Автореферат (Лапароскопическая резекция почки с суперселективной баллонной окклюзией сегментарной почечной артерии)

На правах рукописиМАКСИМОВ АЛЕКСАНДР ВАСИЛЬЕВИЧЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ РЕЗЕКЦИЯ ПОЧКИ ССУПЕРСЕЛЕКТИВНОЙ БАЛЛОННОЙ ОККЛЮЗИЕЙСЕГМЕНТАРНОЙ ПОЧЕЧНОЙ АРТЕРИИ14.01.23 - Урология (медицинские науки)14.01.12 – Онкология (медицинские науки)АВТОРЕФЕРАТдиссертации на соискание ученой степеникандидата медцицинских наукМосква - 20192Работа выполнена вФедеральном государственном автономномобразовательном учреждении высшего образования «Северо-Восточныйфедеральный университет имени М.К. Аммосова» Министерство науки ивысшего образования Российской ФедерацииНаучные руководители:доктор медицинских наук, профессорМартов Алексей Георгиевичдоктор медицинских наук, профессорИванов Петр МихайловичОфициальные оппоненты:Матвеев Всеволод Борисович - доктор медицинских наук, профессор, членкорреспондент РАН (Федеральное государственное бюджетное учреждение«Национальный медицинский исследовательский центр онкологии имени Н.Н.Блохина» Министерства здравоохранения Российской Федерации), заместительдиректора по научной и инновационной работеШпоть Евгений Валерьевич - доктор медицинских наук, профессор(Федеральное государственное автономное образовательное учреждениевысшего образования Первый Московский государственный медицинскийуниверситетимени И.

М. СеченоваМинистерстваздравоохраненияРоссийскойФедерации(Сеченовскийуниверситет)),руководительонкологического урологического отделения клинического центраВедущаяорганизация:Государственноебюджетноеучреждениездравоохранения Московской области «Московский областной научноисследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского»Министерства здравоохранения Московской областиЗащита диссертации состоится « 08 » апреля 2020 года в _____ часовна заседании диссертационного совета Д 208.041.06, созданного на базе ФГБОУВО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127473, г.Москва, ул. Делегатская, д.

20 стр.1.С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБОУ ВО МГМСУимени А.И. Евдокимова Минздрава России (127206, г. Москва, ул. Вучетича,д.10а) и на сайте http://dissov.msmsu.ru.Автореферат разослан «____» _____________ 2020 годаУченый секретарьдиссертационного советадоктор медицинских наук,профессорЛариса Вениаминовна Акуленко33ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫАктуальность темы С конца XX века в связи с широким внедрением вклиническую практику современных лучевых методов диагностики:ультразвукового исследования, мультиспиральной компьютерной томографии имагнитно-резонанснойтомографиинаблюдаетсязначительныйроствыявляемости небольших бессимптомных опухолей почки [Алексеев Б.Я.,2012].L.

Luciani и соавт. в 2000 г. показали, что в 1982 г. только у 13% из 1092наблюдаемых ими пациентов был обнаружен почечно-клеточный рак случайнопри рутинном обследовании, тогда как в 1996 г. этот показатель достиг 59,2%.Более поздние работы подтвердили указанную тенденцию: подавляющеебольшинство рака почки диагностируются при рутинном обследовании, чтообусловлено скудной симптоматикой начальных форм заболевания. Вчастности, B.

Schlomer и соавт. в 2006 г., изучив результаты обследования 349пациентов с образованиями в почках в течение 2000–2005 гг., установили, что74% всех случаев почечно-клеточный рак был выявлен случайно приочередном обследовании.Что касается методов лечения почечно-клеточного рака, то посовременным литературным данным, нефронсберегающие операции при ракепочки в стадии Т1 сегодня вполне сопоставимы по эффективности ирадикальности с «золотым стандартом» классического хирургическоголечения рака почки - нефрэктомией [Buck A.C. 1997, Joniau S., 2016, VanPoppel H.

2017]Предложен ряд способов резекции почки без тепловой ишемии. Один изних —проведение операции в условиях пониженного до 65 мм рт. ст.артериального давления, что позволяет выполнять резекцию почки безпережатия почечных сосудов с минимальной геморрагией [Papalia R. 2012].При этом закономерна гипоперфузия жизненно важных органов, что делаетэтот метод небезопасным.Проводились исследования сегментарного артериального пережатия, дляустранения глобальной почечной ишемии во время резекции почки [Chao P.2011], с сосудистой микродиссекцией [Gill I.S. 2012, Ng C.K. 2012] длядостижения нулевой ишемии. Были пережаты только опухолевые артериальныеветви нейрохирургическими зажимами типа «микробульдог», тогда как44основная почечная артерия и вена оставались интактными [Gill I.S.

2012].Недостатки данного метода: требуется больше времени, и есть большой рискповреждения почечной паренхимы во время прецизионной диссекции [Chao P.2012].Ряд авторов [Novak R., Mulligan R.D., Abaza R. 2012] предлагаетбеззажимный метод резекции почки, который неизменно сопровождаетсяобильным кровотечением из раны паренхимы почки, что ухудшает визуальныйконтроль за краем резекции.Предложена методика наложения гемостатического зажима на паренхимупочки [Мосоян М.С.

2014], использование которого удобно лишь приопределенных краевых расположениях опухолей.C. Li и соавт. [Li C.C. 2007] предложили методику постояннойэмболизации почечной артерии для профилактики кровотечения при резекциипочки. G. Simone [Simone G. 2011] представил 7-летний опытлапароскопических резекций почек с суперселективной трансартериальнойэмболизацией и пришел к выводу, что рентген-хирургическое пособие недопускает снижения функции почек до критического уровня и значительноупрощает выполнение лапароскопической резекции почек и обеспечиваетпревосходный контроль за опасными кровотечениями.Используя эмболизирующие агенты в виде спиралей, микрогранул идругих материалов, можно добиться надежного гемостаза в зоне оперативногоинтереса, но объем некротизированной паренхимы в этом случае будетнесколько больше, чем требуется.

Так, в работе L. D'Urso и соавт. [D'Urso L.2014] из 23 суперселективных трансартериальных эмболизаций в 3 случаяхполучили объем ишемизированной области больше, чем требовалось.Что касается сохранения фильтрационной способности почек, то вдоступной литературе крайне скудно освещены вопросы функциональногосостояния отдельно взятой оперированной почки после ее резекции в раннемпослеоперационном периоде, в тот момент, когда компенсаторнаягиперфункция контралатерального органа нивелирует экскреторную депрессиюоперированной почки.Цель исследования: улучшение результатов лапароскопической резекциипочек при новообразованиях почечной паренхимы.55Задачи исследования.1.Разработать и обосновать методику лапароскопической резекциипочки с суперселективной баллонной окклюзией сегментарнойартерии почки2.Определить возможности лапароскопической резекции почки ссуперселективной окклюзией сегментарной артерии почки и ееместо в хирургическом лечении образований почек3.Изучить эффективность сегментарной окклюзии для профилактикиинтраоперационного кровотечения при резекции почек4.Сравнить функциональное состояние оперированной почки после еерезекции с временной суперселективной баллонной окклюзиейсегментарной почечной артерии и после резекции почки спережатием почечной артерии en-block5.Оценить микроскопические изменения сосудов почки послесуперселективной баллонной окклюзии почечной артерии передрезекцией почки по поводу ее новообразованияНаучная новизна исследования.

В рамках выполненной научной работывпервые разработана и внедрена методика лапароскопической резекцииобразований почки с предварительной суперселективной баллонной окклюзиейсегментарной артерии почки. В ходе научного исследования выяснено, чтосуперселективная баллонная окклюзия почечной артерии позволяет выполнитьлапароскопическую резекцию почки без массивного кровотечения,предоставляя возможность достаточного контроля за хирургическим краемрезекции, с минимальной травматизацией органа в целом и с незначительнымснижением функции резецируемой почки во время операции и впослеоперационном периоде. На примере гистологических исследованийпоказана безопасность для сосудов почки выполнения трансартериальнойбаллонной окклюзии сегментарных ветвей почечной артерии.

Предлагаемыйметод отличается простотой выполнения, высокой эффективностью ивоспроизводимостьюТеоретическая и практическая значимость. Разработанная методикалапароскопической резекции образования почки с суперселективной баллоннойокклюзией артерии почечного сегмента позволяет выполнить миниинвазивноеорганосохраняющее лечение опухолей почки без необходимости в выделениисосудистой ножки, что существенно облегчает выполнение оперативного66пособия. Такой подход к хирургическому лечению опухолей почки даетвозможность выполнять подобные операции широкому кругу эндохирургов,владеющих минимальными лапароскопическими навыками, тем самымоблегчаядоступностьоказаниясовременнойвысокотехнологичной,органосохраняющей и функционально-ориентированной хирургическойпомощи возрастающей категории больных.

Исследование раздельногофункционального состояния почек в раннем послеоперационном периоде даетсистемное представление о процессах, происходящих вследствие оперативноговмешательства на почечной паренхиме.Положения, выносимые на защиту1. Лапароскопическая резекция опухоли почки с суперселективнойбаллонной окклюзией сегментарной почечной артерии являетсямалоинвазивным,малотравматичным,органосохраняющим,функционально-ориентированным методом хирургического леченияновообразований почки.2.