Автореферат (Судебно-медицинское определение причины смерти при ингаляции бутана)

На правах рукописиТархнишвили Георгий СергеевичСУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПРИЧИНЫ СМЕРТИ ПРИИНГАЛЯЦИИ БУТАНА14.03.05 – «Судебная медицина»АВТОРЕФЕРАТдиссертации на соискание ученой степеникандидата медицинских наукМосква – 2019 г.2Работа выполнена в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения Московскойобласти«Московский областной научно - исследовательский клинический институтим. М.Ф. Владимирского» Министерства здравоохранения Московской области (ГБУЗ МОМОНИКИ им. М.Ф. Владимирского МЗ МО)Научный руководитель:доктор медицинских наук, профессорКЛЕВНО Владимир АлександровичОфициальные оппоненты:ШИГЕЕВ Сергей Владимирович - доктор медицинских наук, Государственное бюджетноеучреждение здравоохранения города Москвы «Бюро судебно-медицинской экспертизыДепартамента здравоохранения города Москвы» Департамента здравоохранения городаМосквы, начальник бюро.КАЛИНИНА Елена Юрьевна - доктор медицинских наук, профессор, Федеральноегосударственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Оренбургскийгосударственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РоссийскойФедерации, заведующий кафедрой судебной медицины и правоведения.Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждениевысшего образования «Смоленский государственный медицинский университет» Министерстваздравоохранения Российской ФедерацииЗащита диссертации состоится «_____» ___________________ 2019 г.

в ____ часов на заседаниидиссертационного совета Д 208.041.04, на базе Федерального государственного бюджетногообразовательного учреждения высшего образования «Московский государственный медикостоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохраненияРоссийской Федерации по адресу: г. Москва, ул. Долгоруковская, д. 4, строение 7 (помещениекафедры истории медицины).Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул.

Делегатская, д. 20/1.С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГБОУ ВО МГМСУим. А. И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127206, г. Москва, ул. Вучетича, д.10а и насайте: http://dissov.msmsu.ru.Автореферат разослан «_____»_________________________2019 г.Ученый секретарьдиссертационного совета Д 208.041.04,кандидат медицинских наук, доцентХОХЛОВА Татьяна Юрьевна3ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫАктуальность темы исследования и степень ее разработанностиВ настоящее время вопросы химической безопасности являются весьма актуальными,что связано с увеличением использования в промышленности и быту химических веществ,представляющих токсическую опасность для организма человека. Растет частота случаевострых бытовых отравлений, которые, как правило, возникают в результате непреднамеренногоприема, либо воздействия на человека химических веществ, обладающих достаточно высокойтоксичностью.

К таким веществам и относится бутан.Сжиженный бутан из баллонов для заправки зажигалок ингалируется подросткамитоксикоманами для достижения состояния эйфории. Данное явление в западных странахполучило название «сниффинг» и известно еще с семидесятых годов прошлого столетия (M.Bass 1970г.).В нашей стране на сегодняшний день токсикомания бутаном не носит массовыйхарактер, однако ввиду дешевизны и доступности данного продукта случаи смерти детей иподростков от его употребления встречаются все чаще.

Так в Московской области в 2007 годубыл зафиксирован только один случай смерти при ингаляции бутана, в 2015 году таких случаевбыло 10. Возраст погибших при ингаляции бутана (отравления бутаном) варьируется впределах от 10 до 17 лет включительно, что представляет определенную социальную значимуюпроблему.Необходимо отметить, что истинная картина показателей смертности при ингаляциибутана неизвестна, так как выявление таких случаев возможно только при наличиианамнестических данных и обстоятельств употребления газа для заправки зажигалок детьми иподростками.

В тех же случаях, где очевидцев не было, и баллон для заправки зажигалок необнаружен, данный вид смерти остается нераспознанным (Г.С. Тархнишвили, В.А. Клевно2018г.).Официальной статистики показателей смертности при ингаляции бутана в РоссийскойФедерации нет, так как бутан не входит в перечень отравляющих веществ в статистическойотчетности, согласно форме отраслевой статистической отчетности Ф 42 - "Отчет врача –судебно - медицинского эксперта, бюро судебно - медицинской экспертизы". Кроме того, бутанне входит в список веществ для предварительного скрининга в судебно-химическихлабораториях бюро судебно - медицинской экспертизы Российской Федерации.Отсутствие научно-теоретического обоснования механизма наступления смерти приингаляции бутана из баллона для заправки зажигалок обуславливает практические трудности вустановлении данного вида смерти судебно-медицинскими экспертами.

Практика показывает,что большой дефицит знаний морфологического субстрата критических и терминальных4состояний, непосредственно предшествующих наступлению смерти, недостаток клинических илабораторных сведений о погибших, отсутствие клинического опыта у судебно-медицинскихэкспертов ставят их в невыгодное положение, инициируя шаблонный ход мыслей: если присудебно-химическом исследовании обнаружены токсические вещества - значит, умер ототравления. На современном этапе развития медицины вообще, и судебной медицины вчастности, вряд ли кого-то может удовлетворить заключение, что «смерть наступила ототравления»( С.В.

Шигеев 2007).Анализ отечественной и зарубежной литературы показал отсутствие единообразиявзглядов на механизмы наступления смерти при ингаляции бутана (Янковский В.Э. и соавт.2015; А.В. Скребнев и соавт. 2014). В доступной отечественной и зарубежной литературеотсутствуют данные, о каких - либо критериях судебно - медицинской диагностики смерти приингаляции бутана так же, как и дифференциально - диагностических критериях с другимипричинами смерти.В случаях обнаружения бутана при судебно - химическом исследовании судебно медицинскими экспертами в нашей стране и во всем мире причина смерти формулируется поразному. В одних случаях указывается отравление бутаном, и в качестве обоснованияприводится факт качественного обнаружения бутана в крови и внутренних органах и признакибыстро наступившей смерти.

В иных случаях причина смерти определяется как асфиксия отнедостатка кислорода, обоснованием которой является химическая инертность бутана (К.В.Кошак и соавт. 2013).Сегодня, в доступной нам литературе, не обнаружены научные работы, описывающиеконкретные танатогенетические механизмы и причины смерти, связанные с ингаляцией бутана.Таким образом, назрела необходимость вразработке объективных инаучноразработанных критериев диагностики смерти при ингаляции бутана.Цель исследованияРазработать и обосновать экспертные критерии судебно - медицинского установленияпричины смерти при ингаляции бутана (отравления бутаном).Задачи исследования1.Изучить клинические, морфологические и лабораторные признаки в случаяхсмерти при ингаляции бутана (отравления бутаном).2.На основе теоретического обобщения аналитических данных и результатовсобственных экспериментов обосновать механизм наступления смерти в случаях отравлениябутаном.3.Изучить механизм наступления смерти при ингаляции бутана в эксперименте налабораторных животных.54.Установить судебно-медицинские критерии смерти при ингаляции бутана(отравления бутаном).5.Разработать алгоритм действия врача - судебно-медицинского эксперта в случаяхподозрения на смерть при ингаляции бутана (отравление бутаном).Научная новизна исследования1)Установлены факторы, характеризующие воздействие сжиженного бутана наорганизм (аритмический, гипоксический, гипотермический);2)Выявлены закономерности процесса умирания в результате отравления бутаном;3)Изучен характер бутан-индуцированных аритмических повреждений миокарда нафоне воздействия кардиопротекторов на модели экспериментальных животных, и оцененаэффективностьэлектрокардиографическогометодаисследованияэкспериментальныхживотных при ингаляции бутана;4)Установленыклинико-лабораторныеиморфологическиепризнаки,характеризующие наступление смерти при ингаляции бутана (отравление бутаном);5)Предложен алгоритм действия врача судебно-медицинского эксперта в случаях,смерти при ингаляции бутана (отравление бутаном).Теоретическая и научно-практическая значимость работыПолноценное понимание всех звеньев патогенеза и танатогенеза при ингаляции бутанапозволит судебно-медицинским экспертам, а также врачам других специальностей, однозначнои унифицировано трактовать цепь патологических процессов, происходящих при ингаляциибутан содержащих газовых смесей, что необходимо для объективизации и достоверностиэкспертных выводов.Разработаны практические рекомендации и достоверные критерии для судебномедицинской оценки случаев смерти при ингаляции бутана, а также оказания экстренноймедицинской помощи пострадавшим от ингаляции бутана.Методология и методы исследованияВ работе использовали эмпирические, теоретические, а также общенаучные (анализ,обобщение, аналогия, дедукция, классификация и др.) методы сравнительного анализаимеющихсяданных.Результатыисследованияподвергалиматематико-статистическойобработке и анализу.Основные положения, выносимые на защиту1.В случаях смерти при ингаляции бутана (отравления бутаном) морфологическиепризнаки не являются патогномоничными, что не позволяет, достоверно дифференцировать этупричину смерти от других видов быстро наступившей смерти.

Обнаружение бутана в6биологических средах организма, с учетом отсутствия количественного параметра, не являетсябезусловным доказательством смерти от отравления бутаном.2.Генез смерти при ингаляции бутана может быть связан либо с нарушениемпроводимости сердца вследствие сенсибилизации миокарда к катехоламинам, либо с параличомдыхательного и сосудодвигательного центров.3.Гиперадреналинемия(эмоциональноеволнение,физическаянагрузка,«спугивание») в сочетании с бутаном способствуют развитию фатальной аритмии инаступлению смерти.4.Гипергликемия, гипертропонинемия, признаки быстро наступившей смерти приобнаружении бутана в тканях позволяют утверждать о наступлении смерти в результатеингаляции бутана (отравления бутаном).Внедрение результатов исследования в практикуРезультаты исследования внедрены в практику ГБУЗ МО «Бюро СМЭ», учебныйпроцесс кафедры судебной медицины ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф.