Автореферат (Особенности хирургического лечения пациентов с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти), страница 2

Евдокимова,в учебном процессе кафедры челюстно-лицевой и пластическойхирургии МГМСУ им. А.И. Евдокимова.67Личный вклад автора.Автором лично проведено обследование и лечение 51 пациента спереломами мыщелкового отростка нижней челюсти, непосредственное участие вхирургическом этапе лечения. Проведен ретроспективный анализ осложненийлечения 35 пациентов с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти.Автором разработаны усовершенствованные средства фиксации фрагментовпереломов мыщелкового отростка нижней челюсти. Автором обоснованопроведение хирургических методов лечения пациентов с данной патологией.Проведена систематизация и статистическая обработка полученных данных.Автор принимал активное участие в разработке усовершенствованного протоколадиагностики и лечения пациентов с переломами мыщелкового отростка нижнейчелюсти.При участии и лично автором была проведена подготовка основныхпубликаций по теме выполненной научно-исследовательской работы.Апробация работы.Основные положения диссертационной работы были представлены наследующихконференциях:ДЕНТАЛ-РЕВЮ2018ХVВсероссийский«Стоматологическоестоматологическийфорумобразование.Наука.Практика»,Москва, 12-14 февраля 2018г.; ХХХХ Итоговая научная конференцияОбщества молодых ученых МГМСУ имени А.И.

Евдокимова, Москва, 2-4 апреля2018г.; 24-й конгресс Европейской ассоциации черепно-челюстно-лицевыххирургов, Мюнхен, Германия, 18-21 сентября 2018.Диссертация доложена, обсуждена и одобрена на совместном заседаниикафедры челюстно-лицевой и пластической хирургии, кафедры детской челюстнолицевой хирургии и кафедры обезболивания в стоматологии ФГБОУ ВО МГМСУим. А.И. Евдокимова Минздрава РФ.Объем и структура диссертации.Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, главыматериалов и методов исследования, четырех глав собственных исследований,78заключения, выводов, практических рекомендаций и списка используемойлитературы. Диссертация изложена на 188 страницах машинописного текста,иллюстрирована 193 рисунками, содержит 20 таблиц. Список литературывключает 140 источников (14 отечественных и 126 иностранных).СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.Материалы и методы исследования.Клиническом исследовании было проведено обследование и лечение 51пациента в возрасте от 18 до 70 лет с переломами мыщелкового отростка нижнейчелюсти.

Также в исследование вошли 35 пациентов с различными осложнениямилечения переломов мыщелкового отростка нижней челюсти, обратившиеся вКлинику МГМСУ им. А.И. Евдокимова из других ЛПУ.Всем пациентам был проведен полный спектр основных и дополнительныхметодов обследования пациентов, включающий опрос и осмотр, методы лучевойдиагностики.Также в исследовании использовался фотопротокол как перед, так и послепроведенного лечения пациентов с переломами мыщелкового отростка включал всебя фото анфас, левый и правый профили, фотографию измерения открываниярта.

Фото анфас при проведении неврологических проб для оценки поврежденияветвей лицевого нерва, симметричности движений мимических мышц правой илевой стороны лица. Внутриротовые фотографии: фронтальная проекция, левая иправая окклюзионная проекция. На внутриротовых фотографиях возможнооценить смещение центральной линии нижней челюсти, а также окклюзионныевзаимоотношения до проведения лечения.

Также в послеоперационном периодефотопротокол включал фотографии послеоперационной области для оценкирубцовых изменений.Компьютерное моделирование.В программе Dolphin ImagingÒ были проанализированы компьютерныетомограммы пациентов с диагнозом перелом мыщелкового отростка нижнейчелюсти. Проведена оценка анатомо-топографических структур мыщелковогоотростка нижней челюсти и их расположение относительно линии перелома упациентов с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти.89Математическое моделирование.В ходе исследования была создана математическая модель нижней челюсти,проведенаимитацияпереломамыщелковогоотросткаспоследующимостеосинтезом и имитация нагрузок в данной области методом конечныхэлементов. Исследования проводились в программе CatiaV5Ò.

Были учтеныреологическиесвойствахарактеристикиматериалов,мыщелковогосложныеотросткаанатомо-топографическиенижнейчелюсти;определеныраспределение локальных напряжений, направление и величину деформаций вотдельных точках модели, запас ее прочности.Методы лечения пациентов с переломами мыщелкового отростканижней челюсти.Для хирургического лечения пациентов с переломами шейки или основаниямыщелкового отростка применялся стандартный внутриротовой доступ сиспользованием эндовидеоассистирования и угловой системы фиксации. Дляфиксации фрагментов мыщелкового отростка использовались разработанные намититановые минипластины.У пациентов с переломами головки мыщелкового отростка операцию«остеосинтез мыщелкового отростка» выполняли с помощью модифицированногопредушногодоступа,разработанногонакафедречелюстно-лицевойипластической хирургии МГМСУ им.

А.И. Евдокимова Дробышевым А.Ю. иСвиридовым Е.Г., запатентованного в ФИПС.Пристатистическойобработкеданныхдиссертационнойработыиспользовали стандартные методы (t - критерий Стьюдента, U - критерий Манна Уитни) компьютерную программу Statistica v.5.5 Stat Softinc (США), стандартныйпакет программ Microsoft Office Microsoft inc (США).Результаты собственных исследований.За время исследования проведен анализ осложнений у 35 пациентов,которые были разделены на две группы: первая – 11 пациентов с осложнениямиконсервативного метода лечения, вторая – 24 пациента с осложнениямихирургического метода. Анализ осложнений лечения у11 пациентов с переломами910мыщелкового отростка нижней челюсти, обратившихся из других ЛПУ, показал,что основными причинами осложнений консервативного метода леченияявляются: неполная диагностика, некорректно выбранный метод лечения, чтоможет приводить к деформациям нижней челюсти, артрозу и анкилозу ВНЧС идругим осложнениям.

Также стоит отметить, что ни у одного пациента неопределялась репозиция малого фрагмента ни на этапе проведения, ни послезавершения консервативного лечения пациентов с переломами мыщелковогоотростка нижней челюсти. Период обращения пациентов с осложнениямиконсервативного метода лечения переломов мыщелкового отростка нижнейчелюсти варьировался от 2 дней после получения травмы (на этапе проведенияконсервативного метода лечения), до 11 месяцев после завершения лечения (рис.1).Период обращения пациентов с осложнениями консервативного методалечения1112111122 дня4 дня7 дней9 дней2 месяца4 месяца7 месяцев10 месяцев10 днейРис. 1. Диаграмма периода обращения пациентов с осложнениямиконсервативного метода лечения.Нами были выявлены основные причины осложнений хирургическогометода лечения 24 пациентов с переломами мыщелкового отростка нижнейчелюсти.

Некорректно выбранный хирургический доступ, который можетприводить к парезу мимической мускулатуры, рубцам кожи послеоперационнойобласти. Некорректно выбранные средства фиксации фрагментов мыщелковогоотростка нижней челюсти, которые могут приводить к нестабильной фиксациифрагментов и последующему их смещению впослеоперационном периоде.Смещение фрагментов в последующем может приводить к деформации нижнейчелюсти, дефектам мыщелкового отростка нижней челюсти, артрозу и анкилозуВНЧС. Некорректная методика фиксации фрагментов мыщелкового отростканижней челюсти, которая предполагает реплантацию малого фрагмента с1011последующейфиксацией.

Припроведенииданнойметодикинарушаетсяприкрепление латеральной крыловидной мышцы, что в последующем приводит кремоделированию и даже резорбции головки мыщелкового отростка нижнейчелюсти.В процессе исследования нами было изучено 60 компьютерных томограммчелюстно-лицевой области пациентов в возрасте 22-54 года с диагнозом переломоснования или шейки мыщелкового отростка нижней челюсти. 60 пациентов былиразделены на две группы: первая группа - 30 компьютерных томографийпациентов мужского пола, вторая группа – 30 компьютерных томографийпациентов женского пола. С помощью проведения компьютерной томографиичерепа пациента с последующей реконструкцией ее трехмерного изображения впрограмме DolphinImagingÒ была проведена оценка анатомо-топографическиххарактеристик структур ветви нижней челюсти и их расположения относительнолинии перелома.Для оценки статистической значимости средних значений линейныхпараметров анатомо-топографических структур нижней челюсти и расстояний отанатомо-топографических структур до линии перелома был проведен анализ спомощьюU-критерияМанна-Уитни.значимыми являются следующиеБыловыяснено,чтостатистическисредние значения: расстояние от наиболеелатеральной точки головки мыщелкового отростка (Cо) до нижней точки угланижней челюсти Go (p<0,05), расстояние от наиболее латеральной точки головкимыщелкового отростка (Cо) до язычка (lingula) нижней челюсти (p< 0,05),расстояние от наиболее латеральной точки головки мыщелкового отростка (Cо) додистальной точки линии перелома В (p=0,05) и площадь треугольника АВС(p< 0,05) (табл.

1, рис. 2).1112Таблица 1.Таблица определения U-критерия Манна-Уитни у статистически значимыхпараметров.Cо–Go,(мм)Cо-В, (мм)Cо-lingula, (мм)SDАВСЗначение U-критерияМанна-Уитни прикритическом значениикритерия n =33113314,528Уровень статистическойзначимостиp<0,05p=0,05p<0,05p<0,05Характеристики статистически значимых параметров вдвух исследуемых группах120100806067,75116,19 89,0759,254029,232024,6340,925 36,250Расстояние Co-GoРасстояние Со-ВМужчиныРасстояние Co-торусПлощадьтреугольника АВСЖенщиныРис.

2. Диаграмма распределения статистически значимых параметров в двухисследуемых группах.Выявленные статистически значимые различия морфометрических показателей вдвух исследуемых группах свидетельствуют о важности учета анатомотопографических характеристик нижней челюсти при проведении операцииостеосинтез мыщелкового отростка нижней челюсти. Учет анатомотопографических характеристик позволяет правильно выбрать размер иконфигурацию фиксирующего устройства при проведении остеосинтезамыщелкового отростка.1213В ходе исследования нами были разработаны усовершенствованныесредства фиксации фрагментов мыщелкового отростка нижней челюсти с учетомполученных данных при исследовании анатомо-топографических характеристик,описанных выше. Были созданы пять дизайнов титановых минипластин,учитывающих расположение и расстояния от анатомических структур до линииперелома, а также возможную площадь фиксации трёх верхних звеньевминипластины на малом фрагменте (рис.