Автореферат (Мочекаменная болезнь клинико-биохимические аспекты патогенеза, диагностики и лечения), страница 4

Основноесодержание диссертации отражено в 82 опубликованных работах, из них 23 публикации визданиях, рекомендованных ВАК РФ.Диссертация состоит из введения, которое включает в себя методологию и методыисследования,обзоралитературы,пятиглав,содержащихрезультатысобственныхисследований, обсуждения полученных результатов, заключения, включающего выводы ипрактические рекомендации, указателя литературы. Работа изложена на 221 страницемашинописного текста, иллюстрирована 48 таблицами и 57 рисунками.

Указатель литературысодержит 282 источника, из них 156 на русском и 126 - на иностранных языках.ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫРезультаты исследования и их обсуждение. В результате исследования установлено, чтобольшинство пациентов (64,2%) было в возрасте от 31 года до 50 лет (Таблица 1).Таблица 1 — Распределение обследуемых пациентов по группам (n=651)ГруппыIIIIIIВсего15-3048976431-40129619199Возраст, годы41-5051-6011234683831232119561-70623255471-8091928ВсегоN%32950,520832,011417,5651100Группы больных с впервые в жизни возникшим приступом почечной колики (73,3%) исложными формами уролитиаза (62,0%) были представлены преимущественно трудоспособнымнаселением (31-50 лет).

Лица пожилого и старческого возраста превалировали в структуребольных с осложненным течением МКБ (38,6%). Уретеролитиаз диагностирован у 387пациентов. 178 больных страдали нефролитиазом, сочетание камней почки и камнеймочеточника отмечено лишь у 13% пациентов. Односторонняя локализация конкрементовдиагностирована с одинаковой частотой.

У 46,5% пациентов отмечена левосторонняялокализация камней, в то время как 44,4% больных страдали патологическим процессом справа.Двусторонний характер уролитиаза отмечен у 9,1% пациентов.Проведенный анализ выявил следующие изменения (Рисунок 1): нарушения со стороныжелудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, хронический колит) превалировали средипациентов трудоспособного возраста; высокая частота сердечно-сосудистых заболеваний,эндокринопатий, заболеваний нервной и дыхательной системы была характерна для больныхпожилого и старческого возраста.

Изменения, связанные с метаболическим синдромом,алиментарным ожирением, аномалиями развития органов мочеполовой сферы, а также15сопутствующим хроническим пиелонефритом, были зафиксированы в группах больных сосложненным течением и сложными формами МКБ.Рисунок 1 — Сопутствующие хронические заболевания у обследуемого контингента погруппам (n=651)Результаты лабораторных исследований крови и мочи больных уролитиазом с учетом ихраспределения по группам представлены в Таблице 2 и на Рисунке 2.Таблица 2 — Результаты биохимического анализа крови больных МКБПараметрI группаII группаIII группаAl, г/л42,6 [36;49]42,1 [33;48]38,9 [32;46]Ca, ммоль/л2,25 [2,12;2,42]2,75 [2,5;2,81]2,48 [2,15;2,56]Р, ммоль/л1,05 [0,85;1,2]0,74[0,69;0,9]1,26[0,92;1,49]Creat, мкмоль/л88,8[70;128]114,2[82;324]118,2[112;229]Cl, ммоль/л100,6[98,5;104]105,2[101;109]101,2[99,6;107]Na, ммоль/л135,8[99,6;107]135,6[99,6;107]140[99,6;107]K, ммоль/л3,52[3,51;3,54]3,58[3,52;4,01]3,7[3,52;4,68]Mg, ммоль/л0,68[0,65;1,01]0,79[0,65;1,05]0,75[0,65;1,05]Ur acid, мкмоль/л218[208; 232]242,4[212; 468]231,6[188; 360]Ur, ммоль/л5,5[2,6; 9,4]6,4[3,5; 11,3]7,2[2,8; 16,1]ПТГ, пмоль/л1,2 [0,8-1,8]3,8 [2,6-12,1]1,4[0,7; 2,12]Примечание — *В таблице представлены значения Ме (Мmin; Mmax)Референсныезначения34-502,12-2,520,81-1,4571-11598-107135-1483,5-5,20,65-1,05208-4282,5-6,40,7 - 5,6Рисунок 2 — Распределение пациентов по виду выделенной микрофлорыв исследуемых группах (n=651)16В ходе исследования установлено, что низкие титры бактериурии, наряду с отсутствиемроста микрофлоры, характерны для группы пациентов с первичным характером жалоб инеотягощенным урологическим анамнезом (впервые возникший приступ почечной колики);контаминация мочи высокими титрами условно-патогенной флоры - для больных со сложнымиформами и осложненным течением уролитиаза, уровень инфицирования мочи госпитальноймикрофлорой в группе больных с осложненным течением МКБ определяет степень активностикалькулезного пиелонефрита.Для оценки многообразия действующих патогенетических механизмов уролитиаза былиизучены данные комплексного хроматографического анализа основных активаторов литогенезаи соединений, определяющих условия для образования и роста камня, у 316 (48,5%) пациентов,страдающих уролитиазом.Отмечено увеличение уровня литогенных веществ во всех обследуемых группахотносительно нормальных значений.

Однако наряду с увеличением уровня литогенных веществв группе больных со сложными формами уролитиаза и осложненным течением МКБ отмеченодостоверное увеличение уровня крезолов, фенолов и ЛЖК (<0,001), что свидетельствовало отяжести течения сопутствующего воспалительного процесса (Таблица 3).Таблица 3 — Соотношение факторов камнеобразования у больных МКБ (n=316)Активаторы камнеобразованияммоль/сутЩавелевая кислотаФосфорная кислотаМочевая кислотаКрезолыФенолыЛЖКI группа(n=167)Mm3,420,166,120,123,980,742,280,0630,560,0430,219 0,0009II группа(n=98)Mm4,920,428,160,526,060,122,460,0671,110,0610,233 0,0009III группа(n=51)MM5,620,328,760,266,120,423,060,0161,160,0310,336 0,0007Наряду с дифференциальной оценкой полученных параметров в группах анализируемыхбольных дополнительно, на основании хроматографической оценки показателей, проведенастратификация всех пациентов по группам с учетом типа камнеобразования: в I группу былиобъединены 78 (24,7%) пациентов с кальций-оксалатной формой уролитиаза, рН мочи в диапазонеот 4,48 до 6,07; повышенным содержанием в моче оксалатов (5,61±0,33 ммоль/сут); умеренновысокими концентрациями ЛЖК (0,205–0,218 ммоль/сут; p<0,01); метаболитов группы крезолов(2,2–2,33 ммоль/сут) и фенолов (0,48–0,57 ммоль/сут); во II группу 75 (23,7%) больных фосфатнымнефролитиазом, рН мочи в диапазоне от 7,7 до 8,03; повышенным содержанием в моче фосфатов(8,77±0,25 ммоль/сут; p <0,01), высокими концентрациями активаторов литогенеза (ЛЖК 0,218–0,232 ммоль/сут, p<0,01; крезолы 2,35–2,47 ммоль/сут и фенолы 0,81–1,12 ммоль/сут); III-ю,наиболее многочисленную группу — 104 (32,9%) — составили больные с уратным типомкамнеобразования, значениями рН мочи от 4,30 до 4,97; высокими концентрациями мочевой17кислоты (6,13±0,43 ммоль/сут), низким уровнем активаторов литогенеза: ЛЖК (от 0,122 до0,205 ммоль/сут); фенолов (0,46 ммоль/сут) и крезолов (2,18–2,27 ммоль/сут); в IV группу былиобъединены 59 (18,7%) пациентов, у которых в ходе хроматографической индикациизафиксировано одновременное увеличение концентраций всех групп литогенных веществ:щавелевой кислоты до 4,93±0,47 ммоль/сут (p <0,05); фосфорной — 8,17±0,25 ммоль/сут (p <0,05);мочевой — 6,07±0,52 ммоль/сут (p <0,05) и активаторов литогенеза: ЛЖК>0,335±0,0006 ммоль/сут,крезолов — >3,05±0,074 ммоль/сут и фенолов — 1,17±0,03 ммоль/сут, что дало возможностьсудить о «смешанном» типе камнеобразования (Рисунок 3).Рисунок 3 — Хроматограмма пациента со смешанным типом камнеобразования (времяудержания литогенных веществ и активаторов камнеобразования: 19.36 — фенолы и крезолы;16.33, 16.57 и 16.61 — щавелевая кислота и ее метаболиты; 17.25, 17.54 — фосфорная кислота иее метаболиты; 18.14, 18.18, 18.40 и 18.44 — мочевая кислота и ее метаболиты; 20.47 —фенилкарбоновые кислоты и оксифенилкарбоновые кислоты)При анализе графических изображений обращает на себя внимание тот факт, чтохроматограммапациентасосмешаннымтипомкамнеобразованияхарактеризуетсяодновременным увеличением уровня камнеобразующих веществ и показателей органическихсоединений, активирующих литогенез (летучие жирные кислоты, крезолы и фенолы).Наряду с хроматографической оценкой клинических форм уролитаза с учетом тяжеститечения патологического процесса проведено комплексное обследование больных, направленноена определение типа камнеобразования.

Для реализации этой задачи выполнена пламеннаяатомно-абсорбционная спектрофотометрия мочевых камней, самостоятельно отошедших нафоне комплексной терапии, а также полученных после применения хирургических методовлечения. У 32,9% больных были диагностированы уратные камни. Кальций-оксалатные камнибыли представлены в виде моногидрата оксалата кальция (вевеллит) и дигидрата кальция(ведделлит) и составили суммарно 14,9%. На долю кальций-фосфатных камней пришлось 23,8%,при этом минеральный состав включал гидроксилапатит и брушит.

Смешанные камни былиобнаружены у 59 больных и имели в своем составе: гидроксилапатит-мочевая кислота — 8,5%,вевеллит-мочевая кислота — 4,4%, вевеллит-брушит — 3,5%, вевеллит-струвит — 2,2%.18Чувствительность суммы хроматографических методов для оценки исследуемыхпараметров в группах больных в различными клиническими формами уролитиаза составила87,7%. Чувствительность моновариантных схем с определением ведущего метаболита приустановлении типа камнеобразования, а именно концентрации щавелевой, мочевой и фосфорнойкислот, была существенно ниже и составила для кальций-оксалатной формы - 72,7%; кальцийфосфатной – 77,7% и мочекислой формы уролитиаза - 76,8%.Показатели чувствительности предложенного метода физико-химического анализамочевых камней (пламенная атомно-абсорбционная спектрофотометрия) составили дляоксалатного уролитиаза 92,3%, фосфатного – 90,9%, уратного – 90,9% и для «смешанных» формМКБ - 88,1%.Положительная предсказуемость при комплексной оценке суммы методов, позволяющихопределитьсодержаниевсехгрупплитогенныхвеществиактиваторовпроцессакамнеобразования при различных видах нарушения обмена, составила 75,0%.

Моновариантныйпринцип индикации литогенных веществ имел положительную предсказуемость при кальцийоксалатной форме - 80,0% для оценки концентрации щавелевой кислоты; при фосфатномуролитиазе – 70,0% для уровня содержания фосфорной кислоты и 90,9% для мочевой кислотыпри уратной форме МКБ.Данные положительной предсказуемости при комплексной оценке методов определенияхимического состава мочевых камней превосходили в процентном отношении аналогичныепоказатели, полученные при анализе хроматографии.

Так, при моногидратных формах МКБположительная предсказуемость превысила 90% и составила для фосфатного уролитиаза –90,9%, оксалатного – 92,3% и мочекислого соответственно 96,7%. При «смешанных» формахМКБ значения положительной предсказуемости составили 88,1%.Таким образом, результаты доказывают существование зависимости между высокимсодержанием литогенных веществ в моче и минеральным составом камня, что наряду срезультатами чувствительности и предсказуемости предложенных методов диагностики,позволяет использоватьГХ-МС для оценки типа нарушения обмена.