Автореферат (Эндоскопическая диагностика и лечение обструктивных осложнений брахитерапии рака простаты), страница 4

К 3 и 6 месяцу в 2а подгруппе средний балл по IPSS повысился до 14,7±0,6 и 13,1±1,1,соответственно. Во 2б подгруппе средний балл к 3-му месяцу составил 10,4±1,8, к 6-му —159,1±1,2. Различия между группами за этот период достигали статистической значимости (p<0,001и p=0,003, соответственно). Через 12 месяцев после резекции простаты суммарный балл IPSS вобеих группах существенно не отличался и составил 6,3±1,4 во 2а подгруппе и 5,9±1,1 во 2бподгруппе (p=0,273) (Рисунок 1).*16*14IPSS122а2б1086413месяц612Рисунок 1 — Динамика суммарного балла по IPSS у пациентов после трансуретральнойрезекцией простаты после перенесенной брахитерапии.В ходе исследования установлено, что средние показатели качества жизни (Qol) у больных2а и 2б подгрупп через месяц после операции составили 2,1±0,7 и 2,3±0,6 соответственно(p=0,289). Как видно из диаграммы, представленной на Рисунке 2, к третьему и шестому месяцунаблюдения в первой группе его значение повысилось в 1а подгруппе до 3,6±0,4 и 3,0±0,6соответственно; во 2-й подгруппе — до 2,6±0,6 и 2,3±0,7 соответственно.

Различия междуподгруппами достигли статистически значимого уровня (p<0,001 и p=0,004 соответственно).Через год после вмешательства уровень качества жизни по QoL практически сравнялся (1,9±0,8QoLи 1,7±0,9 соответственно; p=0,461).*43,532,521,510,50*2а2б13612месяцРисунок 2 — Динамика среднего показателя качества жизни (Qol) после трансуретральнойрезекцией простаты после перенесенной брахитерапии.Проведенный анализ показал, что у 8 (32,0%) пациентов во 2а группе и у 1 (4,2%) во 2бгруппе развилась длительно не проходящая дизурия и поллакиурия, различия между группами16достигли статистически значимого уровня. В связи с этим осложнением в сроки от 2,5 до 5месяцев после операции пациентам была выполнена контрольная уретроцистоскопия. Приконтрольной цистоскопии, при адекватной проходимости всего мочеиспускательного канала ишейки мочевого пузыря, обращает на себя внимание выраженная кальцинация простатическогоотдела уретры (зона предшествующей резекции).Контрольное урофлоуметрическое обследование показало восстановление адекватногооттокамочивобеихподгруппахисследования.Максимальнаяобъемнаяскоростьмочеиспускания в подгруппах была схожа и достоверно не различалась, составляла 16,4 мл/с во2а подгруппе и 15,6 мл/с во 2б подгруппе.Следует отметить, что достигнутые результаты незначительно уменьшались к 3-мумесяцу, а в дальнейшем оставались стабильными на протяжении всего периода наблюдения.Рецидив инфравезикальной обструкции возник у 5 пациентов; у 4 (16,0%) во 2а подгруппеи у 1 (4,2%) во 2б подгруппе.

Различия между группами не достигли статистически значимогоуровня (p=0,370). Во всех случаях причиной инфравезикальной обструкции явился склерозшейки мочевого пузыря. В дальнейшем всем больным была выполнена лазерная инцизия шейкимочевого пузыря с положительным эффектом. В одном случае инцизия сочеталась сцистолитотрипсией.Следует отметить, что обе методики оперативного лечения существенным образом невлияли на значения ПСА. При контрольных обследованиях, в течение первого месяца послеоперации наблюдалось незначительное повышение маркера в сыворотке крови (0,21±0,07 нг/мл),однако к 3-му месяцу показатели возвратились к исходным значениям.При гистологическом исследовании резецированных тканей, кроме очагов некроза слимфоцитарной инфильтрацией, особое внимание обращает на себя преобладание фибрознойткани с выраженной атрофией сосудов.

Для оставшихся сосудов характерен склероз стенки ссужением просвета. Из 59 больных, которым выполнялось гистологическое исследование, у 2выявлен рецидив основного заболевания. В последующем им был проведен курс дистанционнойлучевой и гормональной терапии.В результате проведенного исследования, существенные различия в подгруппах былиотмечены по наличию такого позднего осложнения как недержание мочи. Под недержаниеммочи подразумевали использование более чем 2 урологических прокладок в день.

Из общегочисла оперированных у 17 (36,9%) пациентов были отмечены явления стрессового недержаниямочи, возникшие в раннем послеоперационном периоде, которые самостоятельно купировалиськ моменту первого контрольного обследования. По прошествии 12 мес недержание сохранялосьлишь у 6 пациентов 2а группы (24,0%), во 2б группе подобных случаев не наблюдали (Таблица179).

Одному из пациентов с данным осложнением в связи с тотальной инконтиненцией впоследующем была выполнена установка искусственного сфинктера.Таблица 9 — Риск развития поздних послеоперационных осложнений у больных 2-й группы2а группа2б группаpабс.%абс.%Склероз шейки мочевого пузыря416,0%14,2% 0,370Длительно не проходящая дизурия832,0%14,2% 0,032*Стрессовое недержание мочи624,0%00,0% 0,033*Всего25 100% 24 100%Примечание — * различия достигли статистически значимого уровняРезультатыОШ10,8 [1,2; 100,3]8,8 [1,0; 81,5].Пациенту со стриктурой мочеточника выполнена трансуретральная резекция устьямочеточника с эндоуретеротомией, уретеролитоэкстракцией и удалением радиоактивных зерен.ЗАКЛЮЧЕНИЕПодводя итоги проведенного исследования, можно сделать заключение, о высокойэффективности эндоскопических методов в лечении обструктивных осложнений брахитерапиирака.

Малая инвазивность, быстрое восстановление больного с возможностью многократногоприменения, позволяют нам рекомендовать эндоскопические методы оперативной коррекции вкачестве операции выбора при лечении обструктивных осложнений интерстициальной лучевойтерапии рака простаты.

Выполнение паллиативной ТУР предстательной железы с щадящимудалением апикальных тканей достоверно более благоприятно и снижает риск развития позднихпослеоперационных осложнений.Полученные результаты позволяют сделать следующие выводы:1.Факторами риска обструктивных осложнений после брахитерапии, обусловленныхинфравезикальной обструкцией простатической этиологии, являются объем предстательнойжелезы выше 50 см3 (τ=0,32; p=0,009), суммарный балл IPSS выше 20 (τ=0,26; p=0,016) и Qmaxниже 15 мл/с (τ=0,30; p=0,021). Последующие после интерстициальной лучевой терапииэндоуретральные инвазии (катетеризация, бужирование и цистоскопия) повышают риск развитиястриктур уретры (p<0,05).2.Оптимальная техника трансуретральной резекции предстательной железы послебрахитерапии состоит в отсутствии чрезмерного радикализма во время вмешательства,тщательном удалении «средней доли» и щадящем удалении апикальных зон предстательнойжелезы при минимально возможной коагуляции тканей.3.Оптимальная техника при лечении стриктуры/облитерации уретры, возникшей после18перенесенной брахитерапии, предусматривает выполнение уретротомии «холодным ножом» на12 ч условного циферблата до неизмененных тканей с последующей лазерной аблацией рубцовыхтканей.4.При выполнении трансуретральной резекции предстательной железы послеперенесенной брахитерапии паллиативная трансуретральная резекция более эффективна всравнении с субтотальной.

Оперативное вмешательство без чрезмерного радикализма снижаетвероятность возникновения длительно не проходящей дизурии и стрессового недержания мочи(p<0,05).5.Эффективность внутренней уретротомии холодным ножом составляет 53,8%,внутренней уретротомии холодным ножом с аблацией рубцовых тканей энергией гольмиевоголазера - 83,3% (p = 0,165).6.Основными осложнениями трансуретральной резекции простаты после брахитерапииявляются длительно не проходящая дизурия (4,2% при паллиативной резекции и 32,0% - присубтотальной, p<0,05), стрессовое недержание мочи (при субтотальной резекции -12,3%, припаллиативной - не отмечено, p<0,05) и склероз шейки мочевого пузыря (4,2% при паллиативнойи 16,0% - при субтотальной, p=0,370).

Остальные осложнения идентичны таковым при обычнойвнутренней уретротомии и трансуретральной резекции простаты.7.Показанием к оперативному лечению с использованием эндоскопических методикпосле интерстициальной лучевой терапии является развитие инфравезикальной обструкции,обусловленной как простатическими симптомами (отек, доброкачественная гиперплазия,склероз), так и стриктурой/ облитерацией уретры.8.Противопоказаниями к эндоскопическому лечению стриктуры/облитерации уретры,возникшей после перенесенной брахитерапии, помимо общих для трансуретральной хирургии(очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений, острые воспалительные процессы,анкилоз тазобедренных суставов и др.), следует считать протяженность стриктуры уретры более3 см и количество рецидивов более 3.

Основным противопоказанием к трансуретральнойрезекции простаты является острая задержка мочеиспускания, возникшая в ранние сроки послеинтерстициальной лучевой терапии (до 6 мес).Сделанные выводы позволяют сформулировать практические рекомендации:1.Дляпрофилактикиобразованиястриктуруретрыпослебрахитерапииэндоуретральные инвазии (катетеризация, бужирование и цистоскопия) должны быть сведены кминимуму.2.Для профилактики послеоперационных рецидивов внутренняя уретротомия должнавыполняться «холодным ножом» строго на 12 ч условного циферблата с последующей аблациейрубцовых тканей энергией гольмиевого лазера.193.Трансуретральную резекцию предстательной железы следует выполнять не ранее 6-8месяцев после перенесенной брахитерапии, когда действие радиоактивных зёрен прекращается.4.Трансуретральная резекция должна выполняться без чрезмерного радикализма вовремя вмешательства, с удалением средней доли и с щадящим удалением апикальных тканей.5.Учитывая, что в тканях с постлучевыми изменениями кровообращение ухудшается,любые оперативные вмешательства после брахитерапии необходимо выполнять с минимальнымприменением электрокоагуляции.6.Пациентам с острой задержкой мочеиспускания в ранние сроки после брахитерапии,при неудаче консервативной терапии, целесообразно выполнять эндопротезирование простаты,с последующей (через 6-8 мес) трансуретральной резекцией предстательной железы.Перспективы дальнейшей разработки темы.

Полученные данные позволяют считатьперспективными исследования, посвященные более детальному изучению эндоскопическихметодовлеченияобструктивныхосложненийинтерстициальнойлучевойтерапии.Перспективным представляется сравнение моно- и биполярной энергии при трансуретральнойрезекции предстательной железы после перенесенной брахитерапии. При постлучевыхстриктурах (облитерациях) уретры особый интерес представляет сравнение аблации рубцовыхтканей энергией гольмиевого с энергией тулиевого лазера.СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ1. Эндоскопические методы лечения обструктивных осложнений брахитерапии /А.Г. Мартов, Д.А.