Автореферат (Эффективность направленной контактной диатермии в восстановлении анатомо-функциональной полноценности тазового дна женщин репродуктивного возраста), страница 3

Мощность определяли во времяпроцедуры — до ощущения, умеренного тепла под активным электродом.Общая продолжительность процедуры — 23 мин. Курс состоял из 10 процедур,проводимых через два дня на третий.По завершении курса лечения, всей когорте с НМТД предлагалосьполное контрольное анкетирование и обследование, включающее в себягинекологический осмотр, а также перинеологическое, сонографическое, ЭМГисследование.РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕПроведенный анализ показал, что средний возраст пациенток изучаемойкогорты составил 33,9±1,0 лет и статистически значимо не отличался оттакового в группе контроля. Анализ менструальной функции выявилдостоверные статистические различия по возрасту менархе: у пациенток изгруппы контроля менструации начались практически на полгода раньше, чем упациенток с НМТД, в возрасте 11,9 лет (ОШ=2,8; 95%ДИ:0,6-12,9) (p<0.05).Анализпоказателейсексуальнойжизнипродемонстрировал,чторегулярную половую жизнь почти в 3,0 раза чаще вели женщины группыконтроля, по сравнению с пациентками из когорты с НМТД (p<0,05).

Вчастности, изложенное могло быть связано с высокой частотой диспареунии –66,7% пациенток изучаемой когорты, а также в некоторой степени объяснялосьтакими тягостными симптомами как попадание воздуха во влагалище (83,33%),сухость во влагалище (75,49%). Снижение половой чувствительности быловыявлено у 81,37% обследованных.1313Анализ антропометрических данных пациенток показал статистическизначимые различия в росте пациенток изучаемой когорты, в сравнении сосредним ростом женщин группы контроля, они оказались на 4-10 см ниже (ОШ= 8,6; 95% ДИ: 0,6-5,3), (p<0,05).Анализ распространенности соматических заболеваний показал, чтопациентки с НМТД в среднем в 3-4 раза чаще страдали хроническиминеинфекционными воспалительными заболеваниями кишечника (ОШ=2,6;95%ДИ:1,0-6,9), хроническим бронхитом (ОШ = 3,2; 95%ДИ: 1,2-8,6) изапорами (ОШ=2,4; 95%ДИ:1,0-5,9) в сравнении с женщинами группы контроля(p<0,05).Прианализевстречаемостигинекологическихзаболеваний,быловыяснено, что в когорте с НМТД было в пять раз больше пациенток снеспецифическим вагинитом в анамнезе (p<0,05) (ОШ=20,9; 95%ДИ:5,9-74,05);также в когорте пациенток с НМТД статистически значимо, в среднем в 4,0-5,0раз, больше женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза ванамнезе, чем в группе контроля (p<0,05) (ОШ=20,3; 95%ДИ:4,59-89,98).Анализ осложнений родов в анамнезе показал, что в когорте с НМТДколичество родов крупным плодом (ОШ=1,36; 95%ДИ:0,28-6,64) и частотаслабости родовой деятельности (ОШ=2,04; 95%ДИ:0,43-9,62) было большеприблизительно в 4,0 раза (p<0,05) в сравнении с группой контроля.Интересные результаты получены при анализе вида обезболивания родов– по нашим данным, статистически значимых различий между когортой сНМТД и группой контроля не было выявлено (p<0,05), в то время как уподавляющегобольшинствавсехобследованныхпациенток(80,39%)применялась эпидуральная анальгезия.Анализируярезультатыперинеологическогоисследования,быловыяснено, что у большинства обследованных пациенток половая щель зияет впокое (93,14%), и практически у всех женщин – при напряжении (95,09%).При анализе результатов сонографического исследования, было выяснено,что по большинству параметров пациентки когорты с НМТД статистически1414значимо различаются с таковыми в контрольной группе (p <0,05).

Толщина и,соответственно, площадь сечения m.bulbocavernosus и m.puborectalis были в 1,52,0 раза, меньше у пациенток когорты с НМТД (p <0,05).По результатам ЭМГ-исследования, было выяснено, что по абсолютновсем основным параметрам присутствуют статистически значимые различиямежду когортой женщин с НМТД и группой контроля (p <0,05). Тест наутомляемость, самый яркий ЭМГ-критерий, также статистически значиморазличался у пациенток когорты с НМТД от группы контроля: время, в течениекоторого пациентка могла удержать мышцы промежности в состояниинапряжения, в среднем было больше на 10 секунд (p <0,05).Анализрезультатовопросников(индексFSFI,PISQ,индексоргастичности) показали, что результаты группы контроля статистическизначимо различались с результатами когорты женщин с НМТД: средний балл упациенток с НМТД в 1,5-2,0 раза меньше (p <0,05).Одним из этапов нашего исследования стало гистологические изучениетканейпромежностиизучаемойкогортыпациентокдляуточненияультраструктурных механизмов патогенеза НМТД и обоснования применениянаправленной контактной диатермии.Ключевымиособенностямигисто-биохимическойкартиныстенкивлагалища при НМТД явились: неравномерность границ эпителия, отёчность,рыхлость ЭЦМ, содержащий множество фибробластов и тучных клеток; обилиеполнокровных сосудов и, соответственно, увеличение экспрессии гена PDGF-β,регулирующегопроизводствотромбоцитарногофактораростасосудов;дезорганизация гладкомышечных клеток, их разобщение, снижение ихабсолютного числа (рис.1); небольшое, вплоть до полного отсутствияколичестваэластическихволокон;коллагенизациярыхлойволокнистойсоединительной ткани, множетсво протофибрилл с избыточным количествомколлагена III типа и недостатком коллагеновых волокон I типа (рис.2); высокаяактивностьметаллопротеиназ,обуславливающихдеградациюмолекулколлагена и других белков ЭЦМ, на фоне низкой экспрессии их ингибитора1515TIMP-1; умеренное по сравнению с нормой увеличение синтеза гликопротеинатенасцина X во ВКМ.абРисунок 1 — Стенка влагалища.Окраска: по Массону, увелич.×200.

а – I группа, б – II группаТаким образом, можно предположить, что в ходе окислительного стрессапод действием активных форм кислорода в фибробластах нарушаетсяметаболизм коллагенов и эластина — типичный патофизиологическиймеханизм. Последнее предположение подтверждается выявленным усилениемактивности матриксных металлопротеиназ, а также недостатком экспрессии ихингибитора TIMP-1.В ходе исследования нами было выявлено значительное снижение синтезаэластина фибробластами в тканях тазового дна у пациенток с НМТД посравнению с нормой.Отдельного внимания заслуживает изменение содержания тенасцина Х.Предположительно, усиление его синтеза фибробластами и повышение егоколичества в ЭЦМ в 1,8 раза (p ≤0,05 в сравнении с группой морфологическогоконтроля)внашемисследованииможетбытьобусловленомикротравмированием тканей при вынужденном растяжении в условияхнедостаточной мышечно-фасциальной поддержки со стороны тазового дна.1616Важным результатом проведенного нами исследования оказалисьположительные ультраструктурные и генно-биохимические изменения в тканяхвлагалища, обнаруженные после курса направленной контактной диатермии:возросло число тонковолокнистых структур и типичных эластических волокон;уменьшился общий уровень васкуляризации, в соответствие чему достоверноуменьшился (в 1,8 раза) уровень экспрессии PDGF-β; гистологическивыраженность признаков активности коллагенизации уменьшилась, чтоподтверждается снижением экспрессии металлопротеиназ в 1,50–1,65 раза и,одновременно, ростом активности гена-кодировщика их ингибитора TIMP-1;экспрессия TNXB, а следовательно, и продукция гликопротеина тенасцина Хзначительно снизились (Таблица 1), что может объясняться исключительноуменьшениемвоздействиямикротравматизацииповреждающегоподдерживающихфактораитканейнивелированиемврезультатефизиотерапевтического лечения.Таблица 1 — Относительная экспрессия генов при недостаточноститазового дна до и после терапии, у.е.

± SEMГеныДо терапииПосле терапииКонтрольMMP-11,85 ± 0,171,15 ± 0,11*0,93 ± 0,12*MMP-22,10 ± 0,191,27 ± 0,13*1,2 ± 0,09*,MMP-32,89 ± 0,211,77 ± 0,15*1,45 ± 0,15*,MMP-91,94 ± 0,141,24 ± 0,17*1,1 ± 0,02*,TIMP-10,61 ± 0,051,13 ± 0,12*1,34 ± 0,17*,TIMP-40,45 ± 0,040,41 ± 0,051,24 ± 0,05*,PDGF-β0,61 ± 0,130,29 ± 0,02*0,20 ± 0,02*,TNXB1,62 ± 0,141,11 ± 0,09*1,05 ± 0,09*,Примечание — * статистически значимое различие (p <0.05)1717абРисунок 2 — Стенка влагалища. ИГХ-метод с антителами к collagen I,докрашивание – гематоксилином, увелич.×200.

а – I группа, б – II группаРЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯПри контрольной оценке предъявляемых при первичном обследованиижалоб, было установлено, что количество пациенток, предъявляющих ту илииную жалобу, ассоциированную с НМТД, уменьшилось в 2,6 раза послемонотерапии, и в 4,5 раз после комбинированного лечения (p<0,05).Анализрезультатовперинеологическогоисследованияпоказалстатистически значимые различия: в 4,7 раза после комбинированного леченияи в 1,9 раза после монотерапии уменьшилось количество пациенток с зияниемполовой щели при напряжении и в покое, в среднем в 2,0 раза возрослоколичество пациенток с нормальной толщиной промежности, количествопациенток с удовлетворительным тонусом промежности увеличилось в три разапосле комбинированной терапии(p<0,05).

Таким образом, было установлено,что по всем перинеологическим параметрам результаты комбинированноголечения статистически значимо выше в сравнении с монотерапией (p<0,05).В ходе контрольного сонографического исследования было установлено,что статистически значимые различия обнаружены по толщине и площадисечения m.bulbocavernosus (таблица 2): толщина ее в среднем увеличилась на 23 мм, а площадь сечения на 0,2-0,3 см2. Статистически значимо увеличиласьтолщинапуборектальноймышцы(таблица3):на2-3комбинированного лечения, и на 1 мм после монотерапии (p<0,05).1818ммпослеp (до/после монотерапии)p(комбинированноелечение/монотерапия)36Всего с НМТД102321,3±0,4* 0,0001*1,2±0,4* 0,0059*0,0556340,8±0,11,0±0,1* 0,0003*1,0±0,3* 0,0001*0,92330,9±0,21,1±0,41,0±0,30,2204M±σM± σ0,8±0,30.9±0,51,1±0,30,0043*0,0001*После монотерапии0,3287NГр I недиагностированнаятравмаГр II диагностированнаятравма в 1 родахГр III диагностированнаятравма во 2 родахp (до/после комбинированноголечения)0,0274*До леченияГруппыПосле комбинированнойтерапииТаблица 2 — Толщина m.bulbocavernosus, смM± σ0,9±0,40,0001*Примечание — * статистически достоверные различия (р <0,05),критерий Стьюдента.При изучении результатов контрольного электромиографическогоисследования было установлено, что максимальная сила сокращения возросла всреднем в 3,0 раза (таблица 3), значение усредненного сокращения – в 1,5 раза,также увеличилось в 1,5 раза время наступления утомляемости (таблица 4), всреднем на 10-15 секунд (p<0,05).1919Гр I не диагностированная5,2±1,3 232травма в 1 родахГр III диагностированная34102M±σлечение/монотерапия)p(комбинированноеПосле монотерапиилечения)*14,1±2, 0,00010,01722**12,9±1, 19,0±1, 0,000116,5±1, 0,00010,000182**1**17,5±1, 0,00019,8±1,4 3*травма во 2 родахВсего с НМТД15,1±1, 0,000136травмаГр II диагностированнаяM±σp (До/после монотерапии)M±σp (до/после комбинированногоNтерапииГруппыПосле комбинированнойДо леченияТаблица 3 — Максимальная сила сокращения, мВ*17,1±2, 0,00019,2±3,5 6**15,3±1, 0,00010,00011***15,3±2, 0,00010,00011**Примечание — * статистически достоверные различия (р <0,05), критерийСтьюдента2020Гр I нелечение/монотерапия)p(комбинированноеПосле монотерапииM±mp (До/после монотерапии)M±mлечения)M±mp (до/после комбинированногоNтерапииДо леченияГруппыПосле комбинированнойТаблица 4 — Тест на утомляемость, сек36диагностированная24,0±2,8 34,4±1,5 0,0001 *травмаГр II диагностированная32травма в 1 родах32,6±3,2 0,0001 *0,043 *37,8±1,6 0,0001 *36,4±1,2 0,0001 *0,004 *23,5±1,4 37,4±1,4 0,0001 *32,9±1,9 0,0001 *0,0001 *24,4±2,3 36,4±2,6 0,0001 *33,9±3,3 0,0001 *0,0001 *25,75±1,9Гр III диагностированная 34травма во 2 родах10Всего с НМТД2Примечание — * статистически достоверные различия (р <0,05), критерийСтьюдентаПри анализе качества сексуальной жизни, также были выявленыстатистически значимые различия до и после лечения (p<0,05).