Автореферат (Лапароскопическая резекция почки с суперселективной баллонной окклюзией сегментарной почечной артерии), страница 4

Получены количественныепоказатели снижения почечной функции оперированной почки: снижениеминутного диуреза на 19,9% (p = 0,021) по сравнению со здоровой почкой исоответственное снижение клиренса креатинина на 18,7% (p = 0,036) в раннемпослеоперацинном периоде.В качестве контрольной группы для сравнения функциональных свойствпочек, проведено проспективное исследование 10 пациентов, которымвыполнена резекция почки по поводу новобразования люмботомным доступомс пережатием почечной ножки en-block. Так же как и в основной группе,выполнено измерение креатинина сыворотки крови, минутного диуреза иконцентрации креатинина выделенной мочи из раздельных почек до операции,во время операции – после снятия сосудистого зажима и запуска кровотока, и втечение 7 суток послеоперационного периода.Содержание сывороточного креатинина в крови повышалось до верхнейграницы нормы, что в процентном выражении составило 21,94% (p = 0,031) поотношению к исходному уровню.Минутный диурез в изучаемой группе больных претерпел болеезначительные изменения, чем в основной группе.Максимальная депрессия обьема выделяемой резецированной почкой мочизафиксирована на 1 сутки послеоперационного периода – снижение в 27,4 раза1717по сравнению с дооперационными значениями (p = 0,03), в то время как спадминутного диуреза контралатеральной почки составил в 3,67 раза (рисунок 3),(таблица 5).Таблица 5.

Минутный диурез раздельных почек у больных в контрольнойгруппеВремя измеренияМинутный диурезоперированной почки(мл/мин)Минутный диурезздоровой почки(мл/мин)До операции1,371,36Во время операции, после запускакровотока0,340,67Через 18 часов после операции0,451,251 сутки0,050,372 сутки0,150,783 сутки0,210,964 сутки0,271,487 сутки0,481,071,61,41,210,80,60,40,20минутный диурез оперированнойпочки (мл/мин)минутный диурез здоровой почки(мл/мин)Рисунок 3. Минутный диурез оперированной и здоровой почки вконтрольной группеКонцентрация креатинина в выделяемой из раздельных почек мочеизменялась в соответствии с метаболическими процессами всего организма(таблица 6).1818Таблица 6.

Концентрация креатинина в выделяемой раздельнымипочками мочеВремя измеренияКретининмочи Кретининоперированной почки здоровой(мкмоль/л)(мкмоль/л)мочипочкиДо операции3843,463619,00Во время операции, после запуска кровотока3359,735477,50Через 18 часов после операции9368,137967,601 сутки9801,4012210,462 сутки15199,0013798,903 сутки7895,665945,464 сутки7073,733908,537 сутки10213,956618,40Динамика изменения уровня креатинина в моче показывает плавноеравномерное нарастание к 2-м суткам послеоперационного периода иравномерное снижение (рисунок 4).1600014000120001000080006000400020000Креатинин мочи оперированной почки (мкмоль/л)Креатинин мочи здоровой почки (мкмоль/л)Рисунок 4.

Динамика изменения креатинина мочи в контрольной группеУгнетение минутного диуреза резецированной почки при равномерномизменении креатинина мочи и почти неизменном уровне сывороточногокреатинина сказалось на скорости ее клубочковой фильтрации (таблица 7).1919Таблица 7. СКФ раздельных почек в контрольной группеВремя измеренияСКФСКФСКФ пооперированнойпочки (мл/мин)здоровойпочки(мл/мин)формуле CKDEPI(мл/мин)До операции52,2936,88Во время операции, после запускакровотока9,4043,4584,41Через 18 часов после операции36,7991,8261,511 сутки5,6243,8655,982 сутки20,0843,9760,263 сутки19,7855,9273,244 сутки19,9762,5770,977 сутки79,0288,0390,1385,41На рисунке 5 наглядно представлено интра- и послеоперационноеугнетение функции оперированной почки, которое компенсируетсяповышением скорости клубочковой фильтрации контралатеральной здоровойпочки. При этом отмечается и снижение СКФ по формуле CKD-EPI в раннемпослеоперационном периоде.1009080706050403020100СКФ (мл/мин) оперированной почкиСКФ (мл/мин) здоровой почкиСКФ (мл/мин) по CKD-EPIРисунок 5.

СКФ раздельных почек в контрольной группеТаким образом, восстановление функции оперированной почки в группе спережатием почечной ножки произошло только к исходу 7-х суток, чтосвидетельствует о длительности постишмеических нарушений в результатетотального прекращения кровотока оперируемой почки. При незначительной2020разнице уровней креатинина мочи выделяемого обеими почками, выраженнаядепрессия скорости клубочковой фильтрации связана со снижением обьемавыделямой почками мочи – при ишемии, продолжительностью не выходящейза пределы рекомендуемых 20 минут, гипоксические нарушения эпителияпроксимальных извитых канальцев оказываются достаточными для того чтобыснизить минутный диурез и тем самым вызвать стойкую и продолжительнуюдепрессию почечной функции.Таким образом, в послеоперационном периоде отмечалось статистическизначимое снижение клиренса креатинина резецированной почки в 1,02 раза присуперселективной баллонной окклюзии сегментарной почечной артерии иснижение в 1,92 раза — после резекции почки с тотальным пережатиемсосудов почки (p = 0,021).

Одновременно имело место компенсаторноеповышение скорости клубочковой фильтрации контралатеральной почки в 1,15раза у больных в группе с баллонной окклюзией и в 1,66 раза — прикратковременной полной ишемии органа.Приведенные данные наглядно показывают отсутствие значимыхфункциональных нарушений при лапароскопической резекции почки ссуперселективной баллонной окклюзией сегментарной почечной артерии посравнению с функциональным состоянием почки после парциальнойнефрэктомии с тотальной ишемией en-block.В качестве модели для исследования отрицательных последствийтрансартериальной суперселективной баллонной окклюзии на стенки долевыхи сегментарных сосудов почки, а также на ее паренхиму, использовалисьпрепараты почек, удаленных по поводу почечно-клеточного рака спредварительной окклюзией сегментарных сосудов удаляемого органа.

Впроспективноеисследованиебыливключенырезультатыпатологоанатомических исследований препаратов почек у 5 больных сзлокачественными новообразованиями, которым была выполнена радикальнаянефрэктомия.Окклюзия сегментарной почечной артерии коронарным баллономпроводилась непосредственно перед радикальной нефрэктомией повышеописанному методу.

После удаления органа, препарат почки отправлялсяна патологоанатомическое исследование. Среднее время тепловой ишемиисегмента почки составило 145 мин (от 100 до 170 мин).2121На патологоанатомическом исследовании оценивали макро- имикроскопическое строение окклюзированной артерии, перивазальныеизменения.При детальном рассмотрении перивазально, в месте локализацииокклюзирующего баллона имелась незначительных размеров (от 2 до 5 мм)гематома, обусловленная растяжением и разрывом вазо-вазальных сосудовсегментарной почечной артерии. Повреждения паренхимы почки не отмеченони в одном случае. Также не было выявлено ни одного повреждениясосудистой стенки почечной артерии и ее ветвей. На микроскопическомисследовании поперечного среза почечных артерий, подвергшихся баллоннойокклюзии обнаружено, что стенки артерий всех препаратов не имеютповреждений.

В прилежащей жировой клетчатке выявлены незначительныеочаги кровоизлияния, обусловленные перерастяжением самого сосуда иповреждением «vasa vasorum».Таким образом, выполненное исследование наглядно демонстрируетотсутствие значимых повреждений стенок интраорганных сосудов почки иперивазальных тканей паренхимы при выполнении трансартериальнойвременной суперселективной баллонной окклюзии сегментарной почечнойартерии коронарными баллонами для достижения временного гемостаза,необходимого для выполнения резекции почки.ЗАКЛЮЧЕНИЕОбщемироваятенденцияактивногоонкопоиска,обусловленнаятехнологическим скачком в диагностическом арсенале вывела на первый пландоктрину раннего выявления злокачественных новообразований различныхлокализаций.

Ранняя диагностика, в хирургическом аспекте, это, прежде всего,возможность выполнения радикального оперативного лечения с максимальнымсохранением функционального состояния оперируемого органа. В своюочередь, технологический прорыв в методах малоинвазивной, щадящей,малотравматичной хирургии диктует потребность в развитии совершенноновых подходов к оперативной тактике, зачастую находящихся на стыкенескольких смежных медицинских технологий. Наравне с этим, ранняядиагностика и выявляемость дает все более расширяющееся в количественномплане поле для хирургической деятельности.

Выполненное исследованиепредлагаемого метода лапароскопической резекции образований почек с2222временной суперселективной баллонной окклюзией сегментарной почечнойартерии доказывает его широкую применимость, связанную с простотойиспользования, функциональную ориентированность, обусловленную нулевойишемией паренхимы почки во время оперативного пособия и морфологическуюсосудистую безопасность использования коронарных баллонов для временногобаллонного гемостаза, достаточного для обеспечения полноценного контроля захирургическим краем резекции.ВЫВОДЫ1.

Разработана и обоснована методика лапароскопической резекции почкис суперселективной баллонной окклюзией сегментарной артерии почки,позволяющая максимально сохранить функциональность оперируемогооргана с минимальной травматизацией.2. Способлапароскопическойрезекциипочкисвременнойсуперселективной окклюзией сегментарной почечной артерии позволяетвыполнить радикальное иссечение образования почки с минимальнойтравматизцией как для всего организма, благодаря своеймалоинвазивности, так и для оперируемого органа, вследствииотсутствия необходимости в выделении всей почки и ее сосудистойножки.3. Предлагаемый метод суперселективной баллонной окклюзиисегментарной артерии почки предоставляет возможность выполнениянадежного временного интраоперационного гемостаза для полноценнойрезекции образования почки с отличным контролем края резекции дляэкономного, и, вместе с тем, радикального оперативного приема.4. Функциональноесостояниеоперированногоорганапослелапароскопической резекции почки с временной суперселективнойокклюзией почечной артерии сохраняется неизменным на протяжениивсего времени операции и в раннем послеоперационном периоде, чтоподтверждает исключительную функциональную ориентированностьпредлагаемого метода.5.