Диссертация (Хирургическое лечение переломов проксимального отдела плечевой кости), страница 6

et al., 2009]. M. Gardner и соавт. провели многоцентровойретроспективный анализ результатов накостного остеосинтеза пластинами сугловой стабильностью у 282 пациентов с переломами проксимального отделаплечевой кости. Результаты были оценены в среднем через 370 дней.

Наиболеечастым осложнением являлась остеоперфорация винтами в зоне плечелопаточного сочленения (23 %); болевой синдром (16 %); аваскулярный некроз28головки плечевой кости (10 %); вторичное смещение в зоне перелома (5 %). У28 % пациентов выполнены повторные оперативные вмешательства [Gallinet D. etal., 2009].В то же время, понимание структуры перелома и способа его фиксациипослужили толчком к развитию новых имплантов и хирургических техник и,соответственно, привели к более высоким результатам лечения.Представляет интерес «опыт применения рентген-прозрачных пластин изcarbonfiber-reinforcedpolyethereketone(CFR-PEEK)припереломахпроксимального конца плечевой кости.

Авторами исследований при лечениитрех- и четырехфрагментарных переломов проксимального отдела плечевой костибыли получены более благоприятные исходы по сравнению с ранее известнымиметодиками накостного остеосинтеза» [Schlegel T. F. et al., 1994; Schliemann B. etal., 2015].Использование аллотрансплантата [Owsley K. C. et al., 2008; Solberg B. D.

etal., 2009; Gardner M. J. et al., 2008] (например, из диафиза малоберцовой кости),нижнего калькарного винта [Bai L. et al., 2014] или вколачивание головкиплечевой кости в диафиз без варусного смещения снижают риск такихосложнений, как потеря репозиции и миграция. Кроме того, необходимопристальное внимание к пациентам с остеопорозом. Снижение плотности костнойткани в проксимальном метаэпифизе плечевой кости требует субхондральногоразмещения винтов в головке плечевой кости для снижения риска миграциивинтов и потери репозиции [Sudkamp N. et al., 2009; Bae J. H. et al., 2011].Стоит отметить, что при применении накостного остеосинтеза блокируемойпластиной были выявлены более высокие функциональные результаты и уровеньудовлетворенности пациентов, чем при выполнении HA.

Solberg с соавторами[Solberg B. D. et al., 2009] сравнили результаты лечения пациентов с трех- ичетырехфрагментарными переломами проксимального отдела плечевой кости вдвух группах: пациенты, которым была выполнена HA, и фиксация переломапластиной с угловой стабильностью. В среднем через 36 месяцев авторы оценилирезультаты лечения у пациентов, которые перенесли ORIF, по шкале Constant.29Более низкий результат отмечен у пациентов с четырехфрагментарнымипереломами, чем у пострадавших с трехфрагментарными переломами. Приварусных переломах и большом расхождении отломков чаще всего выявлялипотерю репозиции и фиксации; и у таких пациентов отмечали более низкиерезультаты, чем у пациентов с вколоченными вальгусными переломами.Несмотря на лучшие результаты лечения при выполнении ORIF, чем приНА, частота осложнений может быть выше в группе накостного остеосинтеза.Так, в число наиболее распространенных входят асептический некроз головкиплечевой кости и прорезывание винтов через суставную поверхность.

Solberg ссоавторами [Solberg B. D. et al., 2009] также обнаружили, что у пациентов сварусными переломами, которым выполнен остеосинтез пластиной, более низкиерезультаты по шкале Constant, выше риск потери репозиции и фиксации,перфорации головки плечевой кости винтами, и вторичного варусного смещенияотломков и смещения бугорка более 5 мм. Также авторы отмечают, что рискразвития асептического некроза головки плечевой кости связан с повреждениемметафизарного сегмента менее 2 мм [Дубров В. Э. и др., 2013].

Всистематическом обзоре, посвященному накостному остеосинтезу пластиной,Thanasas с соавторами [Thanasas C. et al., 2009] сообщают об общем рискеразвития асептического некроза равному 7,9 %, однако, для пациентов счетырехфрагментарными переломами этот риск составил 14,5 %. Частотаревизионных оперативных вмешательств составила 13,7 %. В заключение авторыподчеркивают, что хирургу следует учитывать потенциальные осложнения,связанные с нестабильными переломами; использование более длинных винтовдля поддержки медиального калькара у пациентов с низким качеством кости идефицитом медиального кортикала [Matassi F. et al., 2012]. Hinds с соавторами[Hinds R.

M. et al., 2015] выявили, что в группе пациентов старше 65 лет, которымвыполнена ORIF с заполнением костного дефекта аллотрансплантатом из диафизамалоберцовой кости, отдаленные результаты лечения были сопоставимы срезультатами более молодых пациентов (средний возраст группы составил 53года). Авторы также отметили, что применение этого метода повысило30стабильностьфиксации,чтопозволилоначатьраннююинтенсивнуюреабилитацию с отличными результатами независимо от возраста пациентов.В последние годы отмечена тенденция установки накостных пластин помалоинвазивной технологии [Ломтатидзе Е.

Ш. et al., 2003; Лоскутов А. Е. et al.,2007; Лоскутов А. Е. et al., 2012; Russo R. et al., 2012; Spross C. et al., 2012;Sudkamp N. et al., 2009; Verdano M. A. et al., 2013; Voigt C. et al., 2016].Авторы среди недостатков открытых методов остеосинтеза отмечаютповреждение источников кровоснабжения, что может вызвать замедлениеконсолидации перелома и даже развитие асептического некроза головки плечевойкости [Sproul R. C. et al., 2011].

Безусловно, при открытых операциях следуетучитывать также риск развития инфекционных осложнений [Грохольский В. Н.,2006; Schlegel T. F. et al., 1994].1.5.2. Интрамедуллярный остеосинтезВ последние годы наиболее популярным методом лечения переломовпроксимального отдела плечевой кости стал интрамедуллярный остеосинтезстержнем, и несмотря на все сложности и противоречивые данные по поводуосложнений этого метода, авторы сообщают об успешных результатах егоприменения [Бондаренко П. В.и др., 2015; Дубров В. Э.

и др., 2013, 2014;Constant C. R. et al., 1987; Park J.-Y. et al., 2012; Giannoudis P. V. et al., 2012;Petrigliano F. A. et al., 2014; Röderer G., et al., 2011; Van Seymortier P. et al., 2006].Послеоперационные осложнения, такие как несращение и неправильное сращениеперелома, миграция стержня у пожилых пациентов, болевой синдром в плечевомсуставе из-за повреждения ротаторной манжеты, повреждение нервных стволовпри проведении винтов, балансируют с преимуществами этого метода:небольшим доступом, закрытой репозицией и отличным костно-имплантнымвзаимодействием в порозной кости, сохранением локального кровоснабжения,возможностью проведения ранней, активной реабилитации [Лазарев А.

Ф. и др.,2003; Cuff D. J., 2013; Aaron D. et al., 2013]. При этом некоторые недавниеклинические исследования свидетельствуют о достаточно жесткой фиксации31стержняпрификсацииприинтрамедуллярномостеосинтезеостеосинтезе,пластинойэквивалентнойпридвух-,жесткоститрех-идажечетырехфрагментарных переломах проксимального отдела плечевой кости [GradlG. et al., 2009; Hatzidakis A.

M. et al., 2011; Konrad G. et al., 2012; Lekic N. et al.,2012; Zhu Y. et al., 2011].Показаниями для интрамедуллярного остеосинтеза стержнем при переломахпроксимального отдела плечевой кости являлись двухфрагментарные переломы,переходпереломанадиафизплеча,молодойвозрастпациента.Усовершенствования конструкции стержня и хирургической техники привели ктому, что при выборе метода фиксации при трех- и четырехфрагментарныхпереломах предпочтение стали отдавать антеградному интрамедуллярномуостеосинтезу ригидным стержнем [Gradl G.

et al., 2009].Современные стержни прямые, а не изогнутые, как предшествующиемодели; в них возможно разнонаправленное проведение блокируемых винтов, аточка ввода расположена более медиально, ближе к суставной поверхности, чтопозволяет минимизировать повреждение ротаторной манжеты [Aaron D. et al.,2013; Lopiz Y. et al., 2014]. В большинстве случаев выполняют антеградныйинтрамедуллярный остеосинтез жестким стержнем с блокированием, но внекоторыхисследованияхпредлагаютретроградныйинтрамедуллярныйостеосинтез гибкими стержнями без блокирования, несмотря на их низкуюосевую и ротационную стабильность [Aaron D.

et al., 2013].Современные интрамедуллярные стержни для проксимального отделаплечевой кости позволяют достичь благоприятных результатов, включая высокуючастотусращенияпереломов,низкийрискосложненийивысокиефункциональные результаты лечения [Aaron D. et al., 2013].К недостаткам метода некоторые авторы относят невозможность обеспечитьстабильную фиксацию отломков при небольших размерах проксимальногофрагмента и низком качестве костной ткани [Гайворонский И.

В., 2004; ЛазаревА. Ф. и др., 2003, 2011; Gardner M. J. et al., 2007]. Также следует учитывать, чтопри введении стержня дополнительно травмируется эндост, система питающих32артерий. При проведении блокирующих винтов сохраняется риск повреждениялучевого и подмышечного нервов. Отмечают в качестве осложнений такжеусталостные переломы и миграцию блокирующих винтов [Костив Е.

П. и др.,2012a, 2012b; Краснов А. Ф. и др., 1982; Ненашев Д. В., 2002; Панков И. О., 2002;Cuny C. et al., 2008; Kim S. H. et al., 2012; Neviaser A. S. et al., 2011].Наиболее совершенным среди интрамедуллярных фиксаторов считаетсяMultiloc Humeral Nail (DePuySynthes), который, обеспечивает стабилизациюмультифрагментарных переломов, благодаря своим возможностям блокированиявинтов в головке плеча [Aaron D.