Автореферат (Лечение периимплантных переломов), страница 2

Средний возрастпациентов составил (67,38 ± 2,84) года, минимальный возраст – 27 лет,максимальный возраст – 90 лет (таблица 1). Прошедший срок от моментаустановки первичного имплантата до периимплантного перелома составилв среднем (22,31 ± 5,00) месяца. Минимальный срок был 7 дней,максимальный – около 12 лет.Таблица 1 – Распределение пациентов по полу и возрастуПараметрыВсе пациентыМужчиныЖенщины4153667,3841,2570,282,844,822,72Стд. отклонение17,989,6416,29Минимум27,0027,0034,00Максимум90,0048,0090,002549,5031,2559,005073,5045,0075,507580,0047,5083,00Количество пациентовСреднееСтд.

ошибка среднегоВозрастПроцентилиВсе наблюдаемые получили повреждения при низкоэнергетическойтравме, чаще всего в результате падения с высоты собственного роста.Патологические и перипротезные переломы не были включены в нашеисследование.Клиническое обследование пациентов включало в себя выяснениеанамнеза, жалоб и осмотр с оценкой общего состояния и локальногосостояния травмированной конечности. Особое внимание в сборе анамнезауделялось оценке восстановления пациента после первичной травмы.9Всем нашим пациентам проводилась оценка качества кости на этапепериимплантного перелома.

Выявлено, что 78 % пациентов среди нашихнаблюдений страдали разными степенями остеопороза на момент полученияпериимплантного перелома.Анализируя собственные наблюдения, мы разработали рабочуюклассификацию периимплантных переломов (PIF – Peri-Implant Fracture)(таблица 2). Согласно нашей классификации, в зависимости от состоянияпервичного перелома мы разделили периимплантные переломы на 2 группы:первая группа, где первичный перелом сросся; вторая – где наблюдаютсянесращения первичного перелома.

В каждой группе выделяются подгруппыв зависимости от необходимости в удалении первичного имплантата или егокомпонентов в ходе лечения периимплантного перелома.Таблица 2 – Классификация периимплантных переломов (PIF)Классификация периимплантных переломов (PIF)Периимплантный перелом на фоне сросшегося первичного переломаaНет необходимости в удалении первичного имплантатаbНеобходимо частичное удаление компонентов первичного имплантатаcНеобходимо удалить весь имплантатPIF IПериимплантный перелом на фоне несросшегося первичного переломаaНет необходимости в удалении первичного имплантатаbНеобходимо частичное удаление компонентов первичного имплантатаcНеобходимо удалить весь имплантатPIF IIПодход к лечению периимплантных переломов отличается от подходапри первичных переломах.

При первичных переломах характер и локализацияповреждения диктуют метод лечения и определяют арсенал возможныхимплантатов для выполнения остеосинтеза. Однако при периимплантныхпереломах этого может оказаться недостаточно для выбора подходаи выполнения адекватного остеосинтеза. По нашему мнению, на первомэтапе предоперационного планирования для понимания требуемого объемалечения нужно установить правильный диагноз, который должен отражатьи состояние первичного перелома. Степень консолидации первичногоперелома является ведущим фактором в выборе тактики лечения10периимплантных переломов и в выборе фиксатора.

Таким образом,при несращении мы сталкиваемся с необходимостью лечения одновременнодвух переломов одного сегмента, что значительно повышает требованияк биомеханике системы имплантат – кость.Впервые был предложен алгоритм лечения периимплантныхпереломов, который представлен на рисунке 2.Сращение первичного переломаДаНетНеобходимостьв удалении фиксатораСтабильностьостеосинтезаДаНетВысокий рискрефрактуры?ДаДаНетНеобходимостьв удалениификсатора?НетОстеосинтезпериимплантногопереломаи армирование зоныпервичного переломаНетОстеосинтезпериимплантногопереломаУдалениефиксатораДаРеостеосинтезпервичного переломаи остеосинтезпериимплантногопереломаРисунок 2 – Алгоритм лечения периимплантных переломовРезультаты лечения периимплантных переломовМетоды и результаты лечения периимплантных переломов изложенына основании разработанной нами классификации, с учетом различного11подхода к лечению периимплантных переломов в зависимости от состоянияпервичного перелома и необходимости в удалении первичного имплантата.В наших наблюдениях сращение первичного перелома на моментполучения периимплантного перелома отмечено у 23 пациентов (56 %), в 18случаях (44 %) периимплантный перелом получен при несросшемсяпервичном переломе.Смертность на госпитальном этапе наблюдалась в одном случае –с билатеральным повреждением бедренных костей.

Консервативное лечениеприменялось в трех наблюдениях. В остальных 37 наблюдениях применяласьоперативная тактика лечения с хирургической активностью 90 % срединаших наблюдений.В ходе лечения компоненты первичного имплантата были удаленыполностью у 20 пациентов (49 %), частичное удаление компонентовимплантата было применено в 9 случаях (22 %), в остальных 11 (27 %)лечение периимплантного перелома было выполнено без удалениякомпонентов первичного фиксатора.

Таким образом, распределениепациентов согласно нашей классификации представлено в таблице 3.Таблица 3 – Распределение наблюдений по классификации PIFКлассификация периимплантных переломовPIF I *PIF IIКоличество пациентовa6b6c10a5b3c10Примечание – * Одно наблюдение не включено в классификацию из-засмерти пациента до операции.В группу PIF I вошло 23 пациента с периимплантными переломамиразличных сегментов: плечо – 3, бедро – 18, голень – 2. Возраст пациентовколебался от 34 до 90 лет и в среднем составил (70,14 ± 3,59) года. Среднийпромежуток времени между травмами составил (33,93 ± 8,08) месяца(таблица 4).12Таблица 4 – Распределение пациентов группы PIF I согласно нашейклассификацииКлассификация периимплантных переломовPIF IКоличество пациентовa6b6c10Периимплантные переломы в данной группе происходили на фонеинтрамедуллярного остеосинтеза в 14 (61 %) наблюдениях, на фонеэкстрамедуллярных конструкций – в 9 (39 %) наблюдениях.В группу PIF II вошло 18 пациентов с периимплантными переломамиразличных сегментов: плечо – 1, бедро – 14, предплечье – 1, голень – 2.Возраст пациентов колебался от 27 до 90 лет и в среднем составил(64,00 ± 4,53) года.

Средний промежуток времени между травмами составил(8,11 ± 2,67) месяца (таблица 5).Таблица 5 – Распределение пациентов группы PIF II согласно нашейклассификацииКлассификация периимплантных переломовPIF IIКоличество пациентовa5b3c10Периимплантные переломы в данной группе происходили на фонеинтрамедуллярного остеосинтеза в 11 (61 %) наблюдениях, на фонеэкстрамедуллярных конструкций – в 7 (39 %) наблюдениях.В ходе оперативного лечения в 23 наблюдениях остеосинтез былвыполнен интрамедуллярными фиксаторами, в 14 наблюдениях –накостными. При выборе системы остеосинтеза особое внимание уделялосьзначимости ранней нагрузки. Ранняя активизация пациентов послепериимплантных переломов является принципиальным моментом, особенно13у пациентов пожилого и старческого возраста, не только как методпрофилактики гипостатических осложнений, но и как фактор борьбыс развивающейся локальной остеопенией в данном сегменте.

Данный фактороценивался как особенно важный в клинических наблюдениях, когдавременной период между травмами был недостаточен для реабилитациипациента с полной нагрузкой на травмированную конечность.Окончательнаяоценкарезультатовлеченияскладываласьиз клинических данных по шкале оценки уровни активности и на основаниирентгенологических данных. Оценка проводилась не ранее чем через6 месяцев после периимплантного перелома. В зависимости от восстановленияуровня активности пациента и рентгенологической картины отдаленныерезультаты разделяли на отличные, хорошие, удовлетворительныеи неудовлетворительные.Отличным исходом считали обязательное наличие следующихкритериев: отсутствие клинических и рентгенологических признаковнесращения в зоне первичного и периимплантного переломов;восстановление пациента к исходному уровню активности.

Хорошимисходом считали сращение первичного и периимплантного переломовс возможной деформацией в зоне переломов, но при полном восстановлениипациента к исходному уровню активности. Результат считалиудовлетворительным при сращении первичного и периимплантногопереломов с возможной деформацией в зоне переломов и при неполномвосстановлении пациента к исходному уровню активности.