Автореферат (КТ-анализ эффективности установки вертлужного компонента эндопротеза тазобедренного сустава по методике «поперечной связки»), страница 4

Для расчетавеличины антеверсии по переднезадним рентгенограммам мы пользовалисьметодикой Lewinnek G.E. и соавт. (1978) и методикой по Hassan D.M. и соавт.(1995), которые, согласно исследованию Nho J-H и соавт. (2012), обладаютнаивысшей точностью и эффективностью. По боковым рентгенограммамизмерения проводились по методике Woo R.Y.

и Morrey B.F. (1982).Компьютерная томография таза с мультипланарной реконструкциейвыполнялась всем пациенткам в сроки от 3 до 7 суток после операции для контроляпозициивертлужногокомпонента.КТ-исследованиявыполнялисьсиспользованием стандартного протокола для измерения позиции вертлужнойвпадины/вертлужного компонента по Stem E.S. и соавт.

(2006). Для того чтобыисключить влияние положения пациента на величину измеряемой антеверсии иинклинации, в нашем исследовании использован двухэтапный протокол оценкиантеверсии по Olivecrona H. и соавт. (2004) (Рисунок 2).Рисунок 2 Стандартизирование положения таза по Olivecrona H. и соавт.a. Трехмерная реконструкция таза, отображающая положение таза пациента втомографе.18Рисунок 2 Стандартизирование положения таза по Olivecrona H. и соавт.b.

Приведение передней плоскости таза к горизонтальной.c. Переход из аксиальной плоскости обзора в коронарную;d. Касательная к седалищным буграм приведена к горизонтальной плоскости;e. Переход обратно к аксиальной плоскости обзора. Стандартное положениетаза достигнуто.19Первый этап обработки данных заключался в приведении виртуальной 3Dреконструкции таза в стандартное положение (приведение передней тазовойплоскости параллельно коронарной плоскости) при помощи следующих действий:1. Выбирали вид в аксиальной плоскости.2.

Совмещали переднюю плоскость таза с горизонтальной плоскостью.3. Затем переходили из аксиальной плоскости в коронарную.4. Проводили линию, тангенциальную седалищным буграм, в параллельноеположение к горизонтальной плоскости.5. Снова переходили в аксиальную плоскость.6. Приводили плоскость, образуемую передними верхними подвздошнымиостями и передней поверхностью лобкового симфиза, в положение,параллельное горизонтальной плоскости.Для того чтобы повысить точность измерения, мы модифицировали алгоритмоценки данных компьютерной томографии с учетом влияния нативной, а такжеприобретенной в результате некоторых заболеваний и патологических процессов,асимметрии таза. Таз приводили в стандартизированное положение в режимемультиплоскостнойреконструкции,совмещаяикорригируявиртуальныеплоскости с основными анатомическими структурами костного таза: Сагиттальную плоскость, параллельную остистым отросткам крестцовыхпозвонков и линии, проходящей через остистые отростки и лобковыйсимфиз. Горизонтальнуюплоскость,параллельнуюкраю«фигурыслезы»,седалищным буграм, верхним краям костной вертлужной впадины, переднимверхним подвздошным остями и верхним краям крыльев подвздошной кости.В случае, если линии между указанными ориентирами были не параллельны,мырасполагалинесовпадающихвиртуальныеанатомическихосивсреднееориентиров.положениеПослеотносительноприведениятазавстандартизированное положение мы приступали к определению угла антеверсии(Рисунок 3).20Рисунок 3 КТ таза; выровненный аксиальный срез через середину чашки,полученный при МПР (мультипланарной реконструкции).

Белая линия А –сагиттальная плоскость, зеленая линия - парасагиттальная плоскость, (плоскость,параллельная сагиттальной и проведенная через задний край вертлужногокомпонента), синяя линия - плоскость входа в вертлужный компонент, антеверсия14°.Мы также измеряли величины антеверсии в контралатеральном иоперированном суставах с целью сравнения и оценки индивидуализации установкичашки относительно нативной вертлужной впадины. При возникновениитрудности в определении края вертлужного компонента из-за «наводок» мыповышали контрастность изображения до тех пор, пока не исчезал костный таз, ине оставалась только виртуальная 3D-модель эндопротеза.

Затем определялиискомый край вертлужного компонента, устанавливали линию измерителя на нее,после чего возвращали изображение в исходное положение и производилиизмерение.Согласно данным литературы и данным нашего исследования, мы выделилиследующие преимущества измерения версии вертлужного компонента с помощьюкомпьютерной томографии: Длительность исследования всего несколько секунд Использование компьютерной томографии с трехмерной мультиплоскостнойреконструкцией позволяет исключить влияние позиции пациента наизмерение положения вертлужного компонента и другие погрешности,21свойственные классической рентгенографии и позволяет оценить егоистинную позицию Не требуется максимальное отведение контралатеральной конечности,которое зачастую болезненно или невозможно для пациента Не требуется применения сложных тригонометрических расчетов Доступнадостовернаяоценкаверсиибедренногокомпонентаикомбинированной версии, что не представляется возможным при другихметодах исследования Возможно сравнение величины бедренной антеверсии и вертлужнойантеверсии оперированного сустава с контралатеральным интактным Возможно сравнение антеверсии вертлужного компонента и унилатеральнойнативнойвертлужнойантеверсии(прииспользованиифильтров,подавляющих артефакт от металла) Комфорт для больного в сравнении с другими методамиОграничивающим фактором для рутинного использования компьютернойтомографии с целью послеоперационной оценки позиции компонентов тотальногоэндопротеза тазобедренного сустава является ее относительно высокая стоимость,однако, учитывая широкое распространение метода в стационарах ОМС, а такженеоспоримо более высокую диагностическую значимость исследования, считаемданный недостаток условным.

При использовании современной аппаратуры искрининговых низкодозных протоколов исследования, утверждение о том, чтокомпьютерная томография связана с относительно большой дозой облученияпациента, по нашим данным является неактуальным, так как доза облучения приКТ-тазасопоставимасаналогичнойприклассическойпереднезаднейрентгенографии таза.Наибольший срок наблюдения пациенток составил 36 месяцев, минимальныйсрок наблюдения - 9 месяцев. Расположение вертлужных компонентов, измеренноепри использовании метода компьютерной томографии, было сравнено с«безопаснойзоной»поLewinnek G.E.

исоавт.,конвертированнойрентгенологического (абдукция 40° (±10°) и антеверсияиз15° (±10°)) в22анатомическое определение (абдукция от 30.4° до 54.4° и антеверсия от 6.5° до43°) по Murray D.W. с помощью адаптированных математических формул. Впределах «безопасной зоны» по Lewinnek и соавт. находилось 93 (93%)вертлужных компонента в первой группе и 111 (79%) вертлужных компонентов вовторой группе (Таблица 2).Таблица 2Позиция вертлужного компонента в опытной и контрольной группах по даннымКТПараметрГруппа«поперечнойсвязки»вертлужного 20°+-7.9°Средняя величина угла версиикомпонентаСредняя величина угла инклинации вертлужного 42°+-4.2компонентаЧастота ретроверсии вертлужного компонента2 (2%)Процент расположения вертлужного компонента впределах «безопасной зоны»Частота возникновения вывиха головки тотальногоэндопротеза тазобедренного суставаЧастота расположения вертлужного компонента внепределов «безопасной зоны» при вывихе головкитотального эндопротеза тазобедренного суставаЧастота ретроверсии вертлужного компонента привывихеголовкитотальногоэндопротезатазобедренного суставаЧастотаретроверсиивертлужногоГруппа«механическихнаправителей»13° +-12.9°.44°+-5.4°11 (7.8%)93 (93%)111 (79%)2 (2%)8 (5.7%)0 (0%)6 из 8 (75%)0 (0%)5 из 8 (62.5%)компонентавгруппахзначиморазличалась и составляла 2% (2 пациентки) в группе «поперечной связки» и 7.8%(11 пациенток) в группе механических направителей.В группе «поперечной связки» за период наблюдения произошло два заднихвывиха (2%).

В группе механических направителей за период наблюдения вывихпроизошел в восьми случаях (5.7%). Частота расположения вертлужногокомпонента вне пределов «безопасной зоны» по Lewinnek G.E. и соавт. при вывихеголовки тотального эндопротеза тазобедренного сустава в контрольной группе23составило 75% (6 из 8 пациенток). В опытной группе все вертлужные компонентыв эндопротезах с вывихом находились в пределах «безопасной зоны».Частота ретроверсии при вывихе составила 0% в группе «поперечной связки»и 63% в группе «механических направителей». Согласно результатам настоящегоисследования, имеется прямая пропорциональная связь между ретроверсиейвертлужного компонента и частотой вывиха головки тотального эндопротезатазобедренного сустава, однако не встретилось вывихов при значениях антеверсии,превышающих границы «безопасной зоны».Используя полученную в ходе работы базу рентгеновских и КТ-данных, мыпровелиисследованиеэффективностиизмеренияпозициивертлужногокомпонента тотального эндопротеза тазобедренного сустава каждым из методовлучевой диагностики.

Были оценены данные лучевой диагностики 50 пациенток состабильно фиксированными к кости имплантатами. Измерения проводились подвум переднезадним рентгенограммам без использования устройства длястандартизации положения таза, двум переднезадним рентгенограммам сиспользованием устройства для приведениятаза в стандартизированноеположение, двум боковым рентгенограммам и по данным компьютернойтомографии.Мысопоставилиданныеклассическихрентгенограммсданнымикомпьютерной томографии и оценили коэффициент корреляции Пирсона.

Дляконтроля точности измерений мы провели следующий эксперимент. В четырепрепарата костей таза человека свободной рукой были установлены вертлужныекомпоненты в левый тазобедренный сустав последовательно в четырех различныхцелевых положениях: ретроверсия -15°, нормоверсия 15° и 30° антеверсии. Послеэтоговыполняласьсерияклассическихрентгеновскихисследованийвпереднезадней (с установкой положения таза в нулевую позицию с помощьюоригинального приспособления и без него) и боковой проекциях, а также былавыполнена компьютерная томография (при различных положениях).