Автореферат (Лапароскопическая резекция почки с суперселективной баллонной окклюзией сегментарной почечной артерии), страница 3

Контрольная селективная почечнаяангиография позволяет с высокой точностью оценить качество окклюзии,определить объем ишемизированной паренхимы.После завершения рентгенхирургического этапа, сразу приступают клапароскопической резекции образования почки.

Выполняют стандартныйэндотрахеальный наркоз с миорелаксацией для лапароскопических операций.После ревизии брюшной полости приступают к выполнениютрансперитонеального доступа в забрюшинное пространство путем рассечениябрюшины по линии Тольдта. Вскрывают фасцию Герота и обнажают изприлежащей паранефральной клетчатки поверхность почки с выбухающим надней образованием.

Оценивают качество и обьем ишемизированной паренхимы,намечают границы резекции почки.Основным отличием данного этапа является отсутствие необходимости втрудоемком и кропотливом выделении и мобилизации сосудистой ножки почки.Исключается угроза ранения сосудов в воротах почки, знание архитектоникипитающих почку артерий и вен а также расположения лоханки и мочеточникапозволяет легко и свободно ориентироваться в паранефральном пространстве,не допуская возможного ранения важных структур. Кроме этого, отсутствиенеобходимости в манипуляциях в воротах почки, сохраняет пути лимфооттокаи нервные проводящие пути, что положительно сказывается на функцииоперированного органа в послеоперационном периоде.После выделения поверхности почки, необходимой для выполнениярезекции почки, приступают к основному этапу операции.Ножницами, отступя на 5 мм от края образования выполняют резекцию впределах здоровой ткани.

Имеющееся при этом незначительное венозноекровотечение устраняют аспирацией электроотсосом. Открывающаяся впроцессе резекции образования раневая поверхность почки, отчетливовизуально контролируется на момент наличия опухолевого роста и возможногоранения стенок чашечно-лоханочной системы. Четко видны зияющие крупные1212сосуды паренхимы почки, требующие дополнительного ушивания. В случаеранения стенок чашечек, выполняется их ушивание непрерывным швом наатравматической игле. Использование скошенной 30-ти градусной оптикипозволяет четко контролировать процесс резекции с разных позиций обзора.На края паренхиматозной раны, отступя на 5 мм от края, накладываютсястягивающие паренхиму Z- и П-образные швы.

Для ускорения этого этапаиспользуется фиксация лигатуры биодеградируемыми или металлическимиклипсами, обладающими кроме фиксирующего эффекта, также идополнительным компрессионным гемостатическим действием на паренхимупочки. Как только затянут последний шов, немедленно сдуваютокклюзирующий баллон, запуская кровоток в паренхиму почки.После этой процедуры визуально оценивают качество гемостаза, имеет лиместо активное кровотечение из раны паренхимы почки. При наличии такового,дополнительно прошивают кровоточащий участок паренхимы узловыми швами.Визуально оценивают качество кровонаполнения ишемизированного сегментапочки, пальпаторно определяют плотность тургора паренхимы. Придостиженииадекватногогемостаза,визуальноговосстановлениякровоснабжения почки, срезают лигатуры, удаляют препарат и инструменты.Операцию завершают дренированием паранефрального пространствастраховочным силиконовым дренажом, подведенным к месту резекции почки.После завершения операции удаляют окклюзирующий баллон-катетер,проводниковый катетер, струну-проводник и установленный в бедреннойартерии гайд-катетер.Следует отметить, что выполнение всей процедуры баллонной окклюзиипредпочтительнее выполнять в условиях гибридной рентген-операционной, ираздувать баллон непосредственно перед этапом резекции почки.

Отсутствиегибридной рентген-операционной закономерно удлиняет время ишемиипочечной паренхимы. Для сокращения этого фактора рентгенхирургическаяманипуляция может быть разделена на 2 этапа: в начале в условиях рентгеноперационной выполнение селективной почечной ангиграфии, подбор иустановка окклюзирующего баллона, затем перевод в эндовидеохирургическуюоперационную с переносной рентгеноскопической установкой, где раздуваетсябаллон и выполняется лапароскопический этап.1313Результаты исследованийВсе рентгенхирургические процедуры больным выполнялись черезбедренный доступ.

Пациенты каких-либо неприятных субъективных ощущенийне испытывали. Показатели мониторинга оксигенации периферической крови,артериального давления и электрокардиографической кривой были в пределахнормы. Время процедуры снизилось по мере освоения методики с 65 до 30минут в среднем. В целях профилактики тромбоэмболических осложнений,накануне операции назначали низкомолекулярные гепарины (Фраксипарин,Клексан, Фрагмин).Во всех случаях лапароскопической резекции с суперселективнойбаллонной окклюзией сегментарной почечной артерии не получено активногокровотечения из раны паренхимы, препятствующего выполнению полноценнойконтролируемой резекции почки.

Выполненное у всех больных экспрессгистологическое исследование края резекции показало отсутствие ростаопухоли в крае резецированной опухоли. Обьем кровопотери составил всреднем 50 мл, и варьировал от 10 до 75 мл. Ни у одного больного не былоранения чашечно-лоханочной системы, также ни в одном случае не пришлосьнакладывать дополнительные гемостатические швы на рану почки послезапуска кровотока. Время, затраченное на лапароскопический этап сократилосьпо мере освоения методики со 150 мин до 60 мин. Среднее время ишемиисегмента почки составило 112,5 мин (от 90 до 150 мин), что связано сразделением этапов эмболизации и резекции почки разными операционными.Для оценки функционального состояния почек при лапароскопическойрезекции с предварительной суперселективной окклюзией сегментарнойпочечной артерии использован метод сравнения скорости клубочковойфильтрации (СКФ) оперированной и здоровой почек в разных группах: группалапароскопической резекции с окклюзией артерии почечного сегмента(основная группа) и группа пациентов перенесших резекцию почки спережатием почечной ножки en-block (контрольная группа).Для этого пацентам обеих групп за 3-5 дней до операции выполняликратковременную катетеризацию обеих мочеточников наружными J-образнымимочеточниковыми стентами под сонографическим контролем и в течение 10мин собирали выделяемую мочу для определения концентрации креатинина.

Вэто же время оценивали уровень содержания креатинина в сыворотке крови.Аналогичную процедуру для продленного сбора мочи выполняли этим же1414пациентам под наркозом, после артериальной баллонной окклюзии,непосредственно перед лапароскопическим этапом хирургического лечения. Вкаждой группе сравнивали степень снижения СКФ оперированной почки посравнению со здоровой до операции, во время операции и в течение 7 суток, враннем послеоперационном периоде. Скорость клубочковой фильтрациивысчитывалась по формуле Реберга:СКФ = (Креатинин мочи/креатинин крови)*минутный диурезВ основной группе уровень сывороточного креатинина оставался впределах нормы на всем протяжении периода исследований.Зафиксировано снижение в 4,3 раза минутного диуреза резецированнойпочки, и в 3,8 раза диуреза интактной почки (p = 0,027) во время операции и втечение первых суток послеоперационного периода, что связано соперационной травмой и анестезиологической депрессией.

Возвращение кисходным цифрам отмечается через 1 сутки после операции (таблица 3).Таблица 3. Минутный диурез оперированной и здоровой почкиВремя измеренияМинутный диурезоперированнойпочки (мл/мин)Минутный диурезздоровой почки(мл/мин)До операции1,481,40Во время операции, после запуска кровотока0,340,36Через 18 часов после операции0,370,341 сутки1,081,372 сутки0,60,843 сутки0,891,244 сутки0,620,897 сутки11,2Изменения концентрации креатинина в выделяемой моче из раздельныхпочек при окклюзии почечной артерии с последующей резекцией почки непретерпели существенных колебаний (рисунок 1).1515100009000800070006000500040003000200010000Креатинин мочи оперированной почки(мкмоль/л)Креатинин мочи здоровой почки (мкмоль/л)Рисунок 1.

Удельный вес креатинина мочи из разных почек.Скорость клубочковой фильтрации в основной группе исследованиязакономерно снизилась во время операции и далее равномерно восстановиласьдо нормальных величин (p = 0,025). Также представлено изменение СКФ поформуле CKD-EPI, показывающее суммарную почечную функцию (таблица 4),(рисунок 2).Таблица 4. Скорость клубочковой фильтрации оперированной и здоровойпочкиВремя измеренияСКФоперированнойпочки (мл/мин)СКФздоровойпочки(мл/мин)СКФ поформуле CKDEPI(мл/мин)До операции50,8153,1689,1Во время операции, после запускакровотока32,8630,7796,48Через 18 часов после операции32,6736,8391,861 сутки49,2268,2593,172 сутки33,9744,6990,623 сутки62,878,690,264 сутки50,2668,1595,447 сутки85,7100,8894,211616120100806040200СКФ (мл/мин) оперированной почкиСКФ (мл/мин) здоровой почкиСКФ (мл/мин) по CKD-EPIРисунок 2. Изменение СКФ раздельных почек в основной группеФункция резецированной почки с предварительной суперселективнойокклюзией несколько снижается по сравнению с контралатеральной почкой,при этом суммарные показатели уровня остаточного азота в сыворотке кровиостаются в пределах нормальных значений.