Автореферат (Показания и противопоказания к видеоэндоскопическому лечению больных раком ободочной кишки), страница 3

Еще в 1 случае убольного развилась несостоятельность межкишечного анастомоза, местногоперитонита,чтопотребовалоразобщениядесцендосигмоанастомоза,формирование концевой десцендостомы, санация брюшной полости.Характер плановых операций во второй группе больных показан втаблице 4. Больной с первично-множественной синхронной опухолью слепойкишки и правой почки была выполнена правосторонняя гемиколэктомия,нефрэктомия. В этой группе больных интраоперационных осложнений небыло. Послеоперационные осложнения развились у 1 больного (4%), 67 лет,оперированногопоповоду ракасигмовиднойкишки,стяжелымисопутствующими заболеваниями (сахарный диабет 2 типа, тяжелая форма,декомпенсация,диабетическаямикроангиопатия,диабетическаянепролиферативная ретинопатия, диабетическая нефропатия в стадиимикроальбуминуриии; ХБП 1ст; ИБС, стенокардия ФК3, постинфарктныйкардиосклероз (инфаркт миокарда, 2006г.), нарушение ритма сердца постоянная форма фибриляции).

В послеоперационном периоде у больного14развилась полиогранная недостаточность, приведшая на 8 сутки послеоперации к летальному исходу.Таблица 4Плановые операции, выполненные больным с раком ободочной кишкииз лапаротомного доступаОперации2 группаПравосторонняя гемиколэктомия10Операция Гартмана4Левосторонняя гемиколэктомия4Резекция сигмовидной кишки3Колостомия3Резекция поперечно-ободочной кишки1Всего25Результаты лечения больных раком ободочной кишки, перенесшихплановые операции, считали хорошими, когда лечение не сопровождалосьинтраоперационными и послеоперационными осложнениями, а такжелетальнымиисходами.дополнительногоОсложнения,медикаментозногопотребовавшиелеченияипроведенияувеличениясроковгоспитализации (степень I и II по Clavien-Dindo) позволяли расцениватьрезультаты как удовлетворительные.

Неудовлетворительными результатамисчитали развитие тяжелых осложнений с необходимостью выполненияповторных вмешательств, летальный исход (степень III и выше по ClavienDindo). Конверсию доступа как осложнение и неудовлетворительныйрезультат не расценивали.Хорошие и удовлетворительные результаты в первой и второй группахбыли получены, соответственно, в 96,2% и 96,0% случаев (р˃0,05).Практически одинаковым было и соотношение неудовлетворительныхрезультатов, то есть тяжелых послеоперационных осложнений - 3,8% и 4,0%,15соответственно.

Как следствие, результаты лечения больных в обеих группахможно признать одинаковыми и успешными (рисунок 2).В исследовании были зафиксированы существенные различия междусравниваемыми группами по средней продолжительность вмешательства(162,3 мин и 188,1 мин соответственно, р˂0,01). Наличие в анамнезе ранееперенесенной операции на органах брюшной полости и спаечного процесса впервойгруппефактическинесказалосьнапродолжительностивмешательства (162,7 минут).Лапароскопическая методика позволила существенно и достоверносократить сроки пребывания больных в стационаре, преимущественно засчет продолжительности послеоперационной реабилитации.

Среднее времягоспитализации в первой группе составило 12,4 суток, во второй группе –19,6 суток, времени послеоперационного лечения – 6,2 и 8,4 сутоксоответственно (р˂0,01). Наличие сопутствующих заболеваний продлилосроки послеоперационной госпитализации, однако различия не былидостоверны (р˃0,05).16Оценка качества жизни больных в ранние сроки после плановогохирургическоголеченияпроводиласьсиспользованиемстандартизированного опросника «SF-36 HEALTH STATUS SURVEY».

Былиопрошены 44 больных, в том числе 25 из первой (46,3%) и 19 из второйгруппы (52,8%). Опрос больных выполнялся дважды, первый на этапепредоперационного обследования, за 1-3 суток до вмешательства, второй - враннем послеоперационном периоде, на 7 – 9 сутки, как правило,непосредственно перед выпиской. Из опроса были исключены больные,перенесшие сочетанные операции, паллиативные вмешательства, а такжебольные с послеоперационными осложнениями. Группы опрошенныхбольных были сопоставимы по основным клиническим параметрам.У больных первой группы выявлена положительная динамикапрактически по всем параметрам, наибольший рост был продемонстрированпо параметрам «Общее состояние здоровья», «Интенсивности болевыхощущений» и «Самооценка психического здоровья».

Напротив, для больныхвторой группы послеоперационные параметры мало отличались от исходных,а также существенно уступали таковым у больных первой группы. Такимобразом, оценка качества жизни показала существенно лучший результат в17раннем послеоперационном периоде в первой группе больных. Больные этойгруппы отмечали существенное улучшение общего состояния и меньшийболевой синдром. Психоэмоциональный фон («Самооценка психическогоздоровья») в послеоперационном периоде отметил тенденцию к росту вобеих группах (рисунок 3 и 4).2.Оценкарезультатовэкстренногохирургическоговмешательства у больных раком ободочной кишки. В группе больных,перенесших экстренную видеоэндоскопическую операцию, основнымипоказаниями к вмешательству явились острая кишечная непроходимость (9больных) и кишечное кровотечение (8 больных).

В группе больных скишечнойнепроходимостьюправосторонняягемиколэктомиябылавыполнена в 7 случаях, левосторонняя гемиколэктомия - 2 случаях. Убольныхсострымкишечнымкровотечениемправосторонняягемиколэктомия была выполнена 7 больным, резекция сигмовидной кишки 1больному. Еще в одном случае правосторонняя видеоэндоскопическаягемиколэктомиябылавыполненабольнойнепроходимости и кишечного кровотечения.18ссочетаниемкишечнойСреднеевремя,затраченноенавыполнениехирургическоговмешательства в этой группе больных, составило 158,8±10,7 минут.Продолжительность операций, выполненных по поводу острой кишечнойнепроходимости, была несколько меньше, чем по поводу кишечныхкровотечений, однако разница не была достоверна (р˃0,05).Общаясредняякровопотеряпривыполненииэкстренноговидеоэндоскопического вмешательства у больных раком ободочной кишкине была велика, составив 122,5±17,9 мл, величина ее различалась взависимости от показаний к операции, составив 100,0 мл у больных скишечной непроходимостью и 151,4 мл у больных с кровотечением (р˃0,05).Интраоперационных и послеоперационных осложнений в описываемойгруппе больных не было, конверсия доступа потребовалась одной больной,73 лет, поступившей с диагнозом рака восходящей ободочной кишки смножественными метастазами в правую долю печени, осложненным остройкишечной непроходимостью (5,6%).

Больной была выполнена попыткавидеоэндоскопической правосторонней гемиколэктомии, однако, в силутехнических сложностей операция была завершена из лапаротомногодоступа.Продолжительность общей госпитализации в представленной группесоставили 23,1±2,4 суток (от 4 до 40 суток), сроки послеоперационногопериода – 8,6±0,5 суток (от 4 до 14 суток). Средняя продолжительностьобщей госпитализации у больных, оперированных по поводу острогокровотечения, была больше почти на неделю, чем у больных, поступивших скишечной непроходимостью (18,6 суток и 25,3 суток). При этом срокипослеоперационного лечения у этих групп больных существенно неразличались(р˃0,05),тоестьбольшаяпродолжительностьобщейгоспитализации у больных с острым кишечным кровотечением былаобусловлена большим временем предоперационного лечения. Эта ситуациявполне объяснима, так как больные, поступившие с клиникой остройкишечной непроходимость в течение ближайших часов были оперированы, в19то время как у ряда больных с кровотечением, в том числе рецидивирующим,в стационаре предпринимались попытки консервативного гемостаза.

Этибольные были оперированы лишь при неэффективности медикаментознойостановкикровотечения,либоприразвитиирецидивакишечногокровотечения.Основными показаниями к выполнению экстренных оперативныхвмешательств из лапаротомного доступа у больных раком ободочной кишкиявились тяжелые, в том числе гнойно-воспалительные осложнения состороны брюшной полости. Наиболее частым показанием к экстренномувмешательству у больных 2 группы была кишечная непроходимость (5больных). Кровотечение было выявлено у 2 больных, периопухолевыйинфильтрат, абсцесс у 1 больного, перфорация кишки, перитонит у 3больных.Детализируя, правосторонняя гемиколэктомия в одном случае былавыполнена по поводу перфорации опухоли, местного перитонита. Еще уодногобольного,опухольу которогоосложниласьформированиемпериопухолевого инфильтрата, абсцесса, была выполнена правосторонняягемиколэктомия, санация и дренирование абсцесса.

В двух случаяхперфорация опухоли привела к развитию разлитого перитонита. В одномслучаепотребовалось выполнение операции Гартмана, в другомсубтотальнойколэктомии,превентивнойилеостомии,санацииидренирования брюшной полости. Острая кишечная непроходимость явиласьпоказанием к правосторонней гемиколэктомии у 3 больных, операцииГартмана у 1 и трансверзостомии у 1 больного.

Острое кишечноекровотечение послужило основанием для выполнения гемиколэктомии у 2больных, в одном случае правосторонней, в другом – левосторонней.Таким образом, в целом у 7 больных были выявлены не только болеетяжелые, но и разнообразные осложнения основного заболевания, которыеявились показаниями к выполнению вмешательства из лапаротомногодоступа. Операции были более сложными, их характер был разнообразным.20Почти в два раза реже показаниями к оперативному вмешательству былитяжелые сопутствующие заболевания (n=4), как показано на рисунке 5.Среднее время операции в описываемой группе составило 187,3±22,4 минут,что существенно больше, чем у больных, перенесших экстренныевидеоэндоскопические операции, хотя различия, из-за небольшой выборки,были недостоверны (р˃0,05).