Автореферат (Клиническое течение и диетотерапия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни детей и подростков с ожирением)

На правах рукописиБородина Галина Владимировна«Клиническое течение и диетотерапия гастроэзофагеальной рефлюкснойболезни у детей и подростков с ожирением».14.01.08 - педиатрияАвтореферат диссертациина соискание ученой степени кандидатамедицинских наукМосква – 201812Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетномучреждении науки «Федеральный исследовательский центр питания, биотехнологии ибезопасности пищи».Научный руководитель:Строкова Татьяна Викторовна - доктормедицинских наук, профессор РАН,заведующая отделением педиатрическойгастроэнтерологи, гепатологии и диетологииФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии»Научный консультант:Исаков Василий Андреевич - доктормедицинских наук, профессор, заведующийотделением гастроэнтерологии и гепатологииФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии»Официальные оппоненты:Эрдес Светлана Ильинична - доктормедицинских наук, профессор, заведующаякафедрой пропедевтики детских болезнейПедиатрического факультета ПервогоМосковского государственного медицинскогоуниверситета им.

И.М. СеченоваБокова Татьяна Алексеевна - доктормедицинских наук, профессор кафедрыпедиатрии факультета усовершенствованияврачей Московского областного научноисследовательского клинического института им.М.Ф. ВладимирскогоВедущая организация:Федеральное государственное бюджетное образовательноеучреждение дополнительного профессионального образования Российская медицинскаяакадемия непрерывного профессионального образования Министерства ЗдравоохраненияРоссийской ФедерацииЗащита состоится «25» октября 2018 г. на заседании Диссертационного СоветаД 212.203.35 при Федеральном государственном автономном образовательномучреждении высшего образования «Российский университет дружбы народов» по адресу:117198, г. Москва, Миклухо-Маклая, д.

10, к. 2.С диссертацией можно ознакомиться в читальном зале УНИБЦ (научнаябиблиотека) по адресу 117198, г. Москва, Миклухо-Маклая, д. 6 и на сайте Федеральногогосударственного автономного образовательного учреждения высшего образования«Российский университет дружбы народов» http://dissovet.rudn.ru.Автореферат разослан «_____» _______________ 2018 г.Ученый секретарь Диссертационного Совета,кандидат медицинских наук, доцентЛ.В.

Пушко3Общая характеристика работыАктуальность исследованияГастроэзофагеальная рефлюксная болезнь – хроническое заболевание, существенноснижающее качество жизни пациентов за счет характерных симптомов (изжоги, отрыжки,тошноты, регургитации), а также внепищеводных проявлений.Актуальность заболевания обусловлена как высокой распространенностью, так исложностью диагностики и лечения, высоким уровнем рецидивирования, выраженнымнегативным влиянием на качество жизни пациентов, риском развития таких осложнений,как стриктуры пищевода, риск которых 7-23%; язвенные поражения пищевода – 5%;кровотечения из эрозий и язв пищевода – 2%; формирование пищевода Баррета – 8-20%.(Ахпаров Н.Н., Немилова Т.К., Каган А.В., Сулейманова С.Б. современные подходы кдиагностике гастроэзофагеальной болезни у детей.

// Российский педиатрический журнал.2015, с.15-20.)Заболеваемость ГЭРБ неуклонно возрастает и не имеет тенденции к снижению, чтодает основание многим гастроэнтерологам относить еѐ к болезням XXI века (МорозовС.B., Ставраки Е.С., Исаков В.А., 2010 г).«Золотым стандартом» диагностики ГЭРБ у детей считалась pH-метрия пищевода.В настоящее время для обследования детей стала использоваться суточная рНимпедансометрия пищевода, позволяющая обнаружить жидкий, газовый или смешанныйрефлюкс и определить его характер – кислый, слабокислый или щелочной, в том числеминимального объема. Использование суточной рН-импедансометрии пищевода даетдополнительную информацию, новые возможности для диагностики ГЭРБ у детей иоценки эффективности терапии.Результатыисследований,проведенныхувзрослыхпациентовсГЭРБ,свидетельствуют о наличии ассоциации клинических проявлений ГЭРБ с избыточноймассойтелаиожирением.(ТкачС.М.Современныеподходыклечениюгастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных с ожирением // Cучаснагастроентерологія.

2009 – 1 (45). - С.46-50; Hampel, H. Meta-analysis: obesity and the risk forgastroesophageal reflux disease and its complications / H. Hampel, N. S. Abraham, H. B. ElSerag // Ann. Intern. Med. 2005. – Vol. 143. – P. 199–211). Данные литературы о связичастоты ГЭРБ и ее симптомов с массо- ростовым коэффициентом в детском возрастедостаточно противоречивы, подлежат более детальному изучению.Значение диетотерапии в рамках комплексного лечения ГЭРБ не вызываетсомнений, но стоит отметить, что большая часть рекомендаций основывается наэмпирическом опыте и не была подтверждена детальным изучением нарушений пищевого4статуса у больных ГЭРБ.

В доступных литературных данных отсутствуютрезультаты клинических исследований, в которых бы достоверно оценивалось влияниеизменение диеты на частоту и выраженность изжоги и течение рефлюкс-эзофагита(Морозов С.В. 2012). Также имеются лишь единичные исследования, освещающиевлияние нормализации массы тела на эффективность лечения.Таким образом, можно отметить, что вопросы особенности течения и диагностикиГЭРБ у детей, в частности имеющих повышенную массу тела, являются актуальными инуждаются в дальнейшем исследовании.Цель: Изучить частоту, особенности течения и эффективность комплекснойтерапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей с избыточной массой тела иожирением.Задачи1.

Определить частоту ГЭРБ у детей и подростков с заболеваниями ЖКТ на фонеизбыточной массы тела и ожирения.2. Изучить особенности клинической картины ГЭРБ у детей и подростков сизбыточной массой тела и ожирением.3. Определить характер изменений показателей суточной рН-импедансометриипищевода у детей и подростков с избыточной массой тела и ожирением, имеющихнеэрозивную и эрозивную формы ГЭРБ.4. Выявить особенности показателей суточной рН- импедансометрии пищевода приГЭРБ у детей и подростков с избыточной массой тела и ожирением.5.

Выявить особенности пищевого статуса у детей и подростков с ГЭРБ приизбыточной массе тела и ожирении.Научная новизнаВпервые определена частота ГЭРБ у детей с заболеваниями ЖКТ при избыточноймассе тела и ожирении. При этом установлено, что частота ГЭРБ не зависит от индексамассы тела.Впервые проведено исследование и представлена комплексная оценка результатовсуточной pH- импедансометрии пищевода в зависимости от данных эндоскопическойкартины у детей и подростков с различной массой тела.Доказано, что у детей с превышением массы тела выявляется достоверно большееколичество патологически значимых рефлюксов, что определяет тяжесть течения ГЭРБ иприводит к формированию эрозивного эзофагита в 61,5% при избыточной массе тела и80% случаев при ожирении.5Впервые проведена оценка пищевого статуса у детей с ГЭРБ в зависимостиот показателя Z-score ИМТ.

Выявлено, что у всех пациентов с ГЭРБ особенностьюрациона является повышенная энергетическая ценность за счет избыточного потребленияжиров. У больных с ожирением и ГЭРБ дополнительно зарегистрировано высокоесодержание холестерина, белка и недостаточное потребление пищевых волокон.Практическая значимостьПоказано, что ГЭРБ у детей с ожирением характеризуется более тяжелымтечением.Установлено, что суточная рН-импедансометрия пищевода является значимымисследованием для постановки диагноза ГЭРБ, в том числе у пациентов с минимальнымиизменениямислизистойоболочкипищевода,выявленнымиприпроведенииэндоскопического исследования.Продемонстрировано, что патологическое действие оказывают не только кислые,но и слабокислые, щелочные рефлюксы, в том числе минимального объема.

В связи с чем,метод суточной рН-импедансометрии является более информативным по сравнению с рНметрией пищевода. Данный метод должен быть включен в план стандартногообследования детей с ГЭРБ.Доказано, что несбалансированное питание является фактором риска развитияГЭРБ, что определяет значимость диетотерапии, которая должна являться обязательнойсоставляющей комплексного лечения ГЭРБ у детей и быть направленной нанормализацию веса у больных с избыточной массой тела и ожирением. Важным факторомэффективности лечения является повышение уровня комплаентности детей и ихродителей к соблюдению диетологических рекомендаций.Внедрение в практикуРезультатыисследованиявнедренывклиническуюпрактикуотделенияпедиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и диетологии ФГБУН «ФИЦ питания ибиотехнологии».Апробация работы: Основные положения работы доложены и одобрены наобщеклинической конференции клиники ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии».Личный вклад автора: В процессе работы над диссертацией автором личнопроанализирована современная литература по изучаемой проблеме, сформулированы целии задачи научной работы, разработан дизайн исследования.

Автор лично проводилаисследования: оценку фактического питания, вопросник GERD-Q, анкета-опросник,разработанный в отделении, суточную рН-импедансометрию пищевода, а также личноинтерпретировала полученные данные. На основании полученных результатов автором6проведеныполученногоанализиматериала,статистическаяобработкаподготовленыданных,публикациипоинтерпретациявыполненнойработе,сформулированы основные положения и выводы диссертационной работы.Объем и структура диссертацииРабота состоит из пяти глав, введения, заключения, выводов, практическихрекомендаций, приложений и указателя литературы, включающего 92 зарубежных и 88отечественных источников, изложена на 157 страницах машинописного текста,иллюстрирована 43 таблицами и 19 рисунками.По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 5 статей в журналах,индексируемых ВАК, 7 тезисов.Материалы и методы исследованияИсследование выполнено на базе отделения педиатрической гастроэнтерологии,гепатологии и диетологии ФГБНУ «ФИЦ питания и биотехнологий» Клиники лечебногопитания.ПациентыВ исследование включены 219 детей с жалобами на боли в животе, изжогу,отрыжку, регургитацию, госпитализированных в период 2011 -2015 гг.Критерии включения: диагностированный хронический гастрит; нормальная массатела, избыточная масса тела, экзогенно- конституциональное ожирение, наличиеинформированного согласия законных представителей ребенка.Критерии исключения: наличие оперативных вмешательств на желудочнокишечном тракте в анамнезе, возраст младше 7 и старше 17 лет, варикозное расширениевен желудка и пищевода, прием гормональных препаратов.Верификацию диагноза ГЭРБ проводили в соответствии с проектом стандартовдиагностики и лечения, принятым на XIV Конгрессе детских гастроэнтерологов России:на основании комплексного анализа жалоб (изжога, отрыжка, тошнота), результатовЭГДС и суточной рН-импедансометрии пищевода.Полученные результаты исследования были проанализированы в зависимости отналичия или отсутствия ГЭРБ, массо-ростовых показателей (Z-score ИМТ).