Диссертация (Мочекаменная болезнь клинико-биохимические аспекты патогенеза, диагностики и лечения), страница 2

Достигнут существенный прогресс впонимании процессов, происходящих в ходе адгезии уропатогенных штаммовE. coli к эпителию мочевыводящих путей [186, 237].Широкое использование высокоинформативных диагностических методовоценки анатомического и функционального состояния почек и мочевыводящихпутей значительным образом дополнило имеющиеся данные о степени влиянияместных факторов на процессы камнеобразования.

Тем не менее единой концепциилитогенеза не существует, что сохраняет актуальность данного вопроса.В основе консервативной терапии уролитиаза лежит нормализациябиохимических показателей мочи, что способствует эффективности проводимоголечения. Однако для предотвращения риска рецидивного камнеобразованиянеобходимо лечебно-профилактическую тактику основывать не только на данныхрутинного обследования, но и на результатах универсального скрининга,позволяющего определить патогенетически значимые исследуемые параметры ипрогнозировать развитие патологического процесса, контролируя их соотношение.Такой группой методов, по мнению ряда авторов, являются хроматографическаяиндикация основных групп литогенных веществ и соединений, определяющихусловия для образования матрицы камня, и агрегатометрия, позволяющаямоделировать процесс камнеобразования in vitro [66, 70, 121, 130].Отсутствие алгоритма обследования пациента с подозрением на МКБ,порочная практика назначения лечения без комплексного клинико-лабораторногообследования и, какобуславливаетследствие, высокая частота рецидива заболеваниянеобходимостьдальнейшихизысканийпоразработкеисовершенствованию высокотехнологичных методов диагностики, позволяющихпрогнозировать течение патологического процесса.Таким образом, актуальность настоящего исследования обусловленапоиском новых методических подходов к диагностике, выбору метода лечения иметафилактики у больных различными формами уролитиаза, что и определиловыбор темы и цели.8Цель работы: повысить эффективность лечения больных различнымиформами уролитиаза на основании разработки и внедрения патогенетическиобоснованной системы лечебно-диагностических мероприятий.Для реализации поставленной цели были определены следующие задачи:1.

Изучить распространенность клинических форм мочекаменной болезни истепень влияния экзогенных факторов на тяжесть течения заболевания вэндемичных регионах.2. Оценитьинформативностьхромато-масс-спектрометрииприопределении типа камнеобразования у больных уролитиазом.3. Уточнить диагностическую и прогностическую ценность агрегатометрииу больных с различными видами нарушения обмена.4. Провестисравнительныйхроматографическийанализактивностигидролитических ферментов и сигнальных низкомолекулярных соединений(активаторов «кооперативной чувствительности») с учетом тяжести теченияклинических форм мочекаменной болезни.5. Провести лабораторную оценку влияния ударной волны на активностьпептидогидролаз в моче больных с впервые возникшим приступом почечнойколики и сложными формами уролитиаза.6.

Определить роль ретроперитонеоскопии в хирургическом лечениимочекаменной болезни.7. Разработать, апробировать и внедрить систему диагностических илечебно-профилактическихмероприятий,направленныхнаповышениеэффективности терапии МКБ и снижение частоты рецидивов камнеобразования.Научная новизна. На основании комплексной клинико-биохимическойоценки метаболических нарушений разработана научная идея, существеннообогащающая концепцию диагностики мочекаменной болезни, прогноза ипрофилактикирецидивакамнеобразования.Доказанаперспективаееиспользования на практике.

Расширены и углублены современные представленияо патогенезе уролитиаза.Получены приоритетные данные о роли инфекционного фактора в генезе9мочекаменной болезни на основании хроматографической индикации активаторов«кооперативнойчувствительности»всочетаниисоценкойактивностилейцинаминопептидазы микросомальной.Предложенамодификацияметодикимногосеансовойдистанционнойлитотрипсии (ДЛТ), позволяющая существенно снизить ее травматичность и рисквоспалительных осложнений, за счет энзимологической оценки воздействияударной волны на протеолитическую активность мочи и паренхиму почек.Определена роль и уточнены показания к ретроперитонеоскопии вхирургическом лечении осложненных форм мочекаменной болезни и припроведении сочетанных видеоэндоскопических операций на верхних мочевыхпутях.

Модифицирован и запатентован доступ при ретроперитонеоскопическихоперациях (Патент РФ на изобретение № 0002578185, бюллетень №8 от20.03.2016 г.).Разработанаиапробированасистемадиагностическихилечебно-профилактических мероприятий, направленных на повышение эффективноститерапии и снижение частоты рецидивов камнеобразования при различных формахмочекаменной болезни.Теоретическаяипрактическаязначимостьработы.Расширеныпредставления о патогенезе уролитиаза. Концептуально обоснован методическийподход к диагностике и метафилактике мочекаменной болезни, включающийоценку кислородного статуса с использованием параметров рН и газов крови;оценкуэнергетическихвозможностейорганизмасогласноразвитиюэнергозатратных канальцевых процессов (образование сигнального АТФ);определение состояния готовности организма к развитию патологическогокамнеобразования путем моделирования процесса с помощью агрегатометрии;определение степени инфицирования верхних мочевыводящих путей у больныхуролитиазомпоуровнюсодержанияактиваторов«кооперативнойчувствительности» микроорганизмов — лактонов, хинолонов и фурановых эфировбора.Обоснована недостаточная эффективность рутинных методов диагностики10мочекаменной болезни (общеклинические анализы крови и мочи, УЗИ,экскреторная урография) при планировании схем метафилактики рецидивовкамнеобразования.Доказана необходимость и предложено обоснование индивидуализацииэтапа антибактериальной подготовки к дистанционной литотрипсиии у всехбольных с мочевой инфекцией или с указанием на хронический пиелонефрит ванамнезе.Разработаналитотрипсии,ивнедренапозволяющаяметодикаулучшитьмногосеансовойрезультатылечениядистанционнойисохранитьфункциональное состояние паренхимы почек за счет клинико-лабораторной оценкистепени воздействия ударной волны на протеолитическую активность мочи.Предложена авторская модификация ретроперитонеоскопического доступа.Доказана его эффективность в лечении осложненных форм мочекаменной болезни.Определены показания к проведению видеоэндоскопических операций у больныхуролитиазом в сочетании с другими заболеваниями верхних мочевых путей(стриктура лоханочно-мочеточникового сегмента, кисты почек и нефроптоз).Апробирована и внедрена в клиническую практику система диагностическихи лечебно-профилактических мероприятий у больных с различными формамиуролитиаза, способствующая снижению риска повторного камнеобразования в 2,2раза (p <0,05).Методология и методы исследования.

Диссертационное исследованиевыполнено на кафедре эндоскопической урологии (зав. кафедрой — д.м.н., проф.Кадыров З.А.) факультета повышения квалификации медицинских работниковМедицинскогоинститутафедеральногогосударственногоавтономногообразовательного учреждения высшего образования «Российский университетдружбы народов» (ректор — академик РАО, д. ф.-м. н., проф. В.М. Филиппов),расположенной на базе ГБУЗ «ГКБ имени С.С. Юдина ДепартаментаЗдравоохранения г.

Москвы» (гл. врач — к.м.н. Проценко Д.Н.).Материалом для исследования послужили клинико-лабораторные данные ирезультаты комплексного лечения 651 пациента, страдающего мочекаменной11болезнью и проходившего стационарное лечение в урологических отделенияхГБУЗ «ГКБ имени С.С. Юдина Департамента Здравоохранения г. Москвы» впериод 2007-2017 гг., а также Урологического центра г. Душанбе РеспубликиТаджикистан в период 2007-2010 гг.СцельюобоснованиятяжеститеченияМКБиэффективностиметафилактических мероприятий все пациенты были стратифицированы погруппам с учетом клинических форм уролитиаза:•в I группу были объединены 329 (50,5%) пациентов из общего количестваобследуемых больных, госпитализированных в стационар с впервые возникшимприступом почечной колики;•во II группу — 208 (32,0%) пациентов со сложными формами МКБ(коралловидные или односторонние множественные камни, камни единственнойпочки, рецидивные камни, а также двусторонние камни), с латентным течениемхронического пиелонефрита;•в III группу объединены 114 (17,5%) пациентов, длительно страдающихМКБ в активной фазе пиелонефрита, сопровождающегося гипертермией ивыраженными изменениями лабораторных показателей (осложненное течениемочекаменной болезни).Порядок распределения больных по группам объективно характеризуетчастоту обращения пациентов в урологическое отделение стационара.Дизайн диссертационного исследования предусматривал три этапа.

Напервом этапе была изучена информативность предложенных современныхклинико-биохимическихметодовдиагностикиМКБ,позволившихстратифицировать больных не только с учетом клинических форм уролитиаза, нои типа камнеобразования и вида нарушения обмена. Полученные результатысравнивали с точки зрения диагностической ценности с данными пламеннойатомно-абсорбционной спектрофотометрии.На втором этапе проведена комплексная оценка результатов хирургическоголечения больных с различными клиническими формами уролитиаза.Третий этап исследования был посвящен оценке клинической эффективности12метафилактических мероприятий в исследуемых группах с учетом разработанногоалгоритма ведения больного с МКБ. Численность выборки составила 316пациентов с установленным типом камнеобразования. Срок динамическогонаблюдения за пациентами составил 5 лет.316 пациентам из общего числа обследуемых в период прохождениястационарноголеченияпроводилоськомплексноеклинико-биохимическоеобследование, включающее хроматографическую оценку активаторов литогенеза,споследующимпроведениемдинамическойметафилактикирецидивакамнеобразования в условиях амбулаторного наблюдения.Из них 167 пациентам I группы (после самостоятельного отхождения камняили в послеоперационном периоде) проводились специализированные клиникобиохимические тесты, позволяющие оценить риск развития рецидива заболевания.98пациентовIIгруппыбылиподвергнутынамикомплексномухроматографическому обследованию, позволяющему не только оценить степеньактивности процессов камнеобразования, но и прогнозировать частоту развитиярецидивногоуролитиаза.Болеедетальномуклинико-биохимическомуобследованию как в до-, так и в послеоперационном периоде был подвергнут 51пациент III группы.

Причем предложенные нами диагностические тесты позволилине только оценить тяжесть течения основного заболевания, но и детально разобратьфакторы, осложняющие течение уролитиаза.Для сравнительной оценки эффективности метафилактических мероприятийв исследуемой группе больных (316 пациентов) нами на основании данных историйболезни проведена ретроспективная оценка результатов лечения 40 пациентовконтрольной группы, страдающих МКБ, которым проводилось стационарноелечение, включая хирургическое, получивших подобные рекомендации лишь наосновании общеклинического обследования.Тяжесть течения МКБ в эндемичном очаге оценивали на основаниихроматографической индикации активаторов литогенеза у 130 пациентов изобщего числа обследуемых.