Автореферат (Эндоскопическая диагностика и лечение обструктивных осложнений брахитерапии рака простаты)

На правах рукописиАбдуллаев Давыд АлександровичЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОБСТРУКТИВНЫХОСЛОЖНЕНИЙ БРАХИТЕРАПИИ РАКА ПРОСТАТЫ14.01.23 — урологияАвторефератдиссертации на соискание ученой степеникандидата медицинских наукМосква — 20182Работа выполнена в федеральном государственном бюджетном образовательном учреждениидополнительного профессионального образования «Российская медицинская академиянепрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения РоссийскойФедерацииНаучный руководитель:заведующий кафедрой урологии и андрологииФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА РФдоктор медицинских наук, профессорОфициальные оппоненты:Заместитель директора ФГБУ «РНЦРР»Минздрава Россиипо научно-лечебной работе,доктор медицинских наук, профессорзаведующий урологическим отделением клиникиурологии им.

Р.М. Фронштейна ФГАОУ ВОПервого МГМУ им. И.М. СеченоваМинздрава России,доктор медицинских наук, профессорМартовАлексей ГеоргиевичПавловАндрей ЮрьевичБезруковЕвгений АлексеевичВедущая организация: государственное бюджетное учреждение здравоохраненияМосковской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институтим. М.Ф.Владимирского» (129110, г. Москва, ул. Щепкина, 61/2, корпус 1).Защита диссертации состоится «02» октября 2018 г. в 13:00 часов по адресу: 117333,г. Москва, ул. Фотиевой, д.6, на заседании диссертационного совета Д 212.203.01 при ФГАОУ ВОРУДН (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6).С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университетадружбы народов (117198, г.

Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6) и на сайте www.dissovet.rudn.ru.Автореферат размещен на сайте www.dissovet.rudn.ru «__»______ 2018 г.Автореферат разослан «__»______ 2018 г.Ученый секретарьДиссертационного совета Д.212.203.01кандидат медицинских наук, доцентЛебедеваМарина Георгиевна3ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫАктуальность темы исследования. Рак предстательной железы (РПЖ), занимая второеместо в мире по частоте выявления и шестое место среди причин смерти от злокачественныхобразований, является одной из самых серьезных медицинских проблем мужского населения.Наиболее высокие показатели зарегистрированы в Австралии/Новой Зеландии, в СевернойАмерике и в Западной Европе, чему в значительной мере способствуют внедрение скринингапростатспецифического антигена (ПСА) и постарение населения.

Исторически низкиепоказатели в Восточной и Южной Европе в настоящее время так же имеют тенденцию кповышению (Ahverdiev G.I., 2013; Ferlay Q., 2015).В РФ количество пациентов с впервые в жизни установленным диагнозомзлокачественного новообразования предстательной железы в 2012г. составляло 29 082. Всравнении с 2002 г. он составил +119,6%. На протяжении десятилетия ежегодный приростзаболеваемости оставался стабильным (Аполихин О.И., 2014). По данным 2014 г. отмеченатенденция к росту заболеваемости РПЖ в России, за 10 лет прирост составил 143,9%.

Удельныйвес РПЖ среди всех злокачественных новообразований у мужчин составляет 14,3% (КапринА.Д., 2016).Наряду с радикальной простатэктомией, «золотым» стандартом лечения локализованныхформ РПЖ, в последние годы все большую популярность приобретает метод интерстициальнойлучевой терапии — брахитерапия. Метод основан на внедрении в ткань предстательной железызакрытых лучевых микроисточников йода (I125), палладия (Pd103) и иридия (Ir192). Безрецидивнаявыживаемость при брахитерапии составляет от 66 до 95% при сроках наблюдения 5-12 лет(Аполихин О.И., 2013; Иванов С.А., 2014; Martínez P.F., 2015; Boehm K., 2016).Несмотрянато,чтоинтерстициальнаялучеваятерапияпредставляетсякакмалоинвазивный метод лечения, ей, как и любому методу лечения, присущи различныеосложнения.

По классификации Clavien-Dindo наиболее часто после брахитерапии встречаютсятри степени осложнений: первая степень — ранняя обструктивная симптоматика, требующаяприема альфа-адреноблокаторов. Вторая степень требует интермиттирующей катетеризации.При третьей степени показано либо оперативное лечение, либо цистостомия и бужированиеуретры (Dindo D., 2004).По времени возникновения осложнения брахитерапии разделяют на ранние и поздние. Кранним относят возникающие до 12 месяцев после операции ирритативные расстройствамочеиспускания, острую задержку мочеиспускания, гематурию, проктит. Консервативноелечение ранних осложнений, как правило, оказывается эффективным, однако применениеинтермиттирующейкатетеризациимочевогопузыря(нередкозатруднительнойили4осложнённой) может приводить к развитию стриктур или облитераций уретры.К поздним осложнениям, возникающим позднее 12 месяцев после брахитерапии, обычноотносят: склероз простаты (шейки мочевого пузыря), недержание мочи, стриктуру уретры,эректильную дисфункцию, а также осложнения эндоскопических вмешательств послебрахитерапии.Степень разработанности темы.

Проблема лечения обструктивных осложненийбрахитерапии в настоящее время остается далекой от окончательного решения. К сожалению, неу всех пациентов удается восстановить самостоятельный акт мочеиспускания с помощьюконсервативной терапии (Chan E.K., 2014; Morton G., 2017). Существующие методы лечениянесут в себе как положительные, так и отрицательные моменты. Например, троакарнаяцистостома, установленная пациентам с острой задержкой мочеиспускания в раннемпослеоперационном периоде, решая проблему оттока мочи из мочевого пузыря, в свою очередьприводит к возникновению «пустого» мочевого пузыря, что увеличивает вероятность развитиялучевого цистита.По мнению многих авторов, трансуретральная резекция (ТУР) является оптимальнымметодом лечения инфравезикальной обструкции, обусловленной симптомами со стороныпредстательной железы, однако рекомендации специалистов разнятся по поводу срокавыполнения и объёмов ТУР (Flam T.A., 2004; No D., 2013; Zhang Y.Y., 2014; Lin Y., 2015).

Поутверждению Merrick G.S. et al., ТУР предстательной железы рекомендуется выполнять не ранее3-6 мес после имплантации радиоактивных зёрен (Merrick G.S., 2004). Zhang Y.Y. et al. (2014)отмечают хорошие результаты при ранней (через 1,5-5 мес после брахитерапии) ТУРпредстательной железы.С другой стороны, ряд авторов считают именно ТУР предстательной железы,выполненную с целью ликвидации инфравезикальной обструкции, наиболее частой причинойстрессового недержания мочи у больных после брахитерапии (Mock S., 2013; Leapman M.S.,2016).Лечение пациентов со стриктурами уретры после интерстициальной лучевой терапиипредставляет собой сложную задачу.

Постлучевой облитерирующий эндартериит с ишемией ифиброзом облученных тканей усложняют стратегию лечения (Khourdaji I., 2015). Согласнопоследним исследованиям, частота возникновения стриктуры уретры после брахитерапиисоставляет 1-8% (Hindson B.R., 2013; Hofer M.D., 2014; Khourdaji I, 2015). Опубликованныеданные свидетельствуют, что до 90% стриктур уретры приходится на бульбозно-мембронозныйотдел (Sullivan L., 2009; Khourdaji I., 2015). Среднее время возникновения стриктур колеблетсяот 22 до 76 мес (Sullivan L., 2009; Hofer M.D., 2014).5Среди специалистов нет общего мнения по поводу тактики лечения стриктур уретры послеинтерстициальной лучевой терапии (Hindson B.R., 2013; Hofer M.D., 2014; Rourke K., 2016).Sullivan et al. оценили результаты лечения стриктур уретры у 38 пациентов, которымвыполнялась отдельно брахитерапия или брахитерапия в сочетании с дистанционной лучевойтерапией.

У 92,1% пациентов стриктура располагалась в бульбозно-мембранозном отделе. 15пациентам выполнялось бужирование уретры, а остальным — внутренняя уретротомия.Положительные результаты после первичной операции достигнуты у 18 (51%) больных. У 17(49%) пациентов потребовалось повторное оперативное вмешательство. Только у 3 (9%) больныхположительный результат достигнут после третьей операции (Sullivan L., 2009).В исследовании Hofer M.D. et al. (2014) продемонстрированы результаты открытойуретропластики. Из 72 пациентов с постлучевыми стриктурами 66 (91,7%) выполнена пластикаконец в конец, а остальным 6 (8,3%) — заместительная уретропластика с использованиемтрансплантата или лоскута.

У 46 (69,7%) пациентов в конечном итоге достигнут положительныйрезультат. У 12 (18,5%) пациентов отмечено прогрессирование недержания мочи.Эффективность любого метода лечения зависит от правильного выбора показаний,техники выполнения и, что немаловажно, сроков выполнения оперативного вмешательства.Применение при всех разновидностях обструктивных осложнений лучевой терапии какого-либоодного стандартного метода лечения является причиной частых осложнений и рецидивовзаболевания, что в конечном итоге приводит к ухудшению качества жизни больных.

Внедрениев клиническую практику современных эндоскопических технологий открывает новыеперспективы в лечении пациентов с обструктивными осложнениями брахитерапии РПЖ.Все вышеперечисленное определяет актуальность выбранной темы и необходимостьсоздания четкого алгоритма диагностики и выбора оптимального метода эндоскопическоголечения осложнений брахитерапии рака простаты.Цель исследования: повысить эффективность диагностики и лечения обструктивныхосложнений брахитерапии рака предстательной железы.Задачи исследования:1.Установить факторы, влияющие на развитие обструктивных осложнений послебрахитерапии.2.Разработать оптимальную технику эндоскопических оперативных вмешательств приобструктивных осложнениях интерстициальной лучевой терапии.3.Сравнитьэффективностьразличныхметодикэндоскопическоголеченияобструктивных осложнений брахитерапии.4.Выявить осложнения, характерные для эндоскопических методов коррекцииосложнений интерстициальной лучевой терапии.65.Разработатьпоказанияипротивопоказаниякэндоскопическомулечениюобструктивных осложнений брахитерапии.Научная новизна.

Обобщен опыт малоинвазивных оперативных вмешательств иразработана концепция эндоскопической диагностики и лечения обструктивных осложненийбрахитерапииракапростаты.Предложеныоптимальныеметодикиэндоскопическогооперативного лечения обструктивных осложнений интерстициальной лучевой терапии с учетомэтиологии инфравезикальной обструкции и сроков их возникновения. Доказаны преимуществавыполнения паллиативной трансуретральной резекции предстательной железы по сравнению ссубтотальной резекцией у больных после перенесенной брахитерапии.Теоретическаяипрактическаязначимость.Определеныфакторырискаобструктивных осложнений брахитерапии рака предстательной железы.

Разработаны показанияипротивопоказаниякэндоскопическомулечениюосложнений,развившихсяпослебрахитерапии рака простаты. Определены возможные сроки для выполнения эндоскопическихвмешательств в этой когорте больных.Практическому здравоохранению предложены эффективные методики оперативнойкоррекции инфравезикальной обструкции, обусловленной простатическими симптомами, истриктуры/облитерации уретры, возникших после интерстициальной лучевой терапии.Выявлены осложнения, характерные для эндоскопического лечения обструктивныхосложнений после брахитерапии (длительно не проходящая дизурия - 18,4%, стрессовоенедержание мочи - 12,3%, склероз шейки мочевого пузыря - 10,2%), разработаны меры ихпрофилактики.Методология и методы исследования.