Автореферат (Особенности хирургического лечения пациентов с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти), страница 3

3).Рис. 3. Схематичное изображение усовершенствованных минипластин.Для проведения анализа стабильности фиксации фрагментов с помощьюпяти разработанных дизайнов минипластин, смещения фрагментов мыщелковогоотростка нижней челюсти и анализа напряжений в минипластинах былопроведено трехмерное сканирование опытных образцов с последующейреконструкцией трехмерных моделей минипластин в программе CatiaV5. Натрехмерной модели был смоделирован перелом основания мыщелкового отросткаи остеосинтез с помощью исследуемых минипластин.

В текущем исследованиинагрузка 150 Н была приложена к головке мыщелкового отростка нижней челюстис вектором, составляющим угол 60 градусов к горизонтальной плоскости.Нагрузка была увеличена с 30до 150 Н с шагом 30 Н.Далее проводилосьисследование смещения малого фрагмента и напряжений в минипластинах привышеуказанных нагрузках (рис. 4), (табл.

2,3).А.Б.Рис. 4. Анализ смещения фрагментов (А) и напряжений в минипластине (Б).1314Таблица 2.Сводная таблица результатов смещения фрагментов при использованииисследуемых минипластин.НагрузкаПластинаПластинаПластинаПластинаПластина(Н)№1№2№3№4№5300,04240,03330,04580,08780,122600,05950,04810,05490,1310,183900,07180,05590,07650,1750,2441200,1080,08570,1150,2190,3051500,1590,1290,1870,2630,366Смещение малого фрагмента (мм)Таблица 3.Сводная таблица результатов напряжений в исследуемых минипластинах.НагрузкаПластинаПластинаПластинаПластинаПластина(Н)№1№2№3№4№5301181092062203076017115129533040490235211412439538120294263516549672150353316619660807Максимальное значение напряжений в минипластине (МПа)1415Полученные данные свидетельствуют о том, что применение всехпредставленныхминипластиндляфиксациифрагментовприпереломемыщелкового отростка нижней челюсти способствует стабильной фиксациифрагментов и минимизирует риск перелома минипластины в послеоперационномпериоде.

Выбор пластины зависит от анатомических особенностей перелома.За время исследования нами было проведено обследование и лечение 51взрослого пациента в возрасте от 18 до 63 лет с переломами мыщелковогоотростка нижней челюсти. Средний возраст пациентов составил 26 лет.По гендерному признаку пациенты разделились следующим образом: 33мужчины (64,7%), 18 женщин (35,3%) (Рис. 5).Распределение пациентов по гендерному признаку1833мужчиныженщиныРис. 5. Диаграмма распределения пациентов по гендерному признаку.По данным анамнеза было выяснено следующее: у 10 пациентовполученнаятравма носила спортивный характер, у 30 – бытовой, дорожно-транспортноепроисшествие явилось причиной перелома у 9 пациентов, травма криминальногохарактера у 2 пациентов (табл.

4).1516Таблица 4Распределение пациентов относительно этиологии травмы.Этиология травмыКоличество пациентовБытовая травма30 (58,8%)Спортивная травма10 (19,6%)Дорожно-транспортноепроисшествие9 (17,6%)Криминальная травма2 (3,9%)После проведенных основных и дополнительных методов обследования,анализа анатомо-топографических характеристик переломов мыщелковогоотростка нижней челюсти пациенты были разделены на две группы (табл. 5):1. Первая группа пациентов с переломом основания или шейкимыщелкового отростка нижней челюсти – 37 пациентов2. Вторая группа пациентов с переломом головки мыщелкового отростка– 14 пациентов.Таблица 5.Распределение пациентов относительно уровня перелома мыщелкового отростканижней челюсти.Уровень переломаКоличество пациентовПерелом основания мыщелкового отростка25Перелом шейки мыщелкового отростка12Перелом головки мыщелкового отростка14Первой группе пациентов операция «остеосинтез мыщелкового отростканижней челюсти» проводилась с помощью внутриротового доступа сиспользованием эндовидеоассистирования, с использованием разработанныхминипластин.Второй группе пациентов лечение проводилось предушным доступом,модифицированным на кафедре челюстно-лицевой и пластической хирургииМГМСУ им.

А.И. Евдокимова и запатентованным в ФИПС.В результате работы нами предложен алгоритм диагностики и леченияпациентов с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти.1617Пациент с переломоммыщелкового отростканижней челюстиКлиническоеобследование пациентаКомпьютернаятомография ЧЛООценка анатомотопографическиххарактеристик переломамыщелкового отросткаПерелом головкимыщелкового отросткаПерелом основанияили шейкимыщелкового отросткаОперация остеосинтез мыщелковогоотростка усовершенствованнымпредушным доступомОперация остеосинтез мыщелковогоотростка внутриротовым доступом сиспользованиемэндовидеоассистирования иусовершенствованных минипластинИммобилизация нижней челюсти спомощью ортодонтических минивинтови эластических тяг, сроком не более 2недельПроведение контрольнойкомпьютерной томографии через 4недели и 6 месяцев после операцииРис.

6. Алгоритм обследования и лечения пациентов с переломами мыщелковогоотростка нижней челюсти.1718Клинический пример.В Клинику МГМСУ поступил пациент с жалобами на отек и боль в областитела нижней челюсти слева и правого мыщелкового отростка.Данные клинического осмотра: конфигурация лица изменена за счет отекамягких тканей в области тела нижней челюсти и левой околоушно-жевательнойобласти (рис. 7). При осмотре полости рта определялось частичное вторичноеотсутствие зубов верхней и нижней челюстей.

На зубах верхней и нижнейчелюсти фиксированы бимаксиллярные шины с зацепными петлями (рис. 8).Рисунок 7. Внешний вид пациента анфас на момент поступления.Рисунок 8. Окклюзия зубных рядов пациента в переднем отделе на моментпоступления.При сборе анамнеза было выяснено, что пациент получил травму 1 деньназад в результате нападения неизвестных.

Обратился в лечебнопрофилактическое учреждение города Москва, где была проведенаиммобилизация с помощью бимаксиллярных шин с зацепными петлями. Послевыписки пациент не отмечал положительной динамики и с вышеуказаннымижалобами обратился в клинику МГМСУ.1819Пациенту проведена компьютерная томография челюстно-лицевой области.По результатам компьютерной томографии были выявлены оскольчатый переломоснования левого мыщелкового отростка со смещением фрагментов кнаружи иперелом тела нижней челюсти в области зуба 46 со смещением фрагментов (рис.9). Стоит отметить, что после наложения бимаксиллярных шин и фиксацииприкуса эластическими тягами сохраняется смещение фрагментов.А.Б.В.Рисунок 9. Трехмерная реконструкция на основе КТ пациента до проведенияоперации: А.

– в прямой проекции, Б. – в сагиттальной проекции справа, В. – всагиттальной проекции слева.После проведения комплексного обследования пациенту поставленокончательный диагноз: двусторонний перелом нижней челюсти: оскольчатыйперелом основания левого мыщелкового отростка и тела нижней челюсти справасо смещением фрагментов.Учитывая данные диагностики, для лечения пациента был выбранхирургический метод лечения: остеосинтез основания правого мыщелковогоотростка и тела нижней челюсти слева внутриротовым доступом сиспользованием эндовидеоассистирования и модифицированных титановыхминипластин.Важно отметить, что в момент операции были удалены бимаксиллярныешины.

Во время операции в области задней поверхности левой ветви нижнейчелюсти определялся свободнолежащий фрагмент размерами 0,5х0,5 см., которыйбыл удален во время операции.Фиксация фрагментов в области тела нижнейчелюсти справа была проведена двумя прямыми минипластинами, фиксацияфрагментов левой ветви проведена с помощью разраотаннойминипластины. Ввидуотсутствия большого количества зубов верхней и нижней челюстей, отсутствиястабильнойокклюзиипациентунепроводиласьиммобилизацияв1920послеоперационном периоде.особенностей и осложнений.ПослеоперационныйпериодпротекалбезПо данным компьютерной томографии в раннем послеоперационномпериоде, определяется анатомичное положение фрагмента мыщелкового отростка,дефект ветви нижней челюсти по заднему краю, величиной 1х1 см (рис.10).А.Б.В.Рисунок 10. Трехмерная реконструкция на основе КТ пациента после проведенияоперации: А.

– в прямой проекции, Б. – в сагиттальной проекции справа, В. – всагиттальной проекции слева.В отдаленном послеоперационном периоде жалоб пациент не предъявлял.При осмотре пациента через 6 месяцев после операции не было выявленонарушения движений нижней челюсти, величина открывания рта достигла 4,1 см(рис. 11). Ввиду частичного вторичного отсутствия зубов, отсутствия стабильнойокклюзии, пациенту рекомендовано рациональное протезирование (рис. 12).А.Б.Рисунок 11. Внешний вид пациента через 6 месяцев после операции: А – анфас, Б– измерение величины открывания рта.2021А.Б.В.Рисунок 12. Окклюзия зубных рядов пациента через 6 месяцев после проведениялечения: А – окклюзия в переднем отделе, Б – окклюзия в боковом отделе справа,В – окклюзия в боковом отделе слева.Через 6 месяцев после проведения лечения пациенту была проведенакомпьютерная томография челюстно-лицевой области.

По результатам которойопределялось восстановление анатомической целостности основания левогомыщелкового отростка и тела нижней справа, дефекта левой ветви нижнейчелюсти не определяется (рис.13), анатомичное положение головки мыщелковогоотростка (рис. 14). По результатам компьютерной томографии можно сделатьвывод, что дизайн минипластины позволил правильно распределить нагрузки нафрагмент мыщелкового отростка с учетом того, что пациенту не проводиласьиммобилизация.А.Б.В.Рисунок 13. Трехмерная реконструкция данных компьютерной томографиипациентки через 6 месяцев после операции: А.

– прямая проекция, Б. –сагиттальная проекция вид справа, В. – сагиттальная проекция вид слева.2122А.Б.Рисунок 14. Компьютерная томография мыщелковых отростков в сагиттальнойплоскости после проведения лечения: А. – правого мыщелкового отростка, Б. –левого мыщелкового отростка.Выводы.1. Определение анатомо-топографических характеристик фрагментов переломамыщелкового отростка нижней челюсти позволяет выбрать хирургический доступи метод фиксации фрагментов для лечения пациентов с данной патологией.2. Применение внутриротового хирургического доступа с использованиемэндовидеоассистирования у пациентов с переломами основания или шейкимыщелкового отростка нижней челюсти позволяет наименее инвазивно проводитьлечение пациентов, хорошо контролировать ход оперативного вмешательства, атакже предупреждает развитие осложнений, связанных с проведением лечениянаружными доступами.3. Применение усовершенствованного предушного доступа у пациентов спереломом головки мыщелкового отростка нижней челюсти улучшаетвизуализацию линии перелома, возможности фиксации фрагментов и значительноснижает риск повреждения ветвей лицевого нерва.4.