации интоксикационных воздействий в случае лечения лекарственной зависимости, но и как комплекс мероприятий, направленных на продление ремиссии и предупреждение рецидива болезни.

Принцип ступенчатости (переходности) прилагаемых усилий, проводимых воздействий и мероприятий подразумевает дозированность таких усилий (как психосоциальных, так и биологических), их взаимозаменяемость и определение наиболее значимых для данного больного положительных воздействий.

М.М. Кабанов (1998) выделяет следующие три этапа реабилитации больных с нарушенным психическим здоровьем: 1) восстановительная терапия; 2) реадаптация и 3) собственно реабилитация.

Восстановительная терапия направлена на предотвращение формирования психического дефекта и инвалидизации больного. Конкретными задачами восстановительного лечения являются усиление компенсаторных механизмов здоровья (саногенеза), восстановление нарушенных функций и социальных связей больного. На этом этапе активно используют биологические методы лечения, включая медикаментозные, физиотерапию, лечебную физкультуру, а также психосоциальныевоздействия (лечение средой, занятостью, арт-терапию и т. д.).

Главными задачами этапа реадаптации являются приспособление больного к условиям внешней среды, восстановление приспособляемости. На этом этапе преобладают психосоциальные воздействия. Стимулируется социальная активность больных, используется трудовая терапия, проводится воспитательная работа как с больным, так и с его родственниками. Биологическое лечение на этом этапе ограничивается.

Этап собственно реабилитации направлен на восстановление в правах, индивидуальной и общественной ценности больного, его доболезненных взаимоотношений с окружающими. На этом этапе доминируют социальные мероприятия. Речь идет прежде всего о помощи в бытовом и трудовом устройстве, организации таких отношений со стороны окружающих, которые способствовали бы скорейшей ресоциализации больного. В этом смысле очень плодотворны различного рода клубная работа, объединение в общественные организации по интересам типа «Анонимные алкоголики» (АА) или «Анонимные наркоманы» (АН) и др. Цели реабилитации могут быть различными. Например, для больных неврозами реабилитационная программа должна быть составлена так, чтобы в первую очередь снять или хотя бы частично уменьшить чувство неполноценности и переоценки болезни. Конечные цели реабилитации больных неврозами должны соотноситься с конкретным содержанием психогении, вызванной теми или иными конфликтами в сфере общественных, производственных, бытовых и семейных отношений.

Больные алкоголизмом обычно не нуждаются во втором этапе реабилитации (если, конечно, не идет речь о выраженной алкогольной деградации или психических проявлениях), акцент в различных мероприятиях здесь делается на реабилитации их в обществе [Кабанов М.М., 1998].

Типовая схема реабилитационной программы включает несколько аспектов. Во-первых, при реабилитации основной упор делается на активное участие самого больного. Во-вторых, наиболее предпочтительными формами работы с наркозависимыми являются амбулаторные формы с минимальным использованием фармакологических веществ, работа в группе. В-третьих, в реабилитационных программах активное участие принимает не только врач или психолог, но и окружение больного, группы взаимопомощи, бывшие алкоголики или наркоманы. И, наконец, в- четвертых, реабилитация проводится продолжительно и не только в форме личного контакта с врачом, но и в других формах взаимодействия с больным, например по телефону, в виде письменных посланий и т. д. Важным аспектом реабилитации наркозависимых является выделение значимых психологических черт, особенностей больных, на которые следует обратить повышенное внимание наркологу. В первую очередь к ним относитсяизменение самооценки больного, а именно решение проблем с «Я», которое должно быть первоочередным предметом исследования личностных изменений, так как представление о себе, образ «Я» является итоговой характеристикой работы личности над познанием самой себя. Отношение к себе, к своему месту в жизни на каждом этапе развития личности, анализ этих этапов совместно с врачом лежат в основе успешной реабилитации наркозависимого. Важными прогностическими признаками лечения являются также низкая самооценка, социальная незрелость, инфантилизм, отсутствие здорового окружения.

Таким образом, выше изложены принципы реабилитации наркозависимых с позиций социальной психологии и наркологии. Показано, что лечение больных наркоманией в условиях наркологического стационара в настоящее время следует признать малоэффективным, поскольку ремиссию более 1 года после стационарного лечения регистрируют лишь у 8-9% пациентов. Такая низкая эффективность требует разработки новых способов лечения заболевания, а также специальных реабилитационных программ, позволяющих увеличить продолжительность ремиссии, а также профилактировать возникновение рецидивов.

Использование фармакологических методов лечения наркомании (например, метадоновых программ поддержки при героиновой наркомании или систематического введения блокаторов опиатных рецепторов, таких как налтрексон) в России не нашло широкого применения из-за дороговизны такого лечения, а также его паллиативности, как в случае с метадоном. Наркомания все же относится к числу заболеваний личности, поэтому наиболее приемлемыми и адекватными в настоящее время следует считать реабилитационные психологические программы, направленные на психокоррекционную работу с конкретным пациентом.

Ниже будут рассмотрены некоторые из них, в частности программы индивидуальной, групповой и коллективной медико-психологической реабилитации наркозависимых.

2. Модель изменений в поведении  James Prochaska & Carlo Di Clemente

Поступки человека в повседневной жизни, как правило, определяются привычной для него схемой поведения. Находясь в необычной для себя ситуации или перед необходимостью выбора, он может сделать совершенно неожиданный шаг либо последовать одной из опробованных ранее стратегий. Люди, обладающие широким и разнообразным набором коммуникативных стратегий, легче адаптируются в нестандартных ситуациях, чаще принимают взвешенные и ответственные решения. Если же у человека в арсенале только одна или две стратегии, это значительно снижает его свободу выбора и повышает вероятность принятия неудачных решений.

Человек – сложное существо и в простые схемы вписывается не всегда. В этой связи в 1993 г. James Prochaska & Carlo Di Clemente была предложении модель изменения поведения.

1.           Преднамерение

На этой стадии человек не подозревает, что у него есть проблема, или серьезно не думает об изменении своего поведения.

Скорее всего, он просто не обладает достаточной информацией. Отсутствием информации можно объяснить и активное нежелание ее получения. Около 50% людей отрицают существование проблемы и соответственно не видят причин к изменению своего поведения. Им, безусловно, нужна помощь. Помощь нужна и тем людям, которые признают существование проблемы, но испытывают неуверенность в себе, им трудно смириться с ее присутствием в их жизни трудно контролировать себя и свое поведение.

2.           Намерение

На этой стадии человек начинает реально осознавать суть и значимость проблемы. Он в значительной мере оказывается подвержен психологическим расстройствам, поскольку убеждается в необходимости изменения поведения.

Он пытается контролировать свою жизнь; зачастую испытывая сомнения в своих возможностях, ищет поддержки у окружающих. Ему необходима дополнительная информация. На этой стадии происходит анализ необходимых затрат и возможных преимуществ в случае изменения поведения.

Стадия «намерение» может быть довольно продолжительной.

3.           Решение

На этой стадии человек уже владеет достаточной информацией о своей проблеме и осознает значимость этой информации для себя. Человек ищет выход из сложившейся ситуации. Принимает решение о том, будет ли он изменять свое поведение. Обдумывает возможные варианты действий для изменения поведения и условия, необходимые для этого.

4.           Действия

Это стадия, на которой человек изменяет свое поведение и влияющие на него факторы. Решение реализуется на практике. Человек начинает чувствовать уверенность в себе, потому что он верит в возможность реализации принятого решения. Окружающие также замечают происходящие изменения и обычно «отдают ему должное» (одобрение других людей очень значимо). Стадия «действия» обычно является самой непродолжительной, но она – самая важная.

5.           Поддержание

На этой стадии человек пытается укрепить достигнутые результаты и предупредить рецидив. Для поддержания изменений важна позиция т.н. значимого окружения. Если есть поддержка со стороны близких людей, вероятность рецидивов снижается. Человек может испытывать страх перед возможным рецидивом, который ослабевает только со временем.

6.           Рецидив

Если человек оказывается не в состоянии поддержать происшедшие изменения, возникает рецидив – возвращение к проблемному поведению. Это может иметь серьезные негативные последствия: потерю веры в возможность реализовывать собственные решения, контролировать свою жизнь.

Однако человек может «вернуться» на стадию намерения и совершить как бы еще один оборот по «спирали изменений».

Данная модель – циклична, и каждый человек может покинуть ее на любой стадии. Та стадия, на которой находится человек, является главным показателем возможного прогресса: чем дальше человек продвинулся по «спирали изменений», тем возможнее появление положительных результатов.

Необходимо четко осознавать, что невозможно заставить кого-либо перейти из одной стадии в другую или как-то надавить, чтобы человек быстрее двигался. Каждый человек двигается со своей индивидуальной скоростью, и принимает решение сам, консультант не может принять решение за человека.

3. Модель рецидива.

Основой психологической реабилитации лиц, зависимых от алкоголя и наркотиков, является работа с мотивацией на изменение поведения и продвижение в сторону выздоровления, а также профилактика рецидивов.

Рецидив — возврат к употреблению наркотиков, алкоголя или других психоактивных веществ после периода воздержания, сопровождающийся восстановлением симптомов зависимости.

Различают рецидив и срыв, под которым понимается отдельный случай употребления наркотика или психоактивного вещества.

Главной задачей лечения и реабилитации зависимых от алкоголя и наркотиков является не только помощь пациенту в прекращении употребления этих веществ, но и обеспечение стабильности изменений образа жизни на продолжительное время. Эта точка зрения обусловлена рядом теоретических и практических исследований, посвященных поиску детерминант рецидива и разработке терапевтических программ, которые должны помочь пациентам противостоять срывам и рецидивам.

Определены психологические принципы преодоления зависимости от наркотиков, при нарушении которых возникает срыв и развивается рецидив болезни.

1-й принцип. Саморегуляция. Риск срыва уменьшается в соответствии с повышением возможности пациента самому регулировать мысли, чувства, воспоминания, жизненно важные решения и процесс развития его личности и поведения.

2-й принцип. Интеграция. Риск срыва уменьшается в соответствии с повышением уровня осознания, понимания и оценки жизненных ситуаций и событий, а также использования стратегий избегания риска возвращения к наркотизации.

3-й принцип. Понимание. Риск срыва уменьшается в соответствии с процессом понимания основных факторов, которые его вызывают.

4-й принцип. Развитие. Риск срыва уменьшается при постоянном развитии ресурсов личности и стресс-преодолевающего поведения.

5-й принцип. Социальная поддержка. Риск срыва уменьшается при постоянной активности, направленной на построение социально-поддерживающей сети и развитие навыков восприятия и использования социальной поддержки.

6-й принцип. Социальная компетентность. Риск срыва уменьшается при постоянном повышении знаний об окружающей социальной среде, развитии навыков эмпатии и аффилиации.

7-й принцип. Самоэффективность. Риск срыва уменьшается при постоянном развитии стратегий эффективного поведения и понимания себя как эффективной личности.

Рассмотрим некоторые модели рецидива, на основе которых разрабатываются базисные подходы к их предотвращению.

В когнитивно-поведенческой модели рецидив рассматривается с точки зрения понимания его терапевтом и пациентом. С традиционной дихотомической («черно-белой») точки зрения возобновление употребления наркотиков или алкоголя является «провалом» лечения. Однако такой взгляд неверен. Следствием его является прекращение пациентом попыток к возобновлению процесса восстановления и выхода из зависимости после происшедшего срыва. Более конструктивна другая точка зрения на суть рецидива — как на ошибку, которую пациенту необходимо правильно воспринимать, осознавать и использовать как опыт в дальнейшем восстановлении от зависимости. Важнейшей основой данной модели является профилактика срыва и рецидива, пока он не произошел. Особое место уделено самоэффективности, которая развивается на протяжении всего времени абстиненции, и ситуациям высокого риска срыва, а также формированию и эффективному использованию копинг-навыков для преодоления ситуаций риска. Если пациент не способен использовать эффективное копинг-поведение при столкновении с ситуациями риска, то результатом будет снижение ощущения самоэффективности в процессе преодоления болезни и использование наркотика или алкоголя в качестве деструктивного копинг-механизма избегания проблемы. Если результаты работы по преодолению зависимости оцениваются пациентом как эффективные, наркотик и алкоголь менее вероятно будут использованы.

Итак, в соответствии с когнитивно-поведенческой моделью процесс рецидива происходит следующим образом. На ситуацию высокого риска срыва индивид может давать эффективный копинг-ответ, направленный на преодоление своего влечения. В результате у него повышается ощущение самоэффективности и уменьшается риск срыва. Если индивид не дает эффективного копинг-ответа, у него уменьшается ощущение самоэффективности в преодолении болезни и усиливаются позитивные ожидания от приема наркотика. Он употребляет наркотик, затем следует эффект абстиненции и интрапсихический конфликт, вызванный когнитивным диссонансом между желаемым самоотношением и восприятием себя как потерявшего контроль. Вследствие этого проблемы рецидива нарастают.

Для профилактики рецидивов проводится необходимая работа, как-то:

- повышение уровня знаний о ситуациях высокого риска;

- тренинг навыков преодоления ситуаций высокого риска;

- повышение самокомпетентности и умения понимать и контролировать процессы, связанные с изменениями в сфере своего Я в ситуациях высокого риска;

- работа с самоидентификацией себя как человека, эффективно преодолевающего зависимость;

- тренинг когнитивной оценки проблемных стрессовых ситуаций и ситуаций высокого риска;

- работа над повышением внутреннего контроля над своим поведением;

- тренинг избегания ситуаций высокого риска;

- в случае отсутствия эффективного копинг-ответа на ситуацию высокого риска используется релаксационный тренинг;

- обучение управлять стрессом и обучение навыкам копинг-поведения в стрессовых ситуациях параллельно с развитием ресурсов копинг-поведения;

- в случае снижения ощущения самоэффективности используется работа по формированию позитивных ожиданий в отношении собственного поведения в ситуациях риска и стрессовых ситуациях;

- работа с мотивацией; обучение ежедневной работе с собой по преодолению зависимости.

В случае состоявшегося срыва и развивающегося рецидива используется медицинская программа снятия абстиненции и когнитивной реконструкции понимания процесса рецидива и поиска когнитивных, аффективных и поведенческих ресурсов по его преодолению.

Произошедший срыв необходимо использовать как опыт. Были ли какие-то сигналы в мыслях, поведении к тому, что срыв может произойти? Что заставило не обратить внимание на эти сигналы?

В работах Д. Тукеpa [Tucker D. et. al., 1990; 1991] основное внимание уделяется роли копинга в профилактике рецидивов (опыта совладания со стрессовыми и кризисными ситуациями). Выделяются три вида копинга — когнитивный, поведенческий и копинг принятия веры, — и прослеживается их динамика.

Каждый из перечисленных видов копинга может носить как позитивный, так и негативный смысл с точки зрения вероятности формирования рецидива в зависимости от того, в какой фазе развития процесса рецидива используется та или иная копинг-стратегия. Несомненно, негативную роль будут носить такие когнитивные копинг-стратегии, как преуменьшение значимости срыва и игнорирование признаков неблагополучия в случае возобновления приема психоактивных веществ.

Позитивными будут такие копинг-стратегии, как реструктурирование событий срыва, рецидива или состояния, характеризующего явные признаки неблагополучия с точки зрения потери контроля над собственным поведением; рост устойчивости и сопротивления приему наркотика; увеличение осведомленности о негативных эффектах наркотиков и о позитивных аспектах воздержания; оказание внутреннего сопротивления искушению употребить наркотик.

С точки зрения поведенческого копинга негативными эффектами будут обладать такие стратегии, как зависимость от социальных отношений в окружающей среде, подверженность социальному давлению, поиск ощущений и развлечений, невыполнение режима, бездеятельность, неумение разрешать стрессовые и проблемные ситуации, неумение общаться, стремление к самоизоляции, одиночеству.

Позитивными эффектами будут обладать такие стратегии, как уменьшение и полное исключение контактов с наркотизирующимися сверстниками, оживление общения с ненаркотизирующи-мися людьми и/или устойчиво выздоравливающими зависимыми, общительность, готовность запросить помощь и совет у профессионалов или лиц, имеющих опыт преодоления зависимости, разрешение проблем, снижение негативного влияния стресса посредством собственных действий или обсуждения проблемы с поддерживающими лицами.

С точки зрения копинга принятия веры негативными эффектами будут обладать принятие норм, ценностей, перспектив и ожиданий лиц, употребляющих наркотики; принятие философии группы наркотизирующихся; ощущение безысходности и неверие в положительные перспективы, в возможность выздоровления от зависимости и позитивной, интересной и счастливой жизни; неверие в свои силы и возможности преодолевать проблемы и стрессовые ситуации, совладать с собой, своими эмоциями и влечением к наркотику.

Позитивными эффектами будут вера в свои возможности преодолеть зависимость; вера в себя, в социально-поддерживающее окружение (если оно не является поддерживающим наркотизацию); в возможность эффективной и счастливой жизни и совладания с негативными эмоциями, влечением к наркотику; в возможность контролировать собственную жизнь, вера в то, что ощущение бессилия преодолимо; вера в Бога.

Тренинг копинг-навыков в профилактике рецидива может проводиться в форме ролевой игры. Рассмотрим небольшой фрагмент такого тренинга.

Ситуация 1. Фрустрация, гнев. Понедельник. Утро. Вы никак не можете найти работу. Деньги быстро тают. У вас нет никакой надежды исправить положение. Вы уже даже и не надеетесь, что сможете где-либо устроиться.

Вопросы, которые вы должны себе задать и на которые необходимо найти ответ. Что вы чувствуете? Вы не знаете, что делать? Вы озабочены, расстроены, ощущаете безвыходность положения? Это ошибка, что вам необходимо действовать немедленно! Сейчас необходимо просто подумать. Какие пути поиска работы можно предпринять? Придумайте множество самых «глупых» и невероятных путей. Главное, чтобы их было много. Выберите из всех наиболее вероятные. Проработайте для начала хотя бы один. Опишите в деталях, что вы будете делать для этого.

Ситуация 2. Другие негативные эмоции. В среду вечером вы остро почувствовали, что вы одиноки и у вас отвратительное настроение.

Вопросы. Попробуйте определить, что вы должны сделать, чтобы почувствовать себя лучше. Быть может, вы найдете старых друзей или заведете новое знакомство? Тщательно продумайте и разработайте в деталях решение. Куда пойти? Что сказать? Что может вас порадовать или облегчить ваше состояние? Генерируйте самые разнообразные идеи. Пусть сначала они вам покажутся нелепыми. Что это может быть — хобби, работа, спорт, какая-либо другая активность? Выберите из этих вариантов наиболее подходящий.

Ситуация 3. Физическое состояние, вызванное предыдущим употреблением наркотика. Прошло немало времени после того, как вы последний раз употребляли наркотик. Но вы внезапно почувствовали «тягу». Это состояние нарастает.

Вопросы и действия. Остановитесь! У вас нет потребности употребить наркотик или другое психоактивное вещество! У вас есть только ощущение! Что-нибудь произошло с вами за последнее время? Что могло так повлиять на вас? Вы переживаете стресс, связанный с какими-то событиями в вашей жизни? Что происходит в вашей жизни? Вы вспомнили о днях, когда употребляли наркотик? Если это так, то попытайтесь избавиться от этих воспоминаний. Подумайте о насущных проблемах вашей жизни. Что необходимо сделать сейчас? Может быть, стоит с кем-то поговорить? Сходить куда-нибудь? Заняться спортивными упражнениями?

На основании суммарной модели профилактики срыва Т. Горски [Gorski Т., 2000] разработана модель терапии профилактики рецидивов — СМРТ. Эта модель является многосторонним методом профилактики возврата к употреблению наркотиков и алкоголя у зависимых от них лиц, прошедших первичное лечение и начавших выполнять программу выздоровления.

В модели выделяют пять целей.

Восстановление и/или формирование общего (глобального) жизненного стиля, препятствующего рецидиву. Развитие комплексного самовосприятия собственной жизни, зависимости и истории срыва (или срывов).

Разработка личного списка признаков угрожающего рецидива, в котором должна прослеживаться логика формирования срыва и причины перехода от стабильного выздоровления к срыву.

Формирование и развитие стратегий управления (преодоления) симптомами рецидива.

Развитие и структурирование программы выздоровления, направленной на формирование самоидентификации пациента и критическое управление признаками рецидива.

Развитие плана ранней профилактики рецидива, который будет воплощаться в жизнь пациентом и его значимыми другими лицами шаг за шагом для предотвращения возврата к употреблению алкоголя или других наркотиков.

Этот метод основан на принципах когнитивной, аффективной, поведенческой и социальной терапии и состоит из пяти первичных компонентов.

· Оценка.

· Определение признаков нарушения процесса идентификации.

· Определение стратегий управления рецидивом.

· Планирование выздоровления.

· Тренинг профилактики рецидивов.

Основные психологические сферы, в которых проводится работа: мышление (когнитивная); чувствование (аффективная); действия (поведенческая).

Основные социальные сферы:

- работа;

- друзья;

- интимные взаимоотношения.

Самое важное — помочь пациенту наладить функционирование с каждой из этих сфер.

По мнению автора данной модели, изменения — нормальная и необходимая часть жизни, но и главная причина стресса. Изменение легко может вызвать реакцию, которая «выбросит» человека из процесса выздоровления в динамику срыва, если человек не отдает себе отчет в происходящем или не готов справиться с этим.

Обычно изменения, которые часто «запускают» динамику срыва, начинаются с изменения установок, в частности, отношения необходимости следовать программе выздоровления.

Однако, по мнению автора, динамика срыва обратима, если пациент получает подходящее лечение. Главный компонент профилактики — обучение пациентов распознаванию предвестников срыва, которые появились в их жизни.

Динамика срыва происходит в такой последовательности жизненных изменений:

Внешнее событие, которое заставляет пациента менять распорядок дня и таким образом усиливает стресс и запускает внутренние изменения установки. Стресс возрастает. Зависимый человек имеет к стрессу низкую толерантность. Происходит реактивация защитной стратегии отрицания. Когда уровень стресса нарастает и становится критическим, появляется тенденция отрицать его присутствие, т.е. вновь включать механизмы отрицания, сопровождающего болезнь. Когда отрицается стресс, включаются другие, связанные с отрицанием, мыслительные процессы. Нарастающий стресс усиливает постабстинентный синдром.  По мере того как усиливаются его симптомы, проявляющиеся в мышлении, эмоциях, памяти, уровень стресса еще более повышается. Пациент начинает вести себя иначе, чем раньше. Его поведение отражает нарастающий стресс. Изменение поведения влечет изменение отношений с людьми. Следует разрыв социальных связей. Структура жизни начинает рушиться. Планы выздоровления заброшены. Ежедневные привычки и режим дня изменены. Недостаток структурированности и поддержки со стороны других людей, а также усиливающийся постабстинентный синдром приводят к замешательству, беспорядку и неспособности решать проблемы и принимать решения. Происходит потеря здравомыслия.  Потеря контроля над своими мыслями и поведением. Человек перестает совершать разумные выборы и не способен прервать или изменить свои действия.  Зависимый человек приходит к убеждению, что он больше не может контролировать свою жизнь и начинает верить в то, что единственным доступным выходом для него является безумие, физический или эмоциональный коллапс, самоубийство или употребление психоактивных веществ. Возвращение к употреблению наркотика или алкоголя. У человека может развиться психосоматическая болезнь или серьезное нарушение психики, он может совершить самоубийство или стать подверженным несчастным случаям

Т. Горски определяет понятия терапевтический и нетерапевтический срыв.

Терапевтический срыв увеличивает шансы на выздоровление. Он обычно бывает коротким и имеет слабые последствия. В результате пациент понимает тот неопровержимый факт, что он — зависимый человек и не может употреблять психоактивные вещества. Он определяет истоки своего срыва, которые, вероятно, не смог бы определить, не имея опыта обучения.

Стабилизируя пациента после терапевтического срыва, важно оценить понесенный ущерб вместе с ним. Пациент склонен преувеличивать ущерб и часто убежден, что срыв обесценил его работу по выздоровлению. Лечебный персонал должен помочь ему преодолеть ошибочные убеждения. Пациент уже достиг многих позитивных результатов. В действительности срыв был шагом на пути роста, и дальше пациент пойдет с ускорением. Важно разработать план для содействия пациенту в работе с его чувствами (смущение, беспомощность, замешательство, вина, желание самоизоляции).

Как только пациент стабилизируется, он должен продумать структурированный план поддержки выздоровления на период от 3 до 5 месяцев.

Нетерапевтический срыв затрудняет выздоровление. Обычно он длится так долго, что прежние болезненные симптомы, привычки и стиль мышления не только возвращаются, но и усугубляются. Но и короткий нетерапевтический срыв может нанести серьезный ущерб физическому здоровью, мыслительным и эмоциональным процессам, социальным связям и способности пациента регулировать свое поведение. Если такой срыв диагностирован, часто бывает необходимым планировать начальную стабилизацию так, если бы это было первое обращение пациента к лечению. Пациент должен быть достаточно стабилен, чтобы понимать лечебные планы и извлекать из них пользу.

С наступлением стабилизации необходимо тщательно оценить следующее:

Имеющиеся проблемы. Оценивая их, терапевт фактически завершает первую фазу лечения, на которой выполняются задачи, связанные с мотивационным кризисом, который возник в результате срыва. Пациент должен прийти к пониманию подлинной сущности этого кризиса и тех осложнений, которые активизировали динамику срыва.

Текущую динамику срыва. Решающее значение имеет под робное исследование пациентом точной последовательности событий, которые разворачивались до срыва. Это очень трудный процесс, потому что именно в этот период возникают симптомы-предвестники срыва. Активация симптомов-предвестников — неосознаваемый процесс. В результате у пациента есть «белые пятна» или «провалы в памяти», относящиеся к периоду между началом абстиненции и возвращением к пьянству. С помощью интервьюирования и прямых вопросов можно заставить пациента «извлечь на поверхность» и реконструировать те события, которые он осознает.

Историю срыва. Определяется, есть ли у пациента прогресс в лечении в целом, или эффективность лечения постоянно уменьшается. Срыв — не всегда знак неудачного лечения. Если история пациента включает удлинение периодов трезвости, за которыми следуют срывы все меньшей продолжительности и с меньшими негативными последствиями, то он фактически находится в процессе выздоровления. Важно определить, что показывает история срывов — улучшение или ухудшение.

Уровень завершенности лечения. Фазы развития выздоровления используются как путеводитель, помогающий пациенту исследовать свой предшествующий прогресс в лечении.

Факторы, осложняющие выздоровление. Осложняющие факторы рассматриваются вместе с пациентом.

Личностный стиль пациента — способ реагирования на трезвость (крайне зависимый, крайне независимый, скрытый зависимый и функциональный зависимый).

Модель обучения пациента включает подробнейшую информацию, которую ему необходимо знать о срыве, а также обзор программы дальнейшего выздоровления.

При прерывании динамики срыва пациент должен осознать присутствие предвестников срыва и предпринять действия по устранению их из своей жизни:

- идентифицировать (определить) проблему;

- прояснить (исследовать) проблему;

- определить альтернативные варианты ее разрешения и вероятные последствия каждой из альтернатив;

- принять решение мысленно;

- выполнить решение (предпринять действия);

- довести действие до конца и оценить его результат.

4. Ремиссии (этапы формирования, клинико-психологические особенности формирования, прогноз).

На современном этапе проблема ремиссий при наркологических заболеваниях изучена недостаточно, систематического изучения течения болезни в ремиссии как у нас, в России, так и за рубежом не существует. Между тем эта сложная проблема имеет очень большое, в первую очередь, практическое значение. Изучение ремиссии, этапности ее становления и динамики обогащает знания о клинике, течении и прогнозе заболевания. Тесно связан с динамикой ремиссий вопрос изучения феноменологии синдрома патологического влечения и, соответственно, тех факторов, которые приводят к развитию рецидива заболевания. Разностороннее изучение поставленных вопросов позволяет разрабатывать и внедрять в практику более эффективные программы терапии, направленные на успешную адаптацию данной категории больных.

Ремиссии при синдроме зависимости: общий взгляд на проблему

 В отечественной наркологии в настоящее время наиболее часто используемым показателем успешности лечения синдрома зависимости является стойкость, длительность и качество достигаемых ремиссий. Синдром зависимости, как и любое другое хроническое психическое прогредиентное заболевание, влечет за собой изменения в личностной, семейной, профессиональной, экономической сферах жизнедеятельности пациента, определяющих качество его жизни. Поэтому оценка такого клинического показателя, как качество ремиссии, напрямую связано с таким личностно–социальным показателем, как качество жизни. Это отмечается во многих исследованиях, результаты которых показывают, что стабильность ремиссии, ее длительность, отсутствие признаков патологического влечения к психоактивным веществам (ПАВ) прямо связаны с улучшением качества жизни наркологических больных. Опираясь на клинические данные о корреляции рецидивов с длительностью ремиссии, превалирующих факторах, способствующих формированию рецидивов в динамике заболевания, можно успешно строить и реализовать терапевтические программы, направленные на достижение качественных ремиссий. Из этого вытекает и главная задача терапии – стабилизация ремиссий и профилактика ранних рецидивов.

В психиатрической терминологии под ремиссией (лат. remitto – отпускать, ослаблять) понимается такой этап течения болезни, который характеризуется временным уменьшением степени выраженности или ослаблением психопатологической симптоматики. Ремиссия – это такой этап течения хронического заболевания, когда проявления болезни в значительной мере или полностью исчезают, но продолжают существовать в скрытой форме, будучи готовыми вновь появиться при соответствующих условиях.

Наиболее сложным является вопрос диагностики начала ремиссии.  При алкогольной зависимости одна группа исследователей исчисляет ремиссию с первого дня прекращения употребления алкоголя; другая – при воздержании больного не менее 1–2 месяцев. Более логичным представляется второй подход, так как он позволяет не включать в число ремиссий интермиссии, когда наблюдается псевдозапойная форма злоупотребления алкоголем либо непродолжительные перерывы в алкогольных абузусах, связанные с тяжелыми запоями, выраженным соматическим неблагополучием, временной непереносимостью спиртного.  В отечественной наркологии более широкое распространение получила следующая точка зрения: исчисление ремиссии начинается не ранее, чем через 1 месяц воздержания больного от алкоголя, когда исчезают все симптомы интоксикации и нормализуется его соматическое и неврологическое состояние.

Частичной называют ремиссию, когда в течение последних 6 месяцев имеют место эпизодический прием ПАВ и некоторые соответствующие симптомы зависимости. Полной ремиссией называют состояние, если на протяжении последних 6 месяцев имеет место полное воздержание от приема наркотиков или прием ПАВ при отсутствии симптомов наркотической зависимости.

 Таким образом, можно говорить о том, что понятие «полная ремиссия» предполагает исчезновение болезненной симптоматики, восстановление физического здоровья и психических функций, реадаптацию пациента в социальной сфере (семейной и профессиональной). Однако в таком случае понятие «полная ремиссия» ничем не отличается от понятия «полное выздоровление» или «практическое выздоровление». Единственное отличие заключается в том, что в случае с синдромом зависимости, как с хроническим заболеванием, отсутствует даже гипотетическая возможность гарантировать стабильность психофизического состояния на длительный срок.

 Таким образом, началом ремиссии логически правильнее следует считать период, когда пациент воздерживается после проведенного лечения от употребления ПАВ, по крайней мере, в течение 3–4 недель. Это тот минимальный промежуток времени, который необходим для выравнивания и/или стабилизации не только психического, но и физического (соматического) состояния пациента. Если отсчет ремиссии вести с более ранних этапов, то вполне возможно формирование ошибочного мнения, когда за ремиссию принимаются кратковременные интермиссии, связанные с различными факторами (социальными, биологическими, соматическими).

6. Процесс выздоровления. Социальная работа.

Социальное сопровождение – это стройная технология, в которой один этап последовательно сменяет другой. Суть процесса заключается в том, что специалист по сопровождению помогает клиенту разобраться в сложившейся ситуации, определить приоритетные проблемы и доступные в настоящий момент способы решения этих проблем. Затем специалист по сопровождению предоставляет клиенту возможность получить конкретные услуги и, таким образом, справиться с проблемами.

    Современные исследователи выделяют семь этапов цикла социального сопровождения:

Этапы

кейс-менеджмента

Действия  консультанта по сопровождению

ПРИВЛЕЧЕНИЕ И ПРИЕМ КЛИЕНТА В ПРОГРАММУ

-Предоставляет  полную информацию о программе сопровождения;

-Выявляет запрос и основные проблемы человека;

 -Выявляет наличие мотивации у клиента на продолжительное сотрудничество;

- Определяет соответствие запроса возможностям программы;

-  Принимает решение о включении клиента в программу сопровождения;

ОЦЕНКА СИТУАЦИИ И ПОТРЕБНОСТЕЙ КЛИЕНТА

-создает доверительные отношения, атмосферу безопасности между консультантом и консультируемым;

-выявляет  весь комплекс проблем клиента;

- оценивает внутренние и внешние ресурсы клиента;


-выявляет причины и степень остроты его проблемы;

РАЗРАБОТКА ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПЛАНА СОПРОВОЖДЕНИЯ (СЕРВИСНОГО ПЛАНА)

-Анализирует информацию, полученную в ходе оценки потребностей клиента;

- определяет ожидаемые результаты совместно с клиентом;

- Формулирует и описывает  цели, задачи  и этапы  их решения;

- обсуждает  с клиентом различные варианты решения по каждой из выявленных проблем;

-Стимулирует  активное участие клиента

-распределяет ответственность (кто и за что отвечает);

-определяет сроки  решения задач;

- обладает обширными знаниями относительно местных ресурсов, с тем, чтобы использовать их для удовлетворения потребностей клиента

ПРОЦЕСС СОПРОВОЖДЕНИЯ (ВЫПОЛНЕНИЕ ПЛАНА РАБОТЫ С КЛИЕНТОМ)

- оказывает содействие клиенту по выполнению сервисного плана;

-оказывает поддерживающее консультирование клиента;

-оказывает помощь и поддержку другим значимым  для клиента  близким людям ( по запросу клиента);

КООРДИНАЦИЯ УСЛУГ И КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА

-консультант подбирает организацию, оказывающую необходимую для клиента услугу;

- информирует клиента о правилах обращения, содержании услуг, расписании работы специалистов предлагаемой организации;

- дает координаты доверенного специалиста (или непосредственно сам договаривается о приеме);

- согласовывает со специалистами направление каждого конкретного клиента;

-выписывает клиенту направление с описанием ситуации и рекомендаций (запроса) по ее решению;

- содействует устранению административных и организационных препятствий и сложностей, возникающих в ходе предоставления клиенту необходимых ему услуг;

- контролирует  факт обращения клиента в направленную организацию, нахождения клиента в программе организации;

- узнает о  результатах оказанной услуги

МОНИТОРИНГ И ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

-проводит оценку выполнения индивидуального плана клиента;

Рекомендуем посмотреть лекцию "3 Программируемые пользователем вентильные матрицы".

-отслеживает изменения состояния и  потребностей клиента;

-вносит коррективы в план сопровождения

ВЫХОД ИЗ ПРОГРАММЫ

-оценивает совместно с клиентом  достигнутых целей и принимает решение о выходе клиента из программы;

- помогает в планировании дальнейших действий клиента;

Свежие статьи
Популярно сейчас
Зачем заказывать выполнение своего задания, если оно уже было выполнено много много раз? Его можно просто купить или даже скачать бесплатно на СтудИзбе. Найдите нужный учебный материал у нас!
Ответы на популярные вопросы
Да! Наши авторы собирают и выкладывают те работы, которые сдаются в Вашем учебном заведении ежегодно и уже проверены преподавателями.
Да! У нас любой человек может выложить любую учебную работу и зарабатывать на её продажах! Но каждый учебный материал публикуется только после тщательной проверки администрацией.
Вернём деньги! А если быть более точными, то автору даётся немного времени на исправление, а если не исправит или выйдет время, то вернём деньги в полном объёме!
Да! На равне с готовыми студенческими работами у нас продаются услуги. Цены на услуги видны сразу, то есть Вам нужно только указать параметры и сразу можно оплачивать.
Отзывы студентов
Ставлю 10/10
Все нравится, очень удобный сайт, помогает в учебе. Кроме этого, можно заработать самому, выставляя готовые учебные материалы на продажу здесь. Рейтинги и отзывы на преподавателей очень помогают сориентироваться в начале нового семестра. Спасибо за такую функцию. Ставлю максимальную оценку.
Лучшая платформа для успешной сдачи сессии
Познакомился со СтудИзбой благодаря своему другу, очень нравится интерфейс, количество доступных файлов, цена, в общем, все прекрасно. Даже сам продаю какие-то свои работы.
Студизба ван лав ❤
Очень офигенный сайт для студентов. Много полезных учебных материалов. Пользуюсь студизбой с октября 2021 года. Серьёзных нареканий нет. Хотелось бы, что бы ввели подписочную модель и сделали материалы дешевле 300 рублей в рамках подписки бесплатными.
Отличный сайт
Лично меня всё устраивает - и покупка, и продажа; и цены, и возможность предпросмотра куска файла, и обилие бесплатных файлов (в подборках по авторам, читай, ВУЗам и факультетам). Есть определённые баги, но всё решаемо, да и администраторы реагируют в течение суток.
Маленький отзыв о большом помощнике!
Студизба спасает в те моменты, когда сроки горят, а работ накопилось достаточно. Довольно удобный сайт с простой навигацией и огромным количеством материалов.
Студ. Изба как крупнейший сборник работ для студентов
Тут дофига бывает всего полезного. Печально, что бывают предметы по которым даже одного бесплатного решения нет, но это скорее вопрос к студентам. В остальном всё здорово.
Спасательный островок
Если уже не успеваешь разобраться или застрял на каком-то задание поможет тебе быстро и недорого решить твою проблему.
Всё и так отлично
Всё очень удобно. Особенно круто, что есть система бонусов и можно выводить остатки денег. Очень много качественных бесплатных файлов.
Отзыв о системе "Студизба"
Отличная платформа для распространения работ, востребованных студентами. Хорошо налаженная и качественная работа сайта, огромная база заданий и аудитория.
Отличный помощник
Отличный сайт с кучей полезных файлов, позволяющий найти много методичек / учебников / отзывов о вузах и преподователях.
Отлично помогает студентам в любой момент для решения трудных и незамедлительных задач
Хотелось бы больше конкретной информации о преподавателях. А так в принципе хороший сайт, всегда им пользуюсь и ни разу не было желания прекратить. Хороший сайт для помощи студентам, удобный и приятный интерфейс. Из недостатков можно выделить только отсутствия небольшого количества файлов.
Спасибо за шикарный сайт
Великолепный сайт на котором студент за не большие деньги может найти помощь с дз, проектами курсовыми, лабораторными, а также узнать отзывы на преподавателей и бесплатно скачать пособия.
Популярные преподаватели
Нашёл ошибку?
Или хочешь предложить что-то улучшить на этой странице? Напиши об этом и получи бонус!
Бонус рассчитывается индивидуально в каждом случае и может быть в виде баллов или бесплатной услуги от студизбы.
Предложить исправление
Добавляйте материалы
и зарабатывайте!
Продажи идут автоматически
5076
Авторов
на СтудИзбе
455
Средний доход
с одного платного файла
Обучение Подробнее