Автореферат (Организационно-методические аспекты выявления факторов риска внезапной смерти и других сердечно-сосудистых рисков и их профилактика у работников локомотивных бригад), страница 3

Данные, имеющие относительные значения,представлены в процентах, а в скобках дано абсолютное число случаев.Результаты исследованияОсновнымипричинамизаболеванийсвременнойутратойтрудоспособности среди работников локомотивных бригад являются: болезни10органов дыхания, костно-мышечной системы и соединительной ткани; травмы,отравления и другие последствия воздействия внешних причин, болезнисистемы кровообращения, болезни органов пищеварении (рис. 1).

На долюболезней системы кровообращения приходится 8,2% случаев заболеваний свременной утратой трудоспособности и 10,1% дней таких заболеваний.Рисунок 1. Основные причины заболеваний с временной утратойтрудоспособности среди работников локомотивных бригадПервичный выход на инвалидность работников локомотивных бригад запоследние 5 лет стабильно снижался.

Также достоверно снижалась доля лиц,признанных профессионально непригодными. Выявлена тенденция к снижениючисла случаев заболеваний с временной утратой трудоспособности на 1работника. 55,9% причин профессиональной непригодности – болезни системыкровообращения (идиопатические нарушения ритма и проводимости,артериальная гипертензия, ИБС и др.).Число профессионально непригодных коррелирует с числом отстраненийот рейса и количеством случаев и продолжительностью заболеваний с временнойутратой трудоспособности (табл. 1). Очевидно, профилактическая работа преждевсего должна проводиться у работников локомотивных бригад, регулярноотстраняемых от рейсов, а также с большим числом случаев или большойпродолжительностьюслучаевзаболеванийсвременнойутратойтрудоспособности.При анализе причин внезапной смерти у работников локомотивных бригадотмечены различия в условиях труда (табл.

2). У машинистов и их помощников2-й группы чаще, чем у работников других групп, имелись записи о наличиижелезнодорожных участков со сложным профилем. Также у них в большем11объеме выявлена переработка, как за год, предшествующий внезапной смерти,так и за предшествующий смерти месяц. Однако машинисты второй группы режеработали «в одно лицо», чем машинисты первой.Таблица 1. Корреляционные ассоциации ряда показателей,характеризующих состояние здоровья работников локомотивных бригад за2013-2017 гг. (корреляции Кендалла)ПоказательДоля профес- ОтстранениеЧисло случаевЧисло днейсиональноот рейса,заболеваний сзаболеваниянепригодныхпроцент отвременнойс временнойот числачислаутратойутратойработающих осмотренныхтрудоспособ- трудоспособности на 1ности на 1работникаработникаОтстранение от0,88рейса, % от числаосмотренныхЧисло случаев0,820,86заболеваний свременнойутратой трудоспособности на 1работникаЧисло дней000,75заболевания свременнойутратойрудоспособности на 1работника% первичного000,17- 0,10выхода наинвалидность отчислаработающихПримечание.

Корреляции достоверные с p<0,05 выделены жирным шрифтом.Анализ причин внезапной смерти работников локомотивных бригад за2009-2017 гг. показал, что в 80,6% случаев смерть наступила из-за сердечныхпричин, 9,2% - из-за цереброваскулярных; в 2,5% случаев при вскрытии в кровиобнаружен алкоголь. Остальные причины смерти не поддаются обобщению(рис. 2).Таблица 2. Медико-социальная характеристика работников локомотивных12Параметрбригад с синдромом внезапной смерти1-я группа 2-я группа3-я группаn=39n=52n=28Средний возраст, лет47,5±8,7(48,5; 29-63)22,1±10,6(15; 1-37)47,7±7,0(51; 23-60)21,3±10,2(23; 0-40)46,4±7,6(48,5; 29-63)15,8±9,3(24,5; 4-41) *#Р, межгрупповыеотличия0,69Средний стаж работы0,03по специальности,летСредняя28,8±4,572,6±9,112,4±3,80,001*#длительность(0; 0-156)(2; 0-188)(47,8; 0-490)переработки запоследний год, часСредняя1,79±0,418,71±1,300,80±0,300,01*#длительность(0; 0-17)(0; 0-18)0; 0-60)переработки запоследний месяц, часДоля лиц,28,8% (11)7,7% (4)*17,9% (5)0,001осуществляющихработу «в одно лицо»Доля лиц, осущест10,2% (4)25,0% (13)*3,5%(1)#0,05влявших управлениялокомотивами научастках со сложнымпрофилемПримечание: * p<0,017 отличия от группы 1, # p<0,017 отличия от группы 2При анализе типичных рисков развития сердечно-сосудистой патологии вбольшинстве случаев между группами не было выявлено достоверных различий.В целом риск смерти по шкале SCORE был умеренным.

При этом максимальныйоцененный риск составляет 15%. На основании имеющихся в медицинскойдокументации данных (возраст, АД, уровень холестерина крови, курение), мыпровели переоценку рисков. При этом, по нашим данным, исходно в 60% рискипо данной шкале были оценены неправильно. Произведенный нами пересчетпоказал, что в 40% случаев риск недооценен, а в 20% - переоценен. Однако дажепосле проведенной переоценки риск по шкале SCORE у умерших составил 3,9,что соответствует умеренному (4% вероятности внезапной смерти в теченииближайших 10 лет). Таким образом, шкала SCORE не позволяет достаточноточно оценить риск внезапной смерти у работников локомотивных бригад, что,по-видимому, связано со спецификой их работы.13Рисунок 2.

Основныелокомотивных бригадпричинывнезапнойсмертисредиработниковНеобходимо отметить, что используемая в нашем исследовании шкалаSCORE была разработана для оценки суммарного риска манифестациисмертельного сердечно-сосудистого заболевания (инсульт, инфаркт миокарда,тромбоэмболия легочной артерии, расслаивающая аневризма аорты) в теченииближайших 10 лет, выраженного в процентах. Данная шкала определяетиндивидуальный риск только фатального исхода.

Основой для шкалыпослужили данные когортных исследований, проведенных в 12 европейскихстранах, включая Россию, с общей численностью 205178 человек. В нашейработе использовался вариант этой шкалы, разработанный для стран с высокимриском сердечно-сосудистых заболеваний. По результатам нашего исследованияиспользование этой шкалы не позволило с достаточно высокой точностьюопределить вероятность наступления смертельного исхода от сердечнососудистого заболевания у машинистов или их помощников.

По нашемумнению, это косвенно свидетельствует о значительной роли профессиональныхфакторов риска работников локомотивных бригад (прежде всего хроническогостресса, а также электромагнитного воздействия, выраженной вибрации,температурного дискомфорта, шума, вынужденной неудобной позы,запыленности и др.), недоучет которых у машинистов привел к существенномузанижению вероятности развития у них внезапной сердечной смерти, посколькудля расчета этого риска в шкале SCORE используется только пол, возраст,уровень систолического АД, курение и уровень общего холестерина.14После проведенного нами повторного, ретроспективного перерасчетариска сердечно-сосудистой смерти с использованием шкалы SCORE у умершихвнезапной смертью машинистов и их помощников, при котором риск смертитакже был определен лишь как средний (от 1до 5%), нами была предпринятапопытка ретроспективно определить риск внезапной сердечной смерти сиспользованием более адаптированной к этой задаче и специфичной шкалы SCA(sudden cardiac arrest).

Однако и эта попытка оказалась относительно неудачной(риск внезапной смерти у умерших машинистов также оказался относительноневысоким), что лишь укрепило нашу уверенность в значимостивышеперечисленных профессиональных факторов риска у работниковлокомотивных бригад, поскольку и в этой шкале они также не учитывались.

Вэтой связи нам представляется необходимой разработка специальной шкалы длярасчета внезапной сердечной смерти у машинистов железнодорожноготранспорта.Отмечен ряд нарушений во врачебных назначениях, рекомендацияхврачебно-экспертной комиссии в межкомиссионный период. Так, придинамическом наблюдении в межкомиссионном периоде более чем в 20%случаев не выполнены рекомендации по ведению больных артериальнойгипертензией. В 25% случаев не были назначены необходимые дополнительныеисследования. В 40% случаев не были проведены необходимые консультациисмежных специалистов. В 84,7% случаев антигипертензивное лечениепроводилось в условиях монотерапии.

В 68,6% ингибиторы АПФ, сартаны,антагонисты кальция и/или бета-адреноблокаторы не титровались, имедикаментозная терапия ограничивалась стартовыми дозами этих препаратов,что, вероятно, не обеспечивало достижение целевых уровней АД у 22%работников. Кроме того, в 55% случаев машинистам и их помощникам с АГ ивысоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском не назначались статины.Таким образом, можно констатировать, что при внезапной смерти работникалокомотивной бригады, как правило, имело место сочетание несколькихфакторов риска ее развития и не всегда комплексная и полнодозовая еевторичная медикаментозная профилактика.Около 90% проанкетированных, как правило, имели продолжительностьсмены 12 часов. Более половины опрошенных (55,5%) указали, что график ихработы является ненормированным.

60% работников сообщили о том, что у нихпериодически возникает переработка. Более 50% указали, что их работа обычно15начинается рано (6 часов утра и ранее). При этом 41% машинистов и ихпомощников (n=3834) тяжело просыпаться по утрам.

На позднее окончаниеработы (после 21часа) указали 43% проанкетированных. 86% работниковсчитали, что работа негативно влияет на их здоровье. Важно отметить, чтопомимо производственных факторов у работников локомотивных бригадвыявлены поведенческие факторы риска. Их распространенность зависела, впервую очередь, от того, на какой железной дороге они работали. Наименьшеебремя поведенческих факторов риска отмечено у работников Октябрьской иПриволжской железных дорог, а наименьшее бремя биологических факторовриска – у работников Восточно-Сибирской и Забайкальской железных дорог(рис.

3).По данным анкетирования выявлено, что 33% работников локомотивныхбригад выходили на работу в случае недомогания. 8,2% (n=769) принималилекарственные препараты как самостоятельно, так и по назначению врача, приэтом 6,2% (n=580) принимали лекарственные препараты исключительносамостоятельно. Обращались к врачу преимущественно с профилактическойцелью 66% (n=6126) проанкетированных, при этом 40% (n=3704) респондентовпосещали врача в течении последнего года.