Ультразвуковая диагностика злокачественных опухолей

ТЕМА: Ультразвуковая диагностика злокачественных опухолей щитовидной железы.

(автор – доцент,  д.м.н. Кушнеров А.И.)

УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Эхосемиотика рака щитовидной железы.

2. Ранняя диагностика рака щитовидной железы.

3. Медуллярный рак.

1.Эхосемиотика рака щитовидной железы. В за­висимости от признаков инфильтратив­ного роста, опухоли разделяются на две группы — с инвазивным ростом и без инвазии. Считают, что неинвазивные формы скры­того рака ЩЖ не превращаются в злокаче­ственные опухоли с признаками местного распространения и не представляют собой какой-либо опасности для жизни больного. В то же время бессимптомные раки ЩЖ с гистологическими признаками инвазивного роста, несмотря на отсутствие клинических симптомов, являются потенци­ально более агрессивными опухолями: они чаще сопровождаются метастазами в шей­ные лимфатические узлы.

Размер опухоли, состояние капсулы ЩЖ и количество оча­гов рака лежат в основе современной клас­сификации рака по символам TNM. Соглас­но последней классификации {1987 г.), пер­вичная опухоль (Т) делится на 6 градаций.

Рекомендуемые материалы

· Тх — первичная опухоль не может быть определена

· То — первичная опухоль не определяет­ся

· Т1 —опухоль 1 см или меньше в наиболь­шем диаметре, ограниченная щитовидной железой

· Т2 — опухоль 1 см, но не более 4 см в наибольшем диаметре, ограниченная щито­видной железой

· ТЗ — опухоль более 4 см в наибольшем диаметре, ограниченная щитовидной желе­зой

· Т4 — опухоль любого размера, распрос­траняющаяся за пределы капсулы щитовид­ной железы.

Все категории Т могут подразделяться на:

· солитарная опухоль,

· мультицентрическая опухоль.

Наиболее характерным признаком рака щитовидной железы То-Т1 является локаль­ное снижение акустической сопротивляе­мости ткани. На фоне мелкогранулярной структуры визуализиру­ются гипоэхогенные участки неправильной формы, локализующиеся в одной из боко­вых долей железы.

Критерием, позволяющим дифферен­цировать местнораспространенные фор­мы от локализованных РЩЖ, является нарушением целостности капсулы. У больных с начальными проявлениями инва­зии опухоли (РЩЖ, Т4) имеют место еди­ничные или множественные нарушения це­лостности капсулы. Протяжен­ность дефектов, проявляющихся на ультра­сонограммах в виде разрывов периферичес­кого плотного рефлекса, находится в пре­делах от 10 до 20 мм. В области поврежде­ния капсулы происходит сглаживание гра­ницы между тканью железы и мышцами.

При распространении опухоли на сосу­дистый пучок на ультрасонограммах визуа­лизируется гипоэхогенная раковая ткань, нередко — с гиперэхогенными включениями. Она окружает сонную артерию и ярем­ную вену. На более поздних стадиях мес­тного распространения РЩЖ происходило сдавливание опухолью яремной вены.

В решении вопросов, связанных с выбором метода лечения больных раком ЩЖ, принципиальную значимость приобре­тают данные об объеме метастазирования опухоли в шейные лимфатические узлы. При достоверно дока­занных лимфогенных метастазах, одновре­менно с выполнением операций по удале­нию щитовидной железы, производятся так­же хирургические вмешательства на лим­фатических сплетениях шеи: лимфаденэк­томия, футлярно-фасци­альное иссечение клетчатки  и операция Крайла. В современной онкологической кли­нике целесообразность выполнения этих хирургических вмешательств и определение их объема базируются и на данных ультра­звукового исследования лимфатических уз­лов шеи.

Согласно классификации TNM регионар­ные лимфатические узлы оцениваются по следующим градациям:

· N — регионарные метастазы

· nx — регионарные лимфатические узлы не могут быть определены

· N0 — регионарные лимфатические узлы не определяются

· N1 — метастазы в регионарных лимфа­тических узлах

· N1 а — метастазы в гомолатеральных шей­ных лимфатических узлах

· N16 — метастазы в двусторонних, сре­динных или контрлатеральных шейных или медиастинальных лимфатических узлах.

2.Ранняя диагностика рака щитовидной железы. Наиболее ранними ультрасонографиче­скими признаками злокачественного пере­рождения ткани щитовидной железы явля­ются очаговые изменения ее эхоструктуры. В большинстве случаев развитие рака щитовидной железы сопро­вождается снижением акустической со­противляемости в области опухолевого узла. При ультразвуковом ис­следовании в паренхиме железы визуали­зируются гипоэхогенные участки, разме­ры которых соответствуют площади злока­чественно измененной ткани. Ха­рактерным является отсутствие четких гра­ниц между участками с измененной эхоструктурой и окружающей их паренхимой. Однако в ряде случаев гипоэхогенная зона, где локализуется злокачественная опухоль, резко отграничена от нормальной ткани ЩЖ.

Гипоэхогенные участки при РЩЖ распо­ложены, как правило, в боковых долях же­лезы. Однако в 3,5%-4,0% случаев первичный опухолевый очаг может локализоваться в перешейке ЩЖ. В этих случаях раковый узел обычно визуа­лизируется как гипоэхогенный участок раз­личной (обычно — неправильной) формы, не имеющий четких контуров. Гипоэхогенные участки не могут, од­нако, служить достаточным критерием, указывающим на развитие злокачествен­ной опухоли. Очаги пониженной эхоплот­ности встречаются и при некоторых (атипичных) формах аденом ЩЖ. В большинстве случаев контуры гипо­эхогенных участков в области развития злокачественной опухоли обычно нечеткие, с изъеденными границами. Локальное снижение эхоплотности тиреоидной паренхимы является характерным, но не абсолютно патогномоничным ультразву­ковым симптомом злокачественной опухо­ли: достаточно часто  встречаются и изоэхогенные формы рака ЩЖ. У большинства обследо­ванных  больных раком ЩЖ опухоле­вая ткань была изоэхогенной. При отсутствии изменений акустической сопро­тивляемости ультрасонографическими кри­териями рака ЩЖ могут служить увеличе­ние размеров одной или обеих долей ШЖ, а также - нарушение целостности капсулы органа. При ультразвуковом исследовании боль­ных с одиночными раковыми узлами боль­шого размера  отмечается де­формация боковых долей ЩЖ. При лока­лизации опухолевого узла в перешейке ЩЖ, а также при прорастании рака, локализую­щегося в одной из боковых долей, в ткань перешейка, на ультрасонограммах отчетли­во видны изменения формы ЩЖ. Однако этот «вторичный» признак не имеет диагностической ценности для раннего распознавания рака ЩЖ, т.к. появляется на относительно поздних стадиях опухолевого процесса. Типичным ультразвуковым «симптомом» местнораспространенных форм РЩЖ явля­ется нарушение целостности капсулы щитовидной железы. В неизмененной щитовидной железе, а также - при объемных образова­ниях, расположенных в пределах ткани ЩЖ, капсула имеет вид тонкой гиперэхогенной полоски, окружающей железу по ее пери­ферии. В то же время у больных местно-распространенными формами рака ЩЖ в участках прорастания раковой опухоли по­являются признаки нарушения целостнос­ти капсулы ЩЖ в виде участков со сни­женной интенсивностью отражения эхо-сигнала. Как известно, в процессе роста злока­чественной опухоли в раковой ткани разви­ваются вторичные изменения, заключаю­щиеся, чаще всего, в обызвествлении ра­кового узла. Эти изменения от­четливо идентифицируются с помощью уль­тразвукового исследования. Участки обызвествления визуализируются в виде гиперэхогенных локусов различного размера и формы, располагающихся в цен­тре и по периферии ракового узла. Наряду с одиночными раковыми узлами, в большом проценте  случаев на ультрасонограммах ви­зуализировались множественные узлы рака щитовидной железы. К поздним проявлениям рака ЩЖ отно­сится и кистозное перерождение опухо­ли. В этих случаях гипоэхоген­ные опухолевые узлы визуализировались вблизи от эхонегативных участков различ­ного размера. С помощью ультразвукового исследова­ния отчетливо идентифицируются начальные и более поздние признаки прорастания рака ЩЖ за пределы органа. В этих случаях граница между желе­зой и окружающими ее тканями становится стертой и нечеткой. При прорас­тании опухоли на сосудистый пучок на ульт­расонограммах визуализировалась гипоэхогенная опухолевая ткань, окружающая на­ружную сонную артерию и внутреннюю яремную вену.

Недифференцированные раки ЩЖ на ультрасонограммах идентифи­цируются как гипоэхогенные зоны различ­ных размеров и формы, с изъеденными кра­ями, нечетко отграниченные от неизменен­ной ткани щитовидной железы. В большинстве случаев на ультрасонограм­мах визуализируются признаки прораста­ния опухоли в окружающие ткани. Это со­провождается нарушением целостности капсулы железы.

Типичными ультрасонографическими признаками папиллярного рака являются гипоэхогенные участки неправильной фор­мы с нечеткими контурами. В большинстве случаев узлы папиллярного рака локализуются в одной из боковых долей ЩЖ. Однако нередко раковая ткань распросраняется на перешеек железы  и, даже, поражает всю железу целиком. Это сопровождается нарушением капсулы ЩЖ и выраженной деформацией органа. У больных папиллярным раком, как и у пациентов с другими типами гистологиче­ского строения злокачественных опухолей ЩЖ, в центре и по периферии гипоэхоген­ного узла нередко  видны гиперэхогенные участки.

Среди эпителиальных злокачествен­ных опухолей ЩЖ промежуточное место по способности к инвазивному росту занимают фолликулярные аденокарци­номы. Узлы фолликулярного рака характеризу­ются особым разноообразием своих эхосемиотических признаков. До­вольно часто выявляются гипоэхогенные образования с неоднородной эхоструктурой. В некоторых случаях определяется множество кальцификатов. Последние располагаются в центре и по периферии опухолевого узла. Гистологическое исследование подтверждает наличие отложений кальция в этих опухолях. В других случаях злокачественно изменен­ная ткань прорастает капсулу железы. У некоторых больных фолликулярный рак щитовидной железы проявлялся округлым эхонегатив­ным узлом диаметром 25-35 мм. В большин­стве случаев узлы фолликулярного рака, так же, как и других злокачественных опухо­лей ЩЖ, не имели четких границ. Во внут­ренней структуре этих узлов определяется неоднородность за счет мелких плотных включений.

Значимость ультразвукового исследования в ранней диагностике рака ЩЖ заключается в распознавании оча­говых изменений эхоструктуры тиреоид­ной паренхимы. Вместе с тем, данные о снижении или повышении акустической со­противляемости паренхимы железы, а так­же о размерах, контурах и конфигурации патологически измененного участка являют­ся необходимыми, но не достаточными кри­териями для постановки окончательного диагноза. У больных с подозре­нием на рак ЩЖ ультрасонография мо­жет быть использована лишь в качестве метода, позволяющего распознавать локальные изменения тиреоидной парен­химы. Для постановки окончательного диагноза и, главным образом, для под­тверждения или исключения признаков злокачественности, во всех случаях, вне зависимости от размеров узла, измене­ний характера и степени его эхоплотнос­ти, а также локализации и формы обна­руженных локальных изменений ЩЖ, необходимо производить прицельную биопсию из патологически измененных участков. В литературе описаны многочисленные случаи полного выздоровления больных ра­ком щитовидной железы при удалении ор­гана на ранней стадии онкологического про­цесса, когда злокачественное новообразо­вание еще не распространяется за преде­лы органа. Это диктует необходимость примене­ния методов активного выявления - скринин­га - бессимптомных форм рака щитовидной железы. К числу таких методов относится ультрасонография, дополненная выполнени­ем прицельной биопсии под ультразвуковым контролем.

3.Медуллярный рак. Особой разновидностью эпителиальных злокачественных опухолей щитовидной же­лезы является медуллярный рак, развиваю­щийся в результате онкогенной трансфор­мации так называемых С-клеток. Они отличаются от фолликулярных кле­ток ЩЖ по происхождению, расположению в ткани ЩЖ, тинкториальным свойствам и иммуноцитохимическим характеристи­кам. Наиболее существен­ной особенностью С-клеток является выпол­няемая ими функция. Они сек­ретируют кальцитонин — гормон, участвую­щий в регуляции минерального обмена.

 Медуллярный рак щитовидной железы  относится к редко встречающим­ся злокачественным новообразованиям. На ультрасонограммах щитовидной железы больных медуллярным раком на фоне гипоэхогенных зон визуализировались гиперэхогенные уча­стки различных размеров и формы. У всех больных были обнаружены гиперэхогенные включения в ткани лимфатических узлов шеи. Считают, что гиперэхогенные участки в области рас­положения раковой ткани у больных с ме­дуллярным раком щитовидной железы обус­ловлены появлением зон, содержащих ами­лоид.

Несмотря на особенности эхосемиотики, диагностика медуллярного рака щитовидной железы не может быть основа­на только на применении ультразвукового исследования. Более патогномоничным симптомом этой редкой формы опухоли является резкое возрастание кальцитонина в крови..Во всех случаях ультразвуковое исследо­вание необходимо дополнять применением УЗ-ТПАБ.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Агеев.И.С. Распознавание рака щитовидной же­лезы в эндемичных по зобу районах. Вопр. онколо­гии. 1981, т.27, N7, С. 74.

2. Бальтер С.А., Пачес А.И., Анохин Б.М. и др. Ультразвуковая томография в диагностике заболева­ний щитовидной железы. Вопр. онкологии. 1989, т.35, N 8, с. 920.

3. Богин Ю.Н., Маневич Н.А., Шапиро Н.А. Ком­плексная диагностика узловых форм заболеваний щитовидной железы. Клин. мед. 1990, N 5, с. 70.

4. Валдина Е.А. Диагностика и лечение диффе-ренцированых форм рака щитовидной железы. В кн.: "Диагностика, лечение и организация онкологической помощи больным с опухолями головы и шеи". Томск, 1983, с. 132.

5.Валдина Е.А., Пучков Ю.Г. Диагностика рака щитовидной железы в амбулаторных условиях. Акт. вопр. совершенствования организации лечебной по­мощи онкологическим больным. Калинин, тез. докл. 1986, с. 47.

Вам также может быть полезна лекция "9. Устройство цветников, рокариев, альпинариев".

6.Валдина Е.А., Пучков Ю.Г. Пункционная био­псия в диагностике заболеваний щитовидной железы. Вести, хирургии. 1988, N 10, с. 154.

7. Воронецкий И.Б. Лечение рака щитовидной же­лезы. Мед. радиология. 1990, N 1, с.53.

8.Воронецкий И.Б., Зубовский Г.А., Терехин Н.И. Анализ результатов выявления заболеваний щи­товидной железы при массовых профилактических ос­мотрах населения Брянской области. Мед. радиол. 1992, N 3, с. 35.

9. Воронецкий И.Б., Курцева Л.Г. Ранняя диаг­ностика непальпируемых узлов щитовидной железы. Мед. радиол. 1992, N 8, с.З.

10.Габуния Р.И., Ткачева Г.А. Радиоиммуноло­гический анализ в онкологии. М., 1984, с. 93.

11.Габуния Р.И., Романова Л.Ф., Линкера А. и др. Радиоиммунологический анализ в дифференци­альной диагностике рака щитовидной железы. Мед. радиол. 1991, N 7, с.29.