Автореферат (Возможности биоимпедансного векторного анализа в оптимизации ведения пациентов с декомпенсацией сердечной недостаточности)

На правах рукописиМАМАТОВ БАХРИДДИН МУЗАФФАРХОНОВИЧВОЗМОЖНОСТИ БИОИМПЕДАНСНОГО ВЕКТОРНОГО АНАЛИЗАВ ОПТИМИЗАЦИИ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВС ДЕКОМПЕНСАЦИЕЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ14.01.05 – кардиологияАВТОРЕФЕРАТдиссертации на соискание ученой степеникандидата медицинских наукМосква 20172Работа выполнена на кафедре внутренних болезней с курсом кардиологии ифункциональнойдиагностикиМедицинскогоинститутаФедеральногогосударственногоавтономногообразовательногоучреждениявысшегообразования «Российский университет дружбы народов»Научный руководитель:доктор медицинских наук, профессорКобалава Жанна ДавидовнаОфициальные оппоненты:Доктор медицинских наук, профессор,профессор кафедры профилактической инеотложной кардиологии Институтапрофессионального образованияФГАОУ ВО «Первый московскийгосударственный медицинский университетимени И.М. Сеченова» Министерстваздравоохранения Российской ФедерацииДоктор медицинских наук, профессор,профессор кафедры госпитальной терапии № 2ФГБОУ ВО «Московский государственныймедико-стоматологический университетим.

А.И. Евдокимова» Министерстваздравоохранения Российской ФедерацииАндреев Денис АнатольевичЕвдокимова Анна ГригорьевнаВедущая организация:Медицинский научно-образовательный центр МГУ имени М.В. ЛомоносоваЗащита состоится «25» января 2018 г. в 13 часов на заседании диссертационногосовета Д 212.203.18 при ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов»(117292, г. Москва, ул. Вавилова, д. 61, ГБУЗ ГКБ им. В.В.

Виноградова ДЗМ)С диссертацией можно ознакомиться в читальном зале УНИБЦ (Научнаябиблиотека) ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» по адресу:117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6Автореферат разослан «__» _______________ 2017 г.Ученый секретарь диссертационного советаД 212.203.18доктор медицинских наук, профессорКиякбаев Г.К.3ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫАктуальность проблемы.Хроническая сердечная недостаточность (СН) представляет собой важнуюмедико-социальную проблему во всем мире, являясь одним из самых распространенных,прогрессирующих и прогностически неблагоприятных заболеваний, ассоциированных свысокой частотой повторных госпитализаций и смертности [ESC, 2016; РКО/ОССН,2016]. В Российской Федерации распространенность СН варьирует в пределах 7–10%,при этом за последние 10 лет существенно увеличилась доля пациентов с тяжелой СНIII-IV функционального классов [Фомин И.В., 2016].Средивсехпациентовссердечно-сосудистымизаболеваниями,госпитализированных в любой стационар, декомпенсация СН является основнойпричиной госпитализации в 16,8%, а в стационары, имеющие кардиологическиеотделения - в 49% [РКО/ОССН 2013].

Преобладающим профилем декомпенсации СНявляется «теплый-мокрый», при этом именно нарастание признаков застоя служитосновной причиной госпитализации [Miller W., 2016]. Согласно действующимрекомендациям достижение эуволемии является одним из критериев выписки изстационара пациента, госпитализированного с декомпенсацией СН [ESC, 2016;РКО/ОССН, 2016], однако на практике статус гидратации часто оценивается только поклиническим признакам, что обусловливает высокую пропорцию пациентов,выписанных с остаточным застоем [Trejo-Velasco B., 2016].Универсальные шкалы, критерии и методы оценки застоя при выписке неразработаны, в связи с чем вопрос его адекватной оценки на сегодняшний день остаетсяоткрытым.

Актуально изучение возможностей использования биоимпедансноговекторного анализа (БИВА) для выявления сохраняющегося застоя, прогнозированияисходов и определения тактики амбулаторного наблюдения.Показано, что, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию, остаточныйзастой увеличивает риск неблагоприятных исходов в ближайшем периоде послевыписки – каждый четвертый пациент в течение 30 дней повторно госпитализируется, акаждый десятый - умирает [Dharmarajan K., 2013]. В связи с чем изучение клиниколабораторных ассоциаций и предикторов остаточного застоя у пациентов сдекомпенсацией СН является важным.Степень разработанности темыБиоимпедансный векторный анализ использовался в течение десятилетий дляизмерения удельного сопротивления тканей, а также для определения объемавнеклеточной жидкости и общей жидкости тела. Эта методика валидирована упациентов с заболеваниями почек, печени и при СН. Однако сравнительныеисследования данного метода со стандартным клинико-лабораторным обследованиемпациентов немногочисленны, что подчеркивает научную новизну представленногоисследования.

Данные о диагностической ценности БИВА в сочетании с определениемуровня натрийуретических пептидов неоднозначны [Picolli A., 2000; Parrinello G., 2008;Genot N., 2016; Massari F., 2016]. Несколько опубликованных исследованийсвидетельствуют о возможности использования БИВА в мониторировании статусагидратации при острой и декомпенсированной СН [Alves F., 2015]. Ранее была4продемонстрирована сопоставимость по значимости БИВА и ультразвуковогоисследования яремных вен для диагностики острой СН [Martinez P., 2016].Немногочисленны исследования, касающиеся прогностической ценности БИВА [NunezJ., 2014; Trejo-Velasco B., 2016]. В отечественной практике у пациентов сдекомпенсацией СН этот метод успешно использован в прогнозировании развитияострого повреждения почек [Кобалава Ж.Д., Клименко А.С., 2013].Цель исследования: у пациентов с декомпенсацией сердечной недостаточностиопределить оптимальную стратегию оценки статуса гидратации для диагностики застояи стратификации по риску неблагоприятных отдаленных исходов.Задачи исследования:У пациентов, госпитализированных с декомпенсацией сердечной недостаточности1.

Оценить статус гидратации при поступлении и выписке по клиническим данными с использованием биоимпедансного векторного анализа.2. Сопоставить результаты оценки статуса гидратации по клиническим данным и сиспользованием биоимпедансного векторного анализа.3. Изучить частоту, клинико-лабораторные ассоциации и предикторысубклинического и остаточного застоя при выписке.4. Изучить влияние субклинического и остаточного застоя на отдаленный прогноз.Научная новизнаУ пациентов, госпитализированных с декомпенсацией сердечной недостаточностии признаками застоя, впервые изучены диагностические и прогностическиевозможности комплексного подхода к оценке статуса гидратации с использованиемклинических, лабораторных и инструментальных методов при поступлении и выписке.Выявлена высокая частота тяжелой гипергидратации при поступлении (84 и 95%по клиническим данным и БИВА).

Оценка статуса гидратации по клиническим данными БИВА совпадает в 85,6 и 42,2% случаев при поступлении и выписке.Обнаружена высокая частота субклинического (56%) и остаточного (68%) застояпри выписке из стационара пациентов, госпитализиарованных с декомпенсациейсердечной недостаточности. Показано, что использование БИВА позволяет выявить 82%пациентов с остаточным застоем.Обнаружены ассоциации параметров БИВА с суммой баллов по шкале градациизастоя и с уровнем NT-proBNP при поступлении и выписке. Исходно более высокиеуровни NT-proBNP были ассоциированы с менее выраженным уменьшением застоя поданным БИВА за период госпитализации.Установлено, что пациенты с субклиническим и остаточным застоем сопоставимымежду собой по клиническим характеристикам и существенно отличаются от пациентовс компенсацией.

Субклинический застой при выписке ассоциирован с уровнем NTproBNP при выписке >1337 пг/мл, ФВ ЛЖ <40%, рентгенологическими признакамизастоя при поступлении и стартовой дозой фуросемида при поступлении >90 мг/сут.Установлено отрицательное прогностическое значение застоя при выписке.Субклинический и остаточный застой увеличивают вероятность смерти от любойпричины и повторных госпитализаций с сердечной недостаточностью в течение года в56,66 и 5,61 раза. Остаточный застой ассоциирован с повышением риска смерти отлюбых причин в 4,75 раза.Практическая значимостьУстановлено диагностическое и прогностическое значение комплексного подхода коценке статуса гидратации с использованием клинической шакалы градации застоя ибиоимпедансного векторного анализа у пациентов, госпитализированных сдекомпенсацией сердечной недостаточности.

Показано, что при выписке оценка статусагидратации по клиническим данным и БИВА совпадает лишь в 42,2% случаев.Вывялено, что 56 и 68% пациентов выписываются с субклиническим и остаточнымзастоем. Использование БИВА позволяет диагностировать остаточный застой у 82%пациентов.Показано, что пациенты с субклиническим и остаточным застоем при выпискехарактеризуются более высоким риском смерти от любой причины или госпитализацийс сердечной недостаточностью в течение года.Установлены независимые факторы, повышающие вероятность развитиясубклинического и остаточного застоя при выписке, что позволяет стратифицироватьпациентов, госпитализированных с декомпенсацией сердечной недостаточности.Уровень NT-proBNP при выписке >1337 пг/мл, фракция выброса левого желудочка<40%, рентгенологические признаки застоя при поступлении и доза фуросемида припоступлении >90 мг/сут увеличивают риск застоя при выписке.1.2.3.4.Положения, выносимые на защитуПри поступлении у всех пациентов с декомпенсацией сердечной недостаточностинаблюдается гипергидратация (тяжелой степени по шкале градации застоя и БИВА в84 и 95% случаев).

Оценка статуса гидратации по данным шкалы градации застоя иБИВА совпадает в 85,6 и 42,2% случаев при поступлении и выписке.Частота субклинического и остаточного застоя при выписке составляет 56 и 68%.Использование БИВА позволяет вывить 82% пациентов с остаточным застоем.Риск субклинического застоя при выписке увеличивают уровень NT-proBNP привыписке >1337 пг/мл, фракция выброса левого желудочка <40%, рентгенологическиепризнаки застоя при поступлении и доза фуросемида при поступлении >90 мг/сут.Пациенты с субклиническим и остаточным застоем при выписке характеризуютсяболее высокой частотой смерти от любой причины, смерти, связанной с сердечнойнедостаточностью, повторных госпитализаций с сердечной недостаточностью втечение года.Внедрение в практикуРезультаты исследования внедрены в практическую работу и учебный процесс накафедре внутренних болезней с курсом кардиологии и функциональной диагностикиМедицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», атакже в практическую работу кардиологических и терапевтических отделений ГБУЗГКБ им.

В.В. Виноградова ДЗМ (Москва).6Апробация работы проведена на расширенном заседании кафедр пропедевтикивнутренних болезней и факультетской терапии Медицинского института ФГАОУ ВО«Российский университет дружбы народов» и сотрудников ГБУЗ ГКБ №64 ДЗМ г.Москвы 22 декабря 2016 г. Материалы диссертации доложены на Международнойнаучной конференции SCIENCE4HEALTH (Москва, 2015), Европейском конгрессе посердечной недостаточности (Севилья, 2015), Европейском конгрессе по артериальнойгипертонии (Милан, 2015), Европейском кардиологическом конгрессе (Рим, 2016),Всероссийской конференции «Противоречия современной кардиологии: спорные инерешенные вопросы» (Самара, 2015).Публикации.