Диссертация (Блокаторы медленных кальциевых каналов новые возможности использования в качестве регуляторов образования соединительной ткани), страница 10

В настоящее время нетобщепринятого алгоритма лечения пациентов с избыточным образованиемкожных рубцов на месте ожоговой травмы. Применение отдельных методикпрофилактики и лечения патологических кожных рубцов дает как правилонеудовлетворительный результат, препятствуя достойному качеству жизни впосттравматическомпериоде.Большинствоисследователейсклоняетсяккомплексному использованию ранней кожной пластики, профилактическогошинирования,лекарственныхсредств,лечебнойгимнастикиимассажа,физиотерапевтических, санаторно-куротных факторов. При этом наиболее частоиспользуемым и достаточно эффективным компонентом лечения остаѐтсяфармакотерапия [6, 8, 15, 31, 32, 159, 188, 232, 403, 465, 544].Согласно характеристике келоидных и гипертрофических рубцов [470,510, 551], келоиды растут за пределами исходной раны, они зудящие и оченьболезненные,имеютхарактернуюлокализацию(мочкиушей,грудь,плечи, верхняя часть спины, задняя поверхность шеи, щеки, колени), обычнопосттравматические или спонтанные, не имеют тенденции к улучшению стечением времени; склоны кнепрерывному росту.

Наиболее предсказуеморазвитие келоидных рубцов после длительного воспаления на фоне медленнозаживающих ожоговых ран [335].Гипертрофические рубцы не покидают границ первоначальной раны,менее зудящие и редко болезненные, не имеют характерной локализации (какправило, возникают на разгибательных поверхностях суставов или прирасположениираныпосттравматические,перпендикулярносвязаныслиниямконтрактурами,Лангера),регрессируюттолькоспонтанно,наблюдается улучшение со временем (регресс или стабилизация), развиваютсярано: обычно появляются через 1 месяц, растут в течение 6 месяцев, затем часторегрессируют в течение 1 года.

Пациенты с келоидными или гипертрофическимирубцами страдают от ихфизических, психологическихи социальныепоследствий, вызывающих выраженное снижение качества жизни. Даже обычныевидимые шрамы, возможно, представляют собой важные стигмы [202, 302, 313].54Во время регенеративной фазы ожоговой травмы происходит образованиегрануляций, эпителизация и рубцевание [35, 49, 97, 127, 142, 267].

Н.И. Краузеещѐ в 1942 г. выделил 2 варианта заживления ожоговых ран. При первом вариантепо мере созревания грануляций и стяжения раны вследствие формированияструпа одновременно происходит рассасывание его (струпа) по периферии.Эпителизация наступает после сближения краѐв раны до 1-2 см. При такомзаживлении остаѐтся узкий мягкий подвижный рубец, а раневой дефектзакрывается смещением на него интактной окружающей кожи. При второмвариантесозреваниегрануляцийнесопровождаетсярассасываниемобразующегося рубца, придавая последнему келоидный или гипертрофическийхарактер [104, 111, 121, 133, 135, 258, 436].При ожогах 3а степени эпителиальный покров восстанавливается за счетсохранившихся в глубоких слоях раны дерматоцитов.

При ожогах 3б-4 степенирегенерация оказывается незавершенной из-за тотальной гибели всех слоев кожи.Заживление таких ран может наступить лишь путѐм рубцового стяжения иэпителизации с краѐв [152, 186, 250]. Последствия таких ожогов многообразны, новсе они объединены одним анатомическим субстратом – рубцами [133, 135, 178,258, 357]. Считается, что формирование рубца происходит закономерно, и приестественном течении этого процесса можно различать четыре стадии. Перваястадия - эпителизация.

Она начинается с момента окончания гранулирования.Рубец в это время покрывается очень тонкой пленкой, состоящей из неокрепшихмолодых клеток плоского эпителия. Через 7-10 дней рубец начинает грубеть,слегка уплотняется, цвет его из розового становится более бледным. В такомсостоянии рубец находится 2-3 недели. Вторая стадия - набухание. Рубецкраснеет, объем его увеличивается, и он начинает возвышаться над уровнемокружающей кожи, становится болезненным при прикосновении. Через 3—4месяца болезненность уменьшается, но покраснение еще более усиливается,приобретая цианотичный оттенок. Третья стадия - уплотнение.

Рубец начинаетуплотняться на всем протяжении, местами покрываясь плотными бляшками; онстановится бугристым, напоминает келоид. Цианотический оттенок сохраняется.55Через 2-3 месяца рубец, как указывает ряд авторов, «в силу неизвестных еще досего времени причин может сохранить свой келоидный характер навсегда или,что бывает значительно чаще, переходит в четвертую стадию». Четвертаястадия—размягчение. Постепенно рубец становится более плоским, окраска егобледнеет, а болезненность уменьшается.

Через 2-3 месяца он делается мягким,безболезненным, подвижным, отличается от окружающей кожи некоторойпигментацией. Для прохождения рубцом всех этих стадий требуется не менее 1012 месяцев [121, 133], однако многие авторы склонны считать, что развитиерубцовой ткани продолжается еще 1-3 года после эпителизации ран [268, 289,326].Клиническивыделяют«нормальные»ипатологические(гипертрофические и келоидные) кожные рубцы [127, 133, 135, 187, 258, 356, 426,543]. Клинически келоид - это плотное своеобразное разрастание соединительнойткани, приобретающее вид опухолевидного образования, что проявляется егобугристостью, плотностью, розовой, а иногда красной с цианотичным оттенкомокраской, резким возвышением над поверхностью здоровой кожи.

Больныеотмечают боли в зоне поражения, парестезии, зуд, чувство натяжения. Рубецшире своего основания и нависает по краям над здоровой кожей [127, 314, 528,539]. Гипертрофические рубцы толстые, плотные, с бугристой поверхностью,покрытой шелушащимся эпителием.

Нередко в местах натяжения на рубцеобразуются поперечные трещины. Участки рубца, подвергающиеся давлению илитрению, могут изъязвляться. Уплотнѐнные рубцы без четких границ переходят ватрофические,которыепостепенносливаютсясоздоровойкожей.Гипертрофические рубцы никогда не распространяются за пределы зоныповреждения. Их форма и размеры разнообразны – от узких шнуровидных тяжейи перепончатых складок до обширных рубцовых полей.Гипертрофические рубцы формируются в течение 6-12 месяцев послеэпителизацииран.Онипостепенноприобретаютчѐткиеочертания,отграничиваясь от атрофической части рубца и неповреждѐнной кожи [121, 562].В формировании гипертрофических рубцов ведущую роль играют (изолированно56или сочетано) 2 фактора – большие размеры раневого дефекта и постояннаятравматизация.

Последняя более выражена в функционально активных областях,особенно если рубцы расположены вдоль направления сокращения подлежащихмышцГипертрофические[142].рубцыхарактеризуютсярасслоениемислущиванием рогового слоя эпидермиса, частыми митозами в ростковом слое,глубокими выростами эпителия в подлежащие ткани. Клеточный состав рубцовнеоднороден – элементы фибропластического ряда имеют различную степеньзрелости, отмечается лимфоцитарная инфильтрация как периваскулярно, так исреди рубцовых волокон. Незрелые клетки располагаются преимущественносубэпидермально [127, 243].Установлены патоморфологические и клинические отличия междукелоидными и гипертрофическими рубцами [397, 408, 410, 460, 481].

В келоидеколичество фибробластов составляет 60-120 клеток в поле зрения (характерноналичие узелков коллагена), а в гипертрофическом рубце – 40-60 клеток. Вкелоидном рубце выражено мукоидное набухание, в гипертрофическом оноотсутствует.Тучныхиплазматическихклетокгораздобольшевгипертрофическом рубце. Эластические волокна в келоидном рубце отсутствуют,в гипертрофическом они появляются в более зрелой ткани [272, 290, 486, 487].Большоечислофибробластов,обнаруживаемыхвтканисвежихпослеожоговых рубцов, имеет грубое сетчатое строение эндоплазмы, чтосвидетельствует о высокой синтетической активности [67, 87, 114, 137, 153, 203,216, 283, 425, 471, 563, 564].Предполагается, что это отражает способность красширению зоны келоида на окружающие участки, о чем свидетельствуютклинические наблюдения.

Однако, в большинстве случаев для келоидовхарактерно постоянство размеров, поэтому нельзя исключить, что активностьпограничных регионов каким-то образом поддерживает тот патологическийуровень равновесия процессов синтеза и распада, которым отличается келоидныйрубец. Следовательно, получается, что образование патологических рубцовнапрямую зависит от синтетической активности фибробластов [35, 113, 146, 156,199, 329, 330, 365, 371, 454, 477]. Патофизиология келоидных рубцов57недостаточно изучена, известно участие и генетических, и экологическихфакторов [490].