Автореферат (Клиническое течение и диетотерапия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни детей и подростков с ожирением), страница 3

Так, выявлено более выраженноепревышение энергетической ценности рациона в 3-й группе 179,9 [151,3; 214,8] посравнению с 1-й группой - 91,6 [69,1; 106] и 2-й группой 127,1 [113,8; 164,6], р<0,001.Такая же закономерность прослеживается в количестве белка (3-я группа – 188,0 [152,7;207,4] г/сут, 2-я группа - 135,2 [112,5; 161,7] г/сут и 1-я группа 101,0 [80,2; 117,3] г/сут,р<0,001; количестве общих жиров, добавленных сахаров и общих углеводов.

Во всехгруппах наблюдается снижение в рационе пищевых волокон. Так выявлено, что в 3-йгруппе наименьшее их количество 34,0 [23,7; 67,8] по сравнению со 2-й 67,8 [39,3; 85] и 1й группой 65,4 [38,8; 85,0], р=0,003.Следует заключить, что максимальные отклонения от нормы выявлены у детей 3-йгруппы. (Рисунок 1)182188179200У/водыДоб.у/в6854715680346040200Энерг.ценБелокЖирПищ.в-наРисунок 1. Характеристика химическогосоставарационаобследованных1 группа2 группа3 группагрупп детей (% от возрастной нормы)Для оценки возможного влияния массо- ростового коэффициента на вероятностьразвития ГЭРБ мы провели анализ частоты встречаемости данного заболевания висследуемых группах. При наличии у детей избыточной массы тела и ожирения диагнозГЭРБ подтвержден у 79 из 118 (66,9%) пациентов. Однако при сравнении частотывстречаемости пациентов с ГЭРБ и без ГЭРБ разницы между группами детей сразличными показателями физического развития не выявлено.

Так, в 1-й группе ГЭРБдиагностирована у 68 (67,3%) детей, во 2-й группе 39 (72,2%) и в 3-й группе 40 (62,5%),р=0,250.Несмотря на отсутствие убедительных данных о влиянии пола на вероятностьразвития ГЭРБ в нашем исследовании отмечается преобладание мальчиков с даннымдиагнозом в группах с нормальной и избыточной массой тела.

Так, у пациентов снормальной массой тела мальчики встречаются чаще в группе с ГЭРБ, чем без ГЭРБ (41(60,3%) и 12 (36,4%), р=0,023; ОР 1,4 [1,1; 2,0]. Среди пациентов с избыточной массойтела аналогично отмечается большее количество мальчиков с ГЭРБ, чем без данногодиагноза (24 (61,5%) и 4 (26%) соответственно), р=0,033. Однако ОР уже не достигаетстатистически достоверного уровня. В группе пациентов с ожирением соотношениемальчиков с ГЭРБ и без ГЭРБ не различается (19 (47,5%) и 11 (45,0%) соответственно),р=0,746, ОР 1,1 [0,9; 1,5].При выявлении возможного влияния курения на развития ГЭРБ в группах,подразделенных по Z-score ИМТ, нами не выявлено связи между курением и ГЭРБ, что вданном случае можно объяснить малым количеством курящих в нашей выборке илижеланием подростков скрыть сам факт курения.

У пациентов 1-й группы с ГЭРБ курили 2,651011138612010112714010013516010612318091% от средневозрастной нормы1213без ГЭРБ курили 7 подростков, р=0,191. 2-й группы 1 и 3 соответственно,р=0,373. 3-й группы 4 и 2 соответственно, р=0,352.Анализ рациона в рассматриваемых группах выявил различия у пациентов сналичием и отсутствием ГЭРБ.

Так, в 1-й группе энергетическая ценность рациона упациентов без ГЭРБ была ниже и составила всего 63,6 [49,1; 100,1] % от средневозрастнойнормы, с ГЭРБ – 93,0 [75,8; 108,2] %, (p=0,003); содержание общих жиров - 89,0[62,7;72,1] % и 114,5 [101,5;129,7] % от средневозрастной нормы, соответственно(р=0,002). Такая же тенденция выявлена в отношении белка, который дети получали 85,0[66,2;118,5] % и 102,9 [85,7;116,9] % от средневозрастной нормы, соответственно(р=0,067). Статистически достоверных различий в потреблении углеводов не выявлено.У пациентов 2-й группы также отмечается увеличение энергетической ценностирациона в большей степени выраженное у больных с ГЭРБ (154,8 [115,3; 188,0] %) посравнению с пациентами без ГЭРБ (112,9 [108,7; 129,5] %), р=0,001.

Повышениепотребления общего жира достоверно выше у пациентов с ГЭРБ (158,2 [129,9; 207,7] % и110,4 [101,1; 181,2] % соответственно), р=0,044. Дети данной группы получали квотубелка, превышающую физиологическую потребность на 39,5% и 23,6%.

Количествоуглеводов было сопоставимым, количество пищевых волокон пациены получалидостоверно меньше нормы как при ГЭРБ, так и без данного диагноза (-48,5 [33,3; 67,8] %и -85,0 [66,8; 85,0] %), р=0,018.В 3-й группе наблюдается достоверное превышение употребления белка 190,3[174,0; 208,2] % у пациентов с ГЭРБ и 162,1 [118,5; 188,5] % без ГЭРБ (р=0,032), жира195,4 [179,3; 242,8] % и 162,5 [141,6; 183,7] % с ГЭРБ и без соответственно (р=0,039).Энергетическая ценность рациона также значительно превышает норму (194,3 [161,3;241,4] % 171,1 [135,7; 181,3] с ГЭРБ и без нее соответственно, р=0,046). Потреблениепищевых волокон также, как и во 2-й группе, достоверно меньше нормы (-57,1 [38,8; 73,0]% и -85,4 [49,1; 100,9] %, р=0,034).У пациентов 1-й и 2-й группы взаимосвязи содержания холестерина и наличияГЭРБ не отмечалось, в то время, как для пациентов 3-й группы количество продуктов,содержащих холестерин было превышено при ГЭРБ (134,9 [69,4; 168,1] без ГЭРБ и 154,6[114,7; 173,9] с ГЭРБ, р=0,045).Можно заключить, что у детей 1-й и 2-й группы увеличена энергетическаяценность рациона, количество общих жиров; у детей 3-й группы отмечается повышениебелка и общего жира.

Снижение потребления пищевых волокон зарегистрировано врационе всех детей с ГЭРБ, что является фактором риска ее развития.14Таким образом, нами не было выявлено зависимости развития ГЭРБ отстепени увеличения массо-ростового коэффициента. Однако наше исследование показало,что факторы риска развития данного заболевания различаются в группах, подразделенныхв зависимости от массо-ростового коэффициента.Характеристика течения ГЭРБ в зависимости от показателей Z-score ИМТГруппы были сопоставимы по полу, возрасту, длительности заболевания.При анализе жалоб в группах, подразделенных по показателям Z-score ИМТ взависимости от наличия или отсутствия ГЭРБ, нами не выявлено достоверных различиймежду группами пациентов с отсутствием ГЭРБ.

Следует отметить более частуювстречаемость изжоги у пациентов 3-й группы (92,3%) в отличие от 1-й группы (47,6%),отрыжку (100,0% и 76,2%), горечь во рту (38,5% против 28,6% соответственно). В товремя, как у пациентов с ГЭРБ изжога встречалась чаще в 3-й группе (87,5%), чем в 1-йгруппе (61,8%), р=0,013, а также частота встречаемости и интенсивность данногосимптома в 3-й группе выше, чем в 1-й, р=0,033 и р=0,026.Частота и интенсивность изжоги во всех трех группах достоверно выше упациентов с ГЭРБ, чем при отсутствии данного диагноза, в 1-й группе р=0,003 и 0,004, во2-й группе р=0,012 и 0,018, в 3-й – р=0,005 и 0,002 с ГЭРБ и без ГЭРБ соответственно.Особенности ЭГДС в рассматриваемых группахПри проведении ЭГДС эзофагит (катаральный, эрозивный) был описан у 58,8%пациентов 1-й группы, 61,5% 2-й группы и 80,0% 3-й группы.Эндоскопические изменения верхних отделов ЖКТ у пациентов с отсутствиемГЭРБ по мере нарастания Z-score ИМТ характеризовались увеличением количества детейс неполным смыканием привратника (c 47,1% до 64,7%), гиперемией тела желудка (с73,5% до 82,4%), распространенным гастритом (с 70,6% до 88,2%).

При подтвержденномдиагнозе ГЭРБ данные изменения были более выражены во всех группах и также имелитенденцию к увеличению частоты по мере нарастания Z-score ИМТ. Неполное смыканиепривратника увеличивалось с 64,2% до 76,6%, гиперемия тела желудка регистрироваласьв 86,6% наблюдений у детей 1-й группы и в 91,5% у детей 3-й группы. Распространенныйгастрит зафиксирован у подавляющего количества пациентов (91%, 97%, 95,7% соответственно рассматриваемым группам).У пациентов 1-й группы распространенный гастрит, описанный на ЭГДС, какгиперемия двух и более отделов желудка встречается чаще при ГЭРБ (91,0%), чем без нее(70,6%), также и гиперемия луковицы 12перстной кишки – с ГЭРБ в 70,2%, без ГЭРБ в38,2% случаев.

В то время как гиперемия антрального отдела достоверно чаще описана впротоколах у пациентов без ГЭРБ, чем при наличии данного заболевания.15Упациентов2-йгруппыотмеченатенденциякболеечастойвстречаемости распространенного гастрита у пациентов с ГЭРБ, чем без нее.У пациентов 3-й группы с ГЭРБ гиперемия 12перстной кишки выявлялась в 83%, абез ГЭРБ - в 25,5% случаев (р<0,001).Таким образом, несмотря на отсутствие значимых различий у детей 3-й группывыявляютсяболеевыраженныеэндоскопическиеизменения,особенноприподтвержденном диагнозе ГЭРБ.ЧастотаобнаруженияHelicobacterpyloriдостовернонеразличаласьврассматриваемых группах.РезультатысуточнойрН-импедансометриипищеводавгруппах,подразделенных в зависимости от Z-score ИМТ.Анализ изучаемых показателей суточной рН-импедансометрии пищевода упациентов с разными массо-ростовыми коэффициентами в зависимости от наличия илиотсутствия ГЭРБ показал увеличение общего количества рефлюксов, кислых ислабокислых по мере повышения массы тела.

Выявлена более частая встречаемостькислых рефлюксов, против некислых. (Рисунок 2)ГЭРБ нетГЭРБ60605018403012132010351924количество рефлюксовколичество рефлюксов504030161420131020212 группа3 группа12001 группа2 группакислые3 группа1 группанекислыеРисунок2.Отношениемеждугастроэзофагеального рефлюксакислыеиндексоммассынекислыетелаиналичиемМы провели сравнительный анализ результатов суточной рН-импедансометриипищевода в рассматриваемых группах детей при наличии ГЭРБ.Так у пациентов 3-й группы было выявлено большее число общего количестварефлюксов (68 [28; 93]) по сравнению с 1-й (46 [17; 51]), р<0,001, а также по сравнению со2-й (39 [31; 56]), р<0,001.Аналогичные результаты получены при анализе количества кислых рефлюксов (срН<4). Наибольшее число рефлюксов отмечается при ожирении (3-я группа) (35,0 [14,5;1656,5]), несколько меньшее – при избыточной массе тела (2-я группа) (24,0 [12,0;32,0]) и наименьшее при нормальной массе тела (1-я группа) (19,0 [6,5; 29,5]).

Различиямежду 1-й и 3-й группой, а также между 2-й и 3-й достигли статистически значимогоуровня, р<0,001 и р=0,07 соответственно.Возникновение слабокислых (рН 4-7) рефлюксов было одинаково у больных 1-й и2-й групп -13 [9; 25] и 12 [9; 19] соответственно. У больных 3-й группы количество этихрефлюксов было несколько выше - 18 [10,5; 30,5]. Однако различия в этих трех группах недостигли статистической значимости, р=0,068.Определялось небольшое количество щелочных рефлюксов (рН >7) во всехгруппах: в 1-й группе 0 [0; 3], во 2-й группе 1 [0; 4], в 3-й группе 0 [0; 2], значения такжене достигли статистически значимого уровня, р= 0,561.Медиана времени с рН< 4 (в процентах) за сутки исследования возрастала по мереувеличения Z- score ИМТ.