Диссертация (Хирургическое лечение переломов проксимального отдела плечевой кости), страница 10

Полученные изображения позволяли измерять размер и уголротации отдельных отломков. В завершении КТ-исследования проводилимультипланарнуюиобъемнуюреконструкцииполученныхизображений.Трехмерная реконструкция позволяет наглядно представить все виды смещенияотломков, выявить признаки нестабильности сустава и провести планированиеоперативного вмешательства.

Важно подчеркнуть необходимость совместногоизучения полученных изображений рентгенологом и оперирующим хирургом.Преимуществами рентгеновской компьютерной томографии по сравнению страдиционной рентгенографией считали: получение тонких поперечных срезов;контрастное изображение костной ткани; четкую визуализацию мелких отломков,свободных костных тел и кальцинатов; выполнение реконструкции изображенийвразличныхплоскостях;лучшую(посравнениюстрадиционнойрентгенографией) визуализацию мягкотканных структур, выявление небольшихколичеств выпота в суставах и параартикулярных мягких тканях» [Ратьев А.

П.,2015].«При оценке рентгенологических результатов оперативного вмешательствапринималивовнимание наличие признаков консолидацииперелома ивыраженность процессов ремоделирования костной ткани» [Лазарев А. А., 2015].Динамика восстановления функции поврежденной верхней конечностиоценивалась через 1, 3, 6 и 12 месяцев с момента хирургического лечения.Основным показателем являлась оценка функции плечевого сустава пошкале Constant Shoulder Score (CSS) [Витюгов И.

А. и др., 1984]. Это 100балльная шкала, состоящая из нескольких параметров, разработанная для оценки50функциональногосостоянияпослелечениятравмплечевогосуставаисодержащая четыре подраздела: болевой синдром (15 баллов), повседневнаяактивность (20 баллов), мышечная сила (25 баллов) и амплитуда движений (40баллов): сгибание, отведение, наружная и внутренняя ротация в плечевом суставе.Чем выше оценка, тем выше качество функционирования [Волна А. А.

и др.,2001]. «Через 12 месяцев после операции отличным считали результат по CSSболее 90 баллов, хорошим – 90–80 баллов, удовлетворительным – 79–70 баллов инеудовлетворительным – менее 70 баллов» [Лазарев А. А., 2015].2.4. Методы статистического анализа полученных данныхСравнения двух групп по количественным шкалам проводились на основенепараметрического критерия Манна – Уитни. Для описания количественныхпоказателей использовались среднее значение и стандартное отклонение вформате «M±S». На всех графиках для количественных переменных среднееарифметическое обозначено точкой, медиана обозначена горизонтальнымотрезком, внутриквартильный размах обозначен прямоугольником, минимальныеи максимальные значения обозначены вертикальными отрезками.Анализ динамики показателей в случае сравнения двух периодовпроизводился на основе непараметрического критерия Вилкоксона, в случаесравнения трех и более периодов – на основе непараметрического критерияФридмана.

Статистическая значимость различных значений для бинарных иноминальных показателей определялась с использованием критерия Хи-квадратПирсона.Длямоделированиянекоторыхкачественныхцелевыхпеременныхиспользовались деревья классификации – метод, позволяющий предсказыватьпринадлежность наблюдений или объектов к тому или иному классукатегориальной зависимой переменной в зависимости от соответствующихзначений одной или нескольких предикторных (независимых) переменных. Вданном случае этот метод удобен, так как позволяет последовательно изучатьэффект влияния отдельных переменных, а также дает возможность выполнять51одномерное ветвление для анализа вклада отдельных переменных и работать спредикторнымипеременнымиразличныхтипов.Дляоценкикачествапостроенных деревьев применялся ROC-анализ.Уровеньстатистическойзначимостибылзафиксированнауровневероятности ошибки 0,05.

Статистическая обработка данных выполнена сиспользованием пакетов прикладных программ Statistica 10 и SAS JMP 11.52Глава 3. ТЕХНОЛОГИЯ И ЭТАПЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯПЕРЕЛОМОВ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ШЕЙКИ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИОдной из задач исследования являлась разработка нового способарепозиции отломков при переломах хирургической шейки плечевой кости сиспользованиеминтрамедуллярныхфиксаторовсцельюснижениятравматичности хирургического вмешательства при переломах проксимальногоотдела плечевой кости с сохранением стабильной репозиции и фиксацииотломков.Хирургическое лечение пациентов с переломами проксимального отделаплечевой кости со смещением костных отломков с помощью разработанного«способа репозиции отломков при переломах хирургической шейки плечевойкости с использованием интрамедуллярных фиксаторов» проводили в отделенияхтравматологии ГБУЗ «ГКБ №1 им.

Н. И. Пирогова ДЗМ». Получен патент РФ наизобретение № 2684471, зарегистрированный в Государственном реестреполезных моделей РФ от 09.04.2019 «Способ оперативного лечения переломахирургическойшейкиплечевойкости».Патентообладатель:Федеральноегосударственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования«Российский национальный исследовательский медицинский университет им.Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУВО РНИМУ им. Н.И.

Пирогова Минздрава России); авторы: Егиазарян К. А.,Ратьев А. П., Ершов Д. С., Григорьев А. В., Баранов А. А., Черкасов Д. С.(Рисунок 3).Техникапроведенияиэтапыоперации.Положениепациентанаортопедическом столе – «пляжное кресло». Производиться кожный разрез отпереднего края акромиального отростка лопатки на 2-3 см дистально,параллельно оси плечевой кости.После осуществления малоинвазивного доступа производится вход всубакромиальное пространство и рассечение надостной мышцы продольнымразрезом на 2–3 см от края большого бугорка к центру головки.53Рисунок 3 – Патент на изобретение РФ № 2684471 «Способ оперативноголечения перелома хирургической шейки плечевой кости»абвПримечание – а – схематическое изображение перелома хирургической шейки плечевой кости(1 – головка плечевой кости, 2 – малый бугорок, 3 – большой бугорок); б – рентгенологическаякартина; в – макроскопическая картина)Рисунок 4 – Перелом хирургической шейки плеча и осуществлениемалоинвазивного доступаПод контролем ЭОПа вводятся 2 репозиционные спицы диаметром 3,2 мм.

вобласть большого и малого бугорков по направлению к головке плечевой кости.54Производят репозицию проксимального отломка при помощи наклона вниз инаружной ротации спиц, ориентируя головку плечевой кости в анатомическиправильную позицию (Рисунок 5).абвПримечание – а – схематическое изображение (1 – головка плечевой кости, 2 – малый бугорок,3 – большой бугорок, 4 – репозиционные спицы); б – рентгенологическая картина;макроскопическая картина)Рисунок 5 – Проведение репозиционных спицДалее через акромиальный отросток лопатки в большой и малый бугоркиплечевой кости проводят 2 удерживающие спицы с учетом возможностипроведения интрамедуллярного стержня (Рисунок 6).абвПримечание – а – схематическое изображение (1 – головка плечевой кости, 2 – малый бугорок,3 – большой бугорок, 4 – репозиционные спицы, 5 – удерживающие спицы); б –рентгенологическая картина; в – макроскопическая картинаРисунок 6 – Проведение двух удерживающих спиц через акромиальный отростоклопатки в большой и малый бугорки плечевой кости с учетом возможностипроведения интрамедуллярного стержня55Производят удаление двух репозиционных спиц.

Выполняют закрытуюрепозициюдистальногоотломкаплечевойкостипоотношениюкфиксированному проксимальному отломку плечевой кости (головка плечевойкости). В области головки плечевой кости на 1,5 см кзади и медиальнеемежбугорковой борозды формируется точка введения гвоздя посредствомтрепанации (Рисунок 7).абвгПримечание – а – схематическое изображение (1 – головка плечевой кости, 2 – малый бугорок, 3 –большой бугорок, 5 – удерживающие спицы, 6 – трепанационное шило); б – рентгенологическаякартина; в – макроскопическая картина; г – определение точки введения фиксатора под контролемЭОПРисунок 7 – Удаление репозиционных спиц, закрытая репозиция,формирование точки введения гвоздяЧерез трепанационное отверстие в костномозговой канал вводится гвоздь,соединяющий проксимальный и дистальный отломки. Удаляются фиксирующиеспицы.

Блокирование гвоздя винтами проксимально и дистально (фиксациявинтами в области большого и малого бугорков и диафиза плеча) (Рисунок 8).абвПримечание – а – схематическое изображение (6, 7 – дистальные и проксимальныеблокирующие винты); б, в – рентгенологическая картинаРисунок 8 – Блокирование интрамедуллярного гвоздя56Операционные раны послойно ушиваются (Рисунок 9).Рисунок 9 – Ушивание ранТаким образом, разработанный и успешно апробированный (новый способрепозиции использован у 13 (12,1 %) пациентов из основной группы) нами вклинике способ репозиции костных отломков в ходе операций блокируемогоинтрамедуллярногоостеосинтезапозволилупроститьисделатьболееэргономичным наиболее продолжительный и важный для конечного результатаэтап оперативного вмешательства.57Глава 4.

РЕЗУЛЬТАТЫ И АНАЛИЗ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ4.1. Клинические примеры пациентов после интрамедуллярного инакостного остеосинтеза переломов проксимального отдела плечевой костиВсем пациентам основной группы с переломами типа А и в некоторыхслучаях с переломами типа В выполнялась закрытая репозиция с использованиеммалоинвазивного доступадлявведениястержня.В остальныхслучаяхпроводилась открытая репозиция с применением переднелатерального доступа. Упациентов с многооскольчатыми переломами головки плеча и большинствапациентов с остеопорозом была использована методика блокирования «винт ввинте» с целью уменьшения вероятности вторичного смещения и для болеестабильной фиксации.В своей работе мы придерживались следующих этапов оперативноговмешательства у пациентов основной группы.В положении пациента на «пляжном кресле» в условиях проводниковой иликомбинированной анестезии после обработки операционного поля производилсякожный разрез длиной до 2 см от переднего края акромиона дистально,параллельно оси плечевой кости.

Осуществлялся малоинвазивный доступ черезсубакромиальное пространство путем рассечения надостной мышцы. При трех/четырехфрагментарных переломах производилось расширение доступа до 5 см,осуществлялся переднелатеральный доступ к головке плечевой кости путемразделения волокон дельтовидной мышцы на границе передней и летеральнойгрупп. При этом важно было соблюдать осторожность, работая с мягкимитканями в области дистального края операционной раны во избежанииповреждения подмышечного нерва. Для этого мягкие ткани рассекали тупымспособом, с целью контроля использовалась пальпация подмышечного нерва повнутреннейповерхностидельтовидноймышцы.Важнейшимэтапомхиургического вмешательства при осуществлении открытой репозиции являлосьпрошивание сухожилий подлопаточной, надостной и подостной мышц и58дальнейшее прикрепление их к фиксатору или связывание между собой.