Автореферат (КТ-анализ эффективности установки вертлужного компонента эндопротеза тазобедренного сустава по методике «поперечной связки»), страница 3

КТ-сканирование рекомендовано в мировой медицинскойпрактике как ключевая часть рутинного протокола обследования пациентов с12вывихом тотального эндопротеза тазобедренного сустава. Тем не менее этаметодика в отечественной медицине широкого распространения не получила.Во время операции задать пространственное положение вертлужногокомпонента можно методом свободной руки, ориентируясь на горизонтальную ось(ось пола) и учитывая положение пациента на операционном столе, с помощьюмеханических направителей, используя костные и мягкотканые ориентиры, спомощьюэлектронно-оптическогопреобразователя,Image-freeилиКТ-базированной навигации.Использование механических направителей является наиболее популярнойметодикой для установки вертлужного компонента, однако частота установкивертлужного компонента вне пределов «безопасной зоны» при их использованииколеблется от 28% до 78%.

Вне зависимости от целевых значений, установкавертлужного компонента методом свободной руки и с помощью механическихнаправителей имеет низкую точность.Современныенавигационныетехнологиипозволяютустанавливатьвертлужный компонент относительно передней тазовой плоскости точно всоответствии с заданным планом, однако на настоящий момент не имеетсяисследований, доказывающих преимущества компьютерной навигации передхирургической техникой опытного травматолога-ортопеда.Одной из наиболее современных вариаций компьютер-ассистированнойхирургии является установка компонентов эндопротеза под контролем роботаMAKO.

Данная методика повышает вероятность установки чашки в пределахбезопасной зоны, однако исследования частоты вывиха головки при ееиспользовании не проводилось.Приведенные данные говорят о том, что простого и, в то же время,достаточно точного способа интраоперационной ориентации вертлужногокомпонента не существует до настоящего времени. Использование «безопаснойзоны» не является идеалом. По всей видимости, оптимальное положениекомпонентов тотального эндопротеза тазобедренного сустава не может быть13универсальнымввидувариабельностианатомиивертлужнойвпадиныипроксимального отдела бедренной кости.Пространственные взаимоотношения в тазобедренном суставе подчиняютсязакону Вольфа (Wolff J., 1892): «Каждое изменение формы и функции кости илитолько ее функции влечет за собою изменения ее внутренней архитектоники ивторичное изменение ее внешней структуры в соответствии с законамиматематики».Стабильность и восстановление функционального объема движений будутнаилучшимиприсохраненииестественнойанатомииибиомеханикитазобедренного сустава, так как антеверсия является физиологическим факторомстабильности в тазобедренном суставе.

Для достижения индивидуальногоположения вертлужного компонента предложены различные методики, внекоторых из них рекомендовано использовать различные нативные костные имягкотканые ориентиры, такие как костная вертлужная впадина или поперечнаясвязка вертлужной впадины. Согласно мнению основоположников методики«поперечной связки», установка вертлужного компонента с использованиеммягкотканых ориентиров (поперечная связка вертлужной впадины и задняя частьвертлужной губы) может уменьшить частоту его установки вне границклассической«безопаснойзоны»,однаконеобходимыдополнительныеисследования для подтверждения данного факта.В связи с вышеизложенным, в настоящее время требует уточненияцелесообразность индивидуализированной установки «чашки», необходимосравнение точности существующих методик определения позиции вертлужногокомпонента.Данная научная работа была проведена на базе кафедры травматологии иортопедии медицинского института РУДН (ФГАОУ ВО РУДН) в ГКБ№12(Городская клиническая больница им.

В.М. Буянова). Целью нашего исследованияявлялась профилактика и улучшение результатов лечения вывихов при тотальномэндопротезировании тазобедренного сустава. В исследование включены 240пациенток с переломом шейки бедренной кости, которым с сентября 2010 года по14февраль 2013 года было выполнено первичное одностороннее тотальноеэндопротезирование тазобедренного сустава. Для исключения влияния гендерногофактора в исследование были включены только больные женского пола.

Намивыполнено сравнение частоты вывихов головки и эффективности установкивертлужного компонента тотального эндопротеза тазобедренного сустава впределах «безопасной зоны» по Lewinnek G.E. и соавт. различными способами: спомощью механических направителей или с использованием анатомическихориентиров (поперечной связки и фиброзной губы вертлужной впадины). Такжепроведена оценка точности измерения позиции вертлужного компонента спомощью различных методов лучевой диагностики и сформулирован оптимальныйалгоритм КТ-анализа изображений.В первой опытной группе (100 пациенток) установка вертлужногокомпонента проводилась по методике «поперечной связки» по Archbold H.A.

исоавт. (2008), а во второй, контрольной, группе (140 пациенток), - с использованиеммеханических направителей. Средний возраст пациенток составил 72 года (от 63 до88) в первой группе и 75 лет (от 61 до 96) во второй группе. В исследование быливключены только пациентки с односторонним протезированием (правостороннее:47 (47%) пациенток в первой группе и 59 (42%) пациенток во второй группе,левостороннее: 53 (53%) пациентки в первой группе и 81 (58%) пациентка вовторой группе).

Средний вес на момент операции составил 71.7 кг (от 47 до 140 кг)в 1 группе и 74.3 кг (от 53 до 120 кг) во второй группе. Среднее время от травмы довыполнения оперативного вмешательства составило 7 дней (2-11 дней). В группе«поперечной связки» было 54 (54%) цементных и 46 (46%) бесцементныхэндопротезов, в группе механических направителей - 81 (58%) цементных и 59(42%) бесцементных эндопротезов. Диаметр головки эндопротеза у всех пациентоксоставлял 28 мм.Висследованиииспользовалисьсовременныеимплантатыведущихзарубежных и отечественных производителей (Biomet, Smith&Nephew, De Puy,Алтимед) с парами трения металл-полиэтилен, керамика-полиэтилен, оксиниумполиэтилен, металл-металл, керамика-керамика. Все оперативные вмешательства15выполнены тремя опытными хирургами с использованием переднебоковогодоступа по Хардингу.

Средний размер операционного доступа в группе«поперечной связки» составил 11 см и варьировал от 9 до 17 см, в группемеханических направителей – 13 см и варьировал от 10 до 21 см. В опытной группе(100 пациенток) антеверсия вертлужного компонента задавалась с использованиемв качестве ориентира поперечной связки вертлужной впадины, а угол инклинациивертлужного компонента выбирался так, чтобы верхний край чашки былпараллелен заднему краю фиброзной губы.Преимущества использования методики «поперечной связки»: Поперечная связка вертлужной впадины, как правило, имеется у каждогопациента, ее положение не зависит от позиции пациента на операционномстоле. Для каждого больного можно индивидуально подобрать оптимальноеположение чашки. Поперечная связка удобна как ориентир в рутинной практике, хирургизбегает сложностей, связанных с интраоперационной оценкой угла от 15 до20°. Методика«поперечнойсвязки»эффективнадляконтроляверсиивертлужного компонента и установки его в истинном центре сустава. Данную методику удобно использовать в миниинвазивной хирургии.Чтобы использовать поперечную связку в качестве ориентира, прежде всего,необходима ее хорошая интраоперационная экспозиция.

Поперечная связкавертлужнойвпадинысразудоступнадляосмотрапослевыполнениявышеописанных манипуляций только в 49% случаев, согласно данным ArchboldH.A. и соавт. (2008), и 57%, согласно нашему опыту (Таблица 1). Различие вчастоте, по-видимому, связано с тем, что, в отличие от Archbold H.A. и соавт., нашеисследование проводилось не на популяции с коксартрозом, при которомпроисходят дегенеративно-пролиферативные изменения структур тазобедренногосустава, а у пациентов с переломами шейки бедренной кости.16Таблица 1Варианты расположения поперечной связки вертлужной впадины по ArchboldH.A.

и соавт.ВариантрасположенияпоперечнойсвязкиХарактеристикарасположенияпоперечнойсвязки1Нормальная49%;поперечная связкаПокрыта тонкой 35,1 %тканьюПокрыта15,6 %остеофитами490Отсутствует3234Частотавстречаемости,в процентах0,3%.Частотавстречаемости,абсолютнаявеличинаСпособвизуализациирасположенияпоперечнойсвязкиДоступна осмотруОчищается тупойдиссекцией;Очищаетсяацетабулярнымримером;Поврежденавовремяпопыткиэкспозиции351156Согласно методике «поперечной связки», в нормальной вертлужной впадинепоперечная связка и губа формируют плоскость, которая проходит прямо поэкватору воображаемой сферы, образуемой вертлужной впадиной в отличие откостной вертлужной впадины, которая менее сферична. Если сферичная «пробнаячашка» (ример) установлена так, что полностью «укрыта» поперечной связкойвертлужнойвпадиныиориентированапараллельноинемногоглубжеотносительно ее края и края задней части вертлужной губы, - чашка установленаоптимально (Рисунок 1).Рисунок 1 Вертлужный компонент, установленный по методике «поперечнойсвязки»17В такой позиции нет «нависания» чашки кпереди, а центр ротации сустава,офсет и длина будут восстановлены, при этом версия будет оптимальной.В контрольной группе (140 пациенток) мы устанавливали вертлужныйкомпонент с использованием стандартных механических направителей, входящихвкомплектинструментовдляустановкиэндопротеза,поставляемыхпроизводителем.

Целевыми параметрами для установки вертлужного компонентас помощью механических направителей были 45° инклинации и 15° антеверсии.В послеоперационном периоде всем пациенткам выполнялись классическаяи цифровая рентгенография в переднезадней и боковой проекции.