Диссертация (Нервно-психическое развитие и неврологические нарушения у детей 5-8 лет, родившихся недоношенными с низкой, очень низкой и экстремально низкой массой тела), страница 2

Проанализировать характер головных болей у детей, рожденныхнедоношенными с ЭНМТ, ОНМТ и НМТ, и уточнить предрасполагающие кним факторы в данной группе пациентов.5. Провести с помощью шкал Гриффитс оценку у детей, рожденныхнедоношенными с ЭНМТ, ОНМТ и НМТ, по сравнению со здоровымировесникамиобщегопоказателянервно-психическогоразвитияипоказателей по сферам: двигательная активность, личностно-социальная,речь, зрительно-моторная координация, выполнение действий, практическоемышление.6.Определитьгендерныеособенностиразвитияпосферам,исследуемым по шкалам Гриффитс, у мальчиков и девочек, рожденных сЭНМТ, ОНМТ и НМТ, по сравнению со здоровыми ровесниками.8Научная новизна.

Впервые проведено комплексное клиническое ипсихологическое обследование детей 5-8 лет, рожденных недоношенными наразличных сроках гестации и с разными величинами массы тела (ЭНМТ,ОНМТ, НМТ). Показано, что недоношенности любой степени сопутствуетвысокий риск как инвалидизирующих заболеваний с поражением ЦНС (ДЦП,общей интеллектуальной недостаточности, тяжелых форм аутизма), так иумереннотяжелыхрасстройств:диспраксииразвития,СДВГ,высокофункционального аутизма, специфических трудностей школьногообучения (дислексии, дисграфии, дискалькулии), а также головных болейнапряженноготипа,хроническихтиковитревожныхрасстройств.Показатели частоты встречаемости всех этих состояний существеннопревышают популяционные, наиболее высоки у детей, рожденных с ЭНМТ,последовательно убывают в группах с ОНМТ и НМТ, но продолжаютоставаться на значительном уровне.Установлено, что почти все формы неврологической патологии у детей,рожденных с ЭНМТ, ОНМТ и НМТ, чаще встречаются среди мальчиков посравнению с девочками: ДЦП – у 9,3% мальчиков и 1,5% девочек,диспраксия развития – соответственно у 64,8% и 45,6%, тикозныерасстройства – у 24,1% и 17,6%, парасомнии – у 44,4% и 23,5%, энурез – у18,5% и 7,4%.

Исключением являются первичные головные боли, которыечаще выявлены среди девочек (35,3%) по сравнению с мальчиками (14,8%).Аналогичная закономерность показана при нарушениях нервнопсихического развития, эмоциональных и поведенческих расстройствах.Лишь общая интеллектуальная недостаточность чаще встречалась средирожденных недоношенными девочек: в 11,8% случаев против 3,7% умальчиков. Остальные нарушения преобладали среди мальчиков: РАСнаблюдались у 24,1% мальчиков и 13,2% девочек, СДВГ – 38,9% мальчикови 25,0% девочек, оппозиционно-вызывающее расстройство поведения –16,7% мальчиков и 5,9% девочек, тревожные расстройства – 38,9%мальчиков и 19,1% девочек.9Гендерные различия подтверждены по результатам обследования сприменением методики Гриффитс.

Мальчики, рожденные с ЭНМТ, ОНМТ иНМТ, показали гораздо более низкие результаты по сравнению с мальчикамиконтрольной группы, чем девочки обследованных групп по сравнению сровесницами. У мальчиков существенно более низкими оказались оценки повсем шкалам методики Гриффитс, при этом во всех группах (ЭНМТ, ОНМТи НМТ) подтверждено значимое снижение общего показателя нервнопсихического развития.Обнаружено, что многие рожденные недоношенными дети с ЭНМТ,ОНМТ и НМТ показывают хорошие результаты при обследовании пошкалам Гриффитс: значения общего показателя нервно-психическогоразвития у них соответствуют диапазону нормы, а в ряде случаев егопревышают.

В число этих детей вошли 47,2% рожденных с ЭНМТ, 63,9% – сОНМТ, 62,0% – с НМТ. Эти результаты свидетельствуют о высокихрезервных возможностях развивающегося мозга у детей, родившихся сразличными степенями недоношенности и перенесших ранние церебральныеповреждения.Практическая значимость. Впервые в комплексном обследованиигрупп детей, рожденных недоношенными с ЭНМТ, ОНМТ и НМТ,применены шкалы Гриффитс.

Определена их диагностическая ценность длявыявления у детей дошкольного и младшего школьного возраста отставаниякак по общему уровню нервно-психического развития, так и нарушений поотдельным сферам: двигательная активность, личностно-социальная, речь,зрительно-моторная координация, выполнение действий, практическоемышление.Продемонстрированакомплексноеобследованиезначимостьдетей,включениярожденныхданногометоданедоношенными,вдляиндивидуального выбора направлений коррекционной и реабилитационнойработы.Персонализированныелечебныепрограммыцелесообразноразрабатывать с учетом результатов обследования по шкалам Гриффитс.10Применение шкал Гриффитс обеспечивает быструю и надежнуюоценку нервно-психического развития ребенка, рожденного недоношенным,что позволяет своевременно начинать лечение и психолого-педагогическуюкоррекцию.

Результативность метода наряду с четкостью процедурыисследования и компактностью методических материалов позволяютрекомендовать его для внедрения в лечебно-диагностическую работупедиатрических учреждений всех уровней.Основанное на современных подходах комплексное обследованиедетей 5-8 лет, рожденных недоношенными, позволяет своевременно выявитьу них нарушения адаптации к школе, обусловленные СДВГ, специфическимитрудностямиобучения,оппозиционно-вызывающимрасстройствомповедения, тревожными расстройствами, головными болями.

Ранняя иточнаядиагностикатерапевтическуюпомощь,снизитьдаетвозможностьпрограмму,рископтимальноорганизоватьформированияспланироватьпсихолого-педагогическуюболеетяжелыхнарушений,сопровождающихся трудностями социализации.Основные положения, выносимые на защиту:1. Недоношенность и рождение с ЭНМТ, ОНМТ и НМТ являютсяфакторами риска для неврологических заболеваний, нарушений нервнопсихического развития, эмоциональных и поведенческих расстройств.2.

В группе из 122 рожденных недоношенными детей 5-8 лет с высокойчастотой диагностированы инвалидизирующие заболевания ЦНС: ДЦП(спастическая диплегия) у 4,9%, общая интеллектуальная недостаточность –8,2%, тяжелые формы аутизма (ранний детский аутизм и атипичный аутизм)– 9,0%.3. Наиболее высокая частота встречаемости диспраксии развития,СДВГ,специфическихтрудностейшкольногообученияивысокофункционального аутизма отмечается у детей, рожденных с ЭНМТ,последовательно снижается в группах с ОНМТ и НМТ, но остается назначительном уровне по сравнению с популяционными показателями.114. У пациентов, рожденных с ЭНМТ, ОНМТ и НМТ, часто отмечаютсяголовные боли напряжения (у 38,9%, 30,6%, 12,0% соответственно), а такжетревожные расстройства (38,9%, 30,5%, 18,0%).5.

При исследовании по шкалам Гриффитс низкие значения общегобалльного показателя с включением оценок ниже возрастной нормы ипограничного уровня обнаружены у 52,8% детей, рожденных с ЭНМТ, 36,1%– ОНМТ, 38,0% – НМТ. Эти данные показывают, что чем ниже масса телапри рождении и меньше ГВ, тем выше риск общего отставания нервнопсихического развития.6. Результаты обследования по шкалам Гриффитс подтверждаютопределенные гендерные различия. Мальчики, рожденные с ЭНМТ, ОНМТ иНМТ, показали гораздо более низкие результаты по сравнению с мальчикамиконтрольной группы, чем девочки обследованных групп по сравнению сровесницами.Степень достоверности результатов. Достоверность результатовисследования обоснована достаточным объемом клинического материала,применениемсовременныхметодовклинического,психологическогообследования и статистического анализа.

Глубина клинических наблюдений,адекватная статистическая обработка полученных данных в полной мереобосновывают выводы и рекомендации, вытекающие из полученныхрезультатов. Диссертационное исследование одобрено Этическим комитетомФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России. Достоверностьрезультатовподтвержденаактомпроверкипервичнойдокументацииматериалов диссертационной работы.Внедрение результатов исследования.практическиерекомендацииконсультативногоздравоохраненияцентрагородаприменяютсяГосударственногоМосквывНаучные положенияклиническойбюджетного«Морозовскаядетскаяипрактикеучреждениягородскаяклиническая больница Департамента здравоохранения города Москвы»,консультативного центра и психоневрологических отделений Российской12детской клинической больницы ФГБОУ ВО РНИМУ им.

Н.И. ПироговаМинздрава России. Материалы диссертации используются в процессеобученияординаторов,вобразовательныхпрограммах«Неврология»«Детскаяидополнительныхповышенияповеденческаяпрофессиональныхквалификацииневрология»наврачейкафедреневрологии, нейрохирургии и медицинской генетики педиатрическогофакультета ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России.Методология и методы исследования. С 2013 по 2017 годыобследованы 122 ребенка в возрасте 5-8 лет, рожденные недоношенными сЭНМТ (n=36), ОНМТ (n=36) и НМТ (n=50). Клинический разделисследованиявключаланамнестическуюоценкуакушерско-гинекологического анамнеза матерей, течения беременности и родов,состояния детей при рождении и в неонатальном периоде, особенностейраннегопсихомоторногоиречевогоразвития,неврологическоеобследование. Для оценки жалоб применялся структурированный опросникдля родителей [Заваденко Н.Н., 2018], для исследования у детейэмоциональных и поведенческих нарушений – опросник для родителей T.M.Achenbach [2001].

Диагностика заболеваний ЦНС основывалась на критерияхклассификации МКБ-10 [1994], дополнительно применялись критерииклассификацииDSM-V[2013].Оцениваласьчастотавстречаемостизаболеваний в группах пациентов, рожденных с ЭНМТ, ОНМТ и НМТ,полученные данныесопоставлялисьсчастотойвстречаемостиэтихзаболеваний среди детского населения.Всем пациентам и 30 здоровым ровесникам контрольной группыпроведено обследование по шкалам Гриффитс для оценки нервнопсихического развития детей [Griffiths Mental Development Scales – ExtendedRevised: 2 to 8 years (GMDS-ER 2-8), 2006]. Определялись общая оценканервно-психического развития ребенка, а также показатели по отдельныхсферам (в виде оценок по шкалам): двигательная активность, личностносоциальная, речь, зрительно-моторная координация, выполнение действий,13практическоемышление.Спомощьюстатистическихметодовосуществлялось сравнение результатов исследования по шкалам Гриффитсмежду детьми, рожденными недоношенными с ЭНМТ, ОНМТ, НМТ, и ихровесниками.Апробация работы.

Апробация диссертации состоялась на совместнойнаучно-практической конференции кафедры неврологии, нейрохирургии имедицинскойгенетикипедиатрическогофакультета,отделенияпсихоневрологии и эпилептологии Научно-исследовательского клиническогоинститута педиатрии имени академика Ю.Е. Вельтищева, отделенийпсихоневрологии №1 и №2 Российской детской клинической больницыФГБОУ ВО РНИМУ им.

Н.И. Пирогова Минздрава России (протокол № 5 от29 января 2019 г.).Основные материалы диссертации доложены на XXIII Российскомнациональном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, апрель 2016 г.), XIконгрессеспециалистовперинатальноймедицины«Современнаяперинатология: организация, технологии, качество» (Москва, октябрь 2016г.), VIII Балтийском Конгрессе по детской неврологии с международнымучастием (Санкт-Петербург, июнь 2018 г.), XVII Российском конгрессе«Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва,октябрь 2018 г.), IX Балтийском Конгрессе по детской неврологии смеждународным участием (Санкт-Петербург, апрель 2019 г.).Личный вклад автора.