Автореферат (Лечение периимплантных переломов)

На правах рукописиБоргхут Рами ДжамалевичЛЕЧЕНИЕ ПЕРИИМПЛАНТНЫХ ПЕРЕЛОМОВ14.01.15 – травматология и ортопедияАВТОРЕФЕРАТдиссертации на соискание ученой степеникандидата медицинских наукМосква – 20182Работа выполнена в федеральном государственномобразовательномучреждениивысшегообразованияуниверситет дружбы народов».Научный руководитель:доктор медицинских наук (14.01.15),профессор кафедрытравматологии и ортопедииФГАОУ ВО РУДНавтономном«РоссийскийГИЛЬФАНОВСергейИльсуверовичОфициальные оппоненты:доктор медицинских наук (14.01.15), заведующийнаучным отделением сочетанной и множественной ИВАНОВтравмыГБУЗг.

Москвы«Научно- Павел Анатольевичисследовательский институт скорой помощиим. Н. В. Склифосовского» ДЗМдоктор медицинских наук (14.01.15), заместительглавного врача по травматологическому профилю ЛИТВИНАГБУЗ «ГКБ им. Ф. И. Иноземцева» ДЗМ, профессор Елена Алексеевнакафедры травматологии и ортопедии ФГБОУ ДПОРМАНПО Минздрава РоссииВедущая организация: ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. СеченоваМинздрава России (Сеченовский университет).Защита диссертации состоится «17» сентября 2018 года в 14:00 часов назаседании диссертационного совета Д212.203.37 по защите докторскихи кандидатских диссертаций при ФГАОУ ВО РУДН по адресу: 117198,г.

Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 8.С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Российскогоуниверситета дружбы народов по адресу: 117198, г. Москва, ул. МиклухоМаклая, д. 6.Автореферат разослан «____» ______________ 2018 года.Ученый секретарь диссертационного советакандидат медицинских наукПЕРСОВМихаил Юрьевич3ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫАктуальность темы исследования и степень ее разработанностиВ современной травматологии происходит постоянная эволюцияфиксаторов, применяемых для остеосинтеза, и техники их установки.Данный процесс положительно влияет на исход лечения переломови снижает процент полученных осложнений (Rosenblum S. F.

et al., 1992;Bojan A. J. et al., 2010; Andreas F., 2016). Однако рост хирургическойактивности в лечении переломов костей различных сегментов и внедрениеширокого арсенала современных фиксаторов в клиническую практикузакономерно приводят к росту абсолютного количества осложнений. Однимиз них является периимплантный перелом. Под периимплантным переломомподразумевается перелом кости «вблизи или вокруг» ранее установленногоимплантата (Kumar A.

V., Krishnaiah G. T., 2015). Данные о встречаемостипериимплантных переломов весьма разноречивы в разных источникахлитературы, так как частота данной патологии зависит от большогоколичества факторов. По результатам разных исследований встречаемостьданной патологии колеблется от 0,6 до 7,6 % (Цед А. Н., 2012; Robinson C. M.et al., 2002; Bojan A. J. et al., 2010; Norris R. et al., 2012; Mounasamy V. et al.,2015; Muller F.

et al., 2016).Помимо того, в разных источниках широко обсуждаются факторыриска развития данного осложнения после остеосинтеза. Они могут бытьсвязаны с пациентом, с имплантатом и хирургической техникой установки(Osnes E. K. et al., 2001; Bojan A. J. et al., 2010; Liporace F. A. et al., 2017).Разработка эффективных способов профилактики периимплантныхпереломов, учитывая появление в клинической практике большогоколичества импортных и отечественных фиксаторов, требует детальногоизучения причин возникновения данного осложнения в каждом отдельномслучае.Упоминания о периимплантных переломах встречались ещев классических руководствах по оперативной травматологии в 80-х годахпрошлого века, однако их не рассматривали как отдельное осложнение(Muller M. E.

et al., 1979). Многие авторы не отделяли данную патологиюот перипротезных переломов в своих работах (Giannoudis P. et al., 2007;Raschke M. J. et al., 2012; Ruchholtz S. et al., 2013). Несмотря на сходствопроблем,прилечениипериимплантныхповрежденийхирургруководствуется другими факторами, где сохранение имплантата не является4абсолютной целью. В последние годы стали чаще встречаться сообщенияо клинических случаях исключительно периимплантных переломовразличных сегментов, что свидетельствует об актуальности изучения данногоосложнения как отдельной патологии (Valverde J. A. et al., 1998; Mendel T.et al., 2014; Mounasamy V., 2014; Lee J.

Y. Y. et al., 2015; Yoo J. H. et al., 2015).Предложенные на сегодняшний день классификации периимплантныхпереломов ограничены в применении в практике (Muller F. et al., 2016;Rosenbaum J. et al., 2016). Они направлены на лечение поврежденийопределенных сегментов и на фоне конкретных фиксаторов. Большинствоприводимых в литературе классификаций основывались на локализацииперелома и отношении линии перелома к фиксатору. Данные классификациине предлагают системного подхода и алгоритма лечения периимплантныхпереломов в целом, что оставляет данный вопрос открытым для изучения.В отечественных публикациях нередко упоминаются периимплантныепереломы среди осложнений после остеосинтеза.

Некоторые авторыуказывают, что число подобных повреждений достигает 7 % (Цед А. Н.,2012). К сожалению, почти полностью отсутствуют русскоязычныеисточники, посвященные данной проблеме.На сегодняшний день нет ясности и в вопросе о факторах,оказывающих влияние на результаты лечения периимплантных переломов.Во всех публикациях, посвященных данной проблеме, авторы приводятрезультаты лечения без анализа возможных факторов, влияющихна результат (Robinson C. M. et al., 2002; Bojan A.

J. et al., 2010; Norris R.et al., 2012; Mounasamy V. et al., 2015; Muller F. et al., 2016). Общеизвестно,что клинические характеристики пациента, характер и локализация переломавлияют на выбор метода лечения и исход. Однако данные факторынедостаточны для прогноза исхода лечения в случаях периимплантныхпереломов.Невысокая частота возникновения подобных осложнений и сложностьпроблемы привели к отсутствию единых алгоритмов лечения даннойпатологии в настоящее время. Это послужило основанием для исследованияданной проблемы.Цель исследования: повышение эффективности хирургическоголечения периимплантных переломов.Для реализации цели исследования были поставлены следующиезадачи:51.

Уточнить факторы риска периимплантных переломов.2. Создать рабочую классификацию периимплантных переломов.3. Выработать оптимальную тактику лечения периимплантныхпереломов.4. Оценить результаты лечения периимплантных переломов.Научная новизна исследованияВпервые были изучены периимплантные переломы костей на фонеразных фиксаторов как отдельное осложнение. Разработана шкаладля оценки результатов лечения периимплантных переломов с учетомособенности данной патологии. На основе полученных данных при анализесобственных наблюдений разработан алгоритм лечения пациентовс периимплантными переломами.

Впервые была предложена рабочаяклассификация периимплантных переломов для использования в клиническойпрактике.Практическая значимость работыИзучение факторов риска возникновения периимплантных переломовпозволило обозначить группу риска среди пациентов до выполненияостеосинтеза.

По результатам анализа различных методов леченияи показаний к ним практическому здравоохранению предложен алгоритмдиагностики и лечения пациентов с периимплантными переломами.Впервые предложена и внедрена в практику рабочая классификацияпериимплантных переломов, учитывающая ключевой влияющий момент наисход лечения периимплантных переломов – сращение первичного перелома.Положения, выносимые на защиту:1. Подход к лечению периимплантных переломов отличаетсяот подхода при первичных переломах, аналогичных по локализациии характеру.

Ключевое отличие заключается в наличии двух переломовв одном сегменте, что значительно повышает требования к биомеханикесистемы имплантат – кость. Также наличие первичного фиксатора затрудняетвыполнение остеосинтеза.2. Степень сращения первичного перелома на момент полученияпериимплантного является ведущим фактором выбора тактики леченияи основным элементом прогноза исхода.3. Успех в лечении периимплантного перелома во многом зависитот исхода лечения первичного перелома. Сращение первичного перелома6намоментполученияблагоприятного исхода.периимплантногоявляетсяпредикторомВыступления и публикации по теме диссертацииОсновные положения диссертации доложены на III международнойнаучно-практической конференции «Современная парадигма научногознания: актуальность и перспективы» (23 апреля 2015 г., г.

Москва);на международном конгрессе «Медицина чрезвычайных ситуаций.Современные технологии в травматологии и ортопедии, обучениеи подготовка врачей» (23–24 мая 2016 г., г. Москва); на международнойконференции травматологов-ортопедов «ТРАВМА 2016 – Применениесовременных технологий лечения в Российской травматологии и ортопедии»(3–4 ноября 2016 г., г. Москва); на семинаре «Bone & Joint Surgery» (22–28января 2017 г., г. Зальцбург, Австрия); на Пироговском форуме «Хирургияповреждений, критические состояния» (25–26 мая 2017 г., г. Москва); на XIВсероссийском съезде травматологов-ортопедов (11–13 апреля 2018 г.,г. Санкт-Петербург).По теме диссертации опубликовано 9 работ, среди которых 3 статьи –в ведущих рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК.Внедрение в практикуПредложеннаяклассификацияпериимплантныхпереломови разработанный алгоритм лечения внедрены в практику травматологическихотделений ГБУЗ ГКБ № 67 ДЗ г. Москвы; ГБУЗ ГКБ № 17 ДЗ г.

Москвы;ГБУЗ ГКБ № 31 ДЗ г. Москвы; ГКБ им. В. М. Буянова ДЗ г. Москвы; ГКБим. А. К. Ерамишенцева ДЗ г. Москвы.Результаты диссертации внедрены в учебный процесс на кафедретравматологии и ортопедии медицинского института РУДН и используютсяпри преподавании дисциплины «травматология и ортопедия» (специальность«Лечебное дело», 5-е и 6-е курсы).Структура и объем диссертацииДиссертация изложена на 105 страницах машинописного текста.

Работасостоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практическихрекомендаций и списка литературы. Иллюстрирована 41 рисунком и 11таблицами. Список литературы содержит 118 источников, из них14 отечественных и 104 зарубежных.7ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫМатериалы и методы исследованияИсследованиепроводилосьвтечение2015–2017годовна 5 клинических базах кафедры травматологии и ортопедии РУДН (ГБУЗГКБ № 13 ДЗ г. Москвы; ГБУЗ ГКБ № 17 ДЗ г.

Москвы; ГБУЗ ГКБ № 31 ДЗг. Москвы; ГКБ им. В. М. Буянова ДЗ г. Москвы; ГКБ им. А. К. ЕрамишенцеваДЗ г. Москвы) (зав. кафедрой – член-корреспондент РАН Н. В. Загородний).Материалом для проведения диссертационного исследования явился 41пациент с периимплантными переломами костей различных анатомическихсегментов (плечо, предплечье, бедро, голень). Распределение пациентовв зависимости от локализации периимплантного перелома по сегментами в зависимости от вида остеосинтеза представлено на рисунке 1.3530102520Накостныйостеосинтез151050223110Интрамедуллярныйостеосинтез22Рисунок 1 – Локализация периимплантного перелома и вид остеосинтезаНаблюдаемые периимплантные переломы были получены в сегментах,где ранее в процессе хирургического лечения различных поврежденийопорно-двигательного аппарата были установлены металлоконструкции.8У 25 пациентов (61 %) периимплантный перелом происходил на фонеинтрамедуллярного остеосинтеза, у 16 пациентов (39 %) – на фоненакостного.В структуре наблюдаемых наибольший процент составилипериимплантные переломы бедренной кости (78 %), среди них 69 %переломов были получены после интрамедуллярного остеосинтеза.При анализе гендерного состава пациентов выявлено существенноеразличие: из 41 мужчин было 5 (12 %), женщин – 36 (88 %).