Автореферат (Комплексная характеристика артериального русла и суточного профиля центрального артериального давления у пациентов с артериальной гипертонией и сахарным диабетом второго типа)

1На правах рукописиСТАРОСТИНА Екатерина СергеевнаКОМПЛЕКСНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА АРТЕРИАЛЬНОГО РУСЛА ИСУТОЧНОГО ПРОФИЛЯ ЦЕНТРАЛЬНОГО АРТЕРИАЛЬНОГОДАВЛЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ ИСАХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА14.01.04 – внутренние болезниАВТОРЕФЕРАТдиссертации на соискание ученой степеникандидата медицинских наукМосква 20172Работа выполнена на кафедре внутренних болезней с курсом кардиологии ифункциональной диагностики Медицинского института Федерального государственногоавтономного образовательного учреждения высшего образования «Российскийуниверситет дружбы народов»Научный руководитель:доктор медицинских наук, профессорКобалава Жанна ДавидовнаОфициальные оппоненты:Заведующая научно-диспансерным отделомМедицинского научно-образовательногоЦентра МГУ имени М.В.Ломоносовадоктор медицинских наук, профессорОрлова Яна АртуровнаПрофессор кафедры эндокринологиии диабетологии ФГБОУ ДПОРоссийской медицинской академиинепрерывногопрофессиональногообразования Минздрава Россиидоктор медицинских наук, профессорДемидова Татьяна ЮльевнаВедущая организация:Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшегообразования Первый Московский государственный медицинский университет имениИ.М.

Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет)Защита состоится «15» февраля 2018 г. в 13 часов на заседании диссертационного советаД 212.203.18 при ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» (117292, г.Москва, ул. Вавилова, д. 61, ГБУЗ ГКБ им В.В. Виноградова ДЗМ)С диссертацией можно ознакомиться в читальном зале УНИБЦ (Научная библиотека)РУДН по адресу: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6Автореферат разослан «__» _______________ 2018 г.Ученый секретарь диссертационного советаД 212.203.18доктор медицинских наук, профессорКиякбаев Г.К.3ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫАктуальность проблемыСахарный диабет (СД) 2 типа – социально значимое заболевание,распространенность которого увеличивается с каждым годом [Whiting D.

2011,Guariguata L. 2012]. В РФ количество больных СД в 2016 г. составило 3163 тысячичеловек [Дедов И.И. 2016]. СД – установленный фактор неблагоприятного прогноза,рассматриваемый как эквивалент ИБС по величине сердечно-сосудистого (СС) риска[Saely C. 2015], снижающий продолжительность жизни на 12-14 лет по сравнению собщей популяцией [Калашникова М.Ф. 2014]. Таким образом, доклиническое выявлениепоражения сосудистого русла и своевременный контроль факторов риска являютсяглавными стратегиями профилактики развития летальных исходов и осложнений СД[Spencer E. 2008, Кобалава Ж.Д.

2014].Более 60% больных сахарным диабетом страдают артериальной гипертонией(АГ), что приводит к четырехкратному увеличению СС риска [Муромцева Г.А. 2014,ESC/EASD 2013]. Суточное мониторирование АД (СМАД) по сравнению с клиническимизмерением предоставляет важную дополнительную диагностическую информацию ипозволяет оценить факторы неблагоприятного прогноза [O`Brien E. 2013]. ЦентральноеАД – важный предиктор поражения органов-мишеней и ССЗ и возможная мишеньантигипертензивной терапии (АГТ) [Franklin S.

2013, McEniery C. 2014]. Суточныйпрофиль центрального АД в сопоставлении с периферическим у пациентов с АГ и СД 2типа практически не изучался.СД – один из ключевых факторов раннего поражения сосудистого русла [NilssonP. 2015, Kotsis V. 2017]. Доклиническое выявление изменений периферических артерий– важная стратегия профилактики осложнений. В последние годы появились новыевозможности оценки маркеров артериосклероза, среди которых одно из центральныхмест занимает сердечно-лодыжечный сосудистый индекс (СЛСИ), активноизучающийся в том числе и у пациентов с СД 2 типа [Kim K. 2011, Wang H. 2013,Gomez-Marcos M. 2015]. Встречаемость новых маркеров атеросклероза и повышеннойартериальной ригидности и оценка их клинических ассоциаций у леченных пациентов сСД 2 типа и АГ изучена недостаточно и представляет большой интерес. Анализпредикторов повышения СЛСИ у пациентов с АГ и СД 2 типа ранее не проводился.Физиологический градиент жесткости между периферическими артериями иаортой – фактор, предотвращающий повреждение микроциркуляторного русла высокопульсатильной волной давления.

Его утрата связана с ростом ригидности центральногоартериального русла и рассматривается как потенциальный маркер оценки СС риска,неблагоприятное прогностическое значение которого показано для пациентов стерминальной ХБП, находящихся на гемодиализе [Fortier 2015]. Распространенность,ассоциации и предикторы утраты градиента жесткости у пациентов с СД 2 типа донастоящего момента не изучались.Достижение целевого АД – одна из основных стратегий профилактики ССосложнений у пациентов с СД [ESC/EASD 2013, ESH/ESC 2013, Чазова И.Е. 2015].Частота достижения целевого АД у пациентов с СД 2 типа ниже, чем среди пациентов снеосложненной АГ [Izzo R.

2009, Cummings D. 2010, Choma N. 2012]. Азилсартанмедоксомил (АЗМ) – препарат с высокой антигипертензивной эффективностью,назначение которого в составе комбинированной терапии может способствоватьдостижению контроля АД [Kurtz T. 2012, Кобалава Ж.Д. 2014, Недогода С.В. 2015].4Эффекты АЗМ в отношении суточного профиля центрального АД и артериальнойригидности у пациентов с АГ и СД 2 типа изучены недостаточно.Степень разработанности темы: Особенности суточного профиля клинического АД упациентов с СД активно изучались ранее в наблюдательных и рандомизированныхисследованиях [Ayala D.

2012, Parati G. 2009, Hermida R. 2015, Mengden T. 2015,Wijkman M. 2012, Басиева О.О. 2014, Мазуров В.И. 2012, Елсукова О.С. 2017]. Значениесуточного профиля центрального АД в общей популяции и у пациентов с АГ активноизучается [Котовская Ю.В. 2015, Williams B. 2014, Bednarek A. 2014, Jankowski P. 2013,Huang C. 2011, Kollias A. 2016, Muiesan A. 2014], однако у пациентов с СД подобныеисследования единичны [Theilade S. 2013, Krogager C. 2014], а в отечественной практикене выполнялись. Исследование ассоциаций и клинического значения СЛСИ у пациентовс СД 2 типа проводилось в основном в зарубежных работах [Mineoka Y.

2012, Wang H.2013, Gomez-Marcos M. 2015, Takahashi M, 2017, Сумин А.Н. 2016], причем,большинство из работ опубликовано в последние годы, что подчеркивает научнуюновизну темы. В отечественной практике сопоставление различных параметровпоражения артериального русла между собой в популяции пациентов с СД 2 типа и АГранее не проводилось. Значение феномена утраты градиента жесткости до настоящеговремени было изучено лишь в популяции пациентов, находящихся на гемодиализе[Fortier C. 2015, Fortier C.

2016]. Ни в отечественной, ни в зарубежной практике непроводилось изучение этого феномена в популяции пациентов с СД 2 типа.Особенности и преимущества АЗМ перед другими БРА, в том числе и в отношениисуточного профиля клинического АД, подробно описаны [Kurtz T. 2012, White W.2011,Bakris G. 2011, Sica D. 2011, Кобалава Ж.Д. 2014, Недогода С.В. 2015, Остроумова О.Д.2014, Доброход А.С.

2016], в нескольких работах также проводилось изучение егоэффектов на 24-часовое АД у пациентов с СД 2 типа [White W. 2016, Скибицкий В.В.2016], однако влияние препарата на суточный профиль центрального АД при СД 2 типане ясно.Цель исследования: У больных АГ и СД 2 типа провести комплексное исследованиесостояния артериального русла с использованием суточного мониторированияцентрального и периферического артериального давления, параметров артериальнойригидности и оценки градиента жесткости и изучить эффекты азилсартана медоксомил.Задачи исследования:У пациентов с леченной АГ и СД 2 типа без клинических признаков пораженияпериферических артерий:1.

Изучить и сопоставить параметры суточного профиля АД в плечевой артерии иаорте в зависимости от статуса контроля клинического АД2. Охарактеризовать жесткость артериального русла на основании разных подходов:измерения СРПВ, СЛСИ, ЛПИ; установить соотношение этих показателей междусобой и их предикторы3.

Оценить наличие, выраженность и предикторы феномена утраты градиентажесткости между аортой и плечевой артерией, определенного по соотношениюСРПВ на каротидно-феморальном и каротидно-радиальном сегментах.4. Изучить эффекты АЗМ на показатели СМАД в плечевой артерии и аорте икомплекс характеристик жесткости артериального руслаНаучная новизна1. В группе пациентов с АГ, диагностированной по клиническому АД, и СД 2 типа(n=90) изучены и сопоставлены между собой параметры суточного профиляпериферического и центрального АД в зависимости от статуса контроля52.3.4.1.2.3.4.клинического АД.

Продемонстрировано, что повышение центральногоклинического АД встречается у 52% достигших целевого клинического АД и у66% не достигших. Установлено, что частота скрытой неэффективности лечениясоставляет 23%. Определено, что повышение центрального систолического АД≥130 мм рт.ст. является предиктором скрытой неэффективности лечения.Показано, что пациенты с АГ и СД 2 типа без клинических признаков пораженияпериферических артерий характеризуются более высокой частотой повышенияСЛСИ ≥9,0 (50% против 38%) и снижения ЛПИ <0,9 (14% против 4,8%) присопоставимых частотах повышения СРПВ.

Установлены ассоциации повышенияСЛСИ с градиентом жесткости между аортой и плечевой артерией, ассоциацииЛПИ со снижением скорости клубочковой фильтрации.Установлено, что утрата градиента жесткости между аортой и плечевой артериейвстречается у 93% пациентов с АГ и СД 2 типа и у 19% пациентов с АГ; вподгруппе пациентов с нормальной СРПВ – в 69,9% случаев и в 9% случаевсоответственно. Наличие СД является чувствительным (98%) и специфичным(58%) фактором утраты градиента жесткости (AUC 0,849). Определено, чтопредикторами утраты градиента жесткости являются возраст, длительность СД иСЛСИ.У пациентов с АГ и СД 2 типа, не достигших целевого АД на фонедвухкомпонентной АГТ, замена другого блокатора РААС на АЗМ вэквипотентной дозе приводит к снижению клинического АД и улучшениюсуточных профилей периферического и центрального АД, снижению СРПВ,центрального пульсового давления, индекса аугментации и градиента жесткостипри отсутствии достоверных изменений амплификации пульсового давления.Практическая значимостьПоказано, что более, чем у половины пациентов с клинической АГ и СД 2 типа,достигших целевого клинического АД, регистрируется повышение центральногосистолического АД, что может оказывать неблагоприятное воздействие наорганы-мишени и дает основания для коррекции терапии.

Установленыассоциации повышения центрального систолического АД со скрытойнеэффективностью лечения что указывает на необходимость проведениясуточного мониторирования АД в данной группе.У пациентов с АГ и СД 2 типа без признаков поражения периферических артерийустановлена высокая встречаемость повышения артериальной ригидности прииспользовании различных критериев. Показано, что частота повышенияСЛСИ≥9,0 с СД 2 типа выше, чем в контрольной группе при сопоставимыхчастотах повышения СРПВ, что подчеркивает необходимость оценки данногомаркера в дополнение к традиционным методам.