Автореферат (Эндоскопическая диагностика и лечение обструктивных осложнений брахитерапии рака простаты), страница 2

В основу настоящей работы положен ретро- ипроспективный анализ данных клинического наблюдения, комплекса клинико-лабораторных,инструментальных и морфологических исследований, а также оперативных вмешательств иотдаленных результатов терапии 101 пациента, перенесшего брахитерапию по поводу РПЖ(Таблица 1). Исследование проведено на базе Городской клинической урологической больницы№47 Департамента Здравоохранения г. Москвы (гл.

врач – д.м.н. Максимов В. А.), впоследующем - на базе государственного бюджетного учреждения здравоохранения городаМосквы «Городская клиническая больница № 57» (гл. врач – к.м.н. Назарова И. А.).В основные группы были включены 80 пациентов, которым в качестве лечениязлокачественного новообразования предстательной железы (стадия Т1c-Т3a) была выполненабрахитерапия, и у которых в дальнейшем за период наблюдения возникли обструктивныеосложнения.По характеру осложнений все больные были распределены на 2 группы (Таблица 1).Пациенты со стриктурами уретры составили первую группу. Во вторую группу вошли больные7с инфравезикальной обструкцией, обусловленной симптоматикой со стороны предстательнойжелезы (как вследствие отёка простаты после имплантации, так и вследствие аденомы илисклероза простаты).Таблица 1 — Распределение пациентов по группамГруппыПерваяВтораяКонтрольВХарактер осложненийСтриктура(облитерация) уретрыИнфравезикальная обструкция, обусловленная симптомамипредстательной железыБез осложненийСтриктура мочеточникаВсегозависимостиотвыполненногооперативноголеченияn%3130,7%4948,5%2019,81 0,99%101 100%всебольныебылистратифицированы на две сопоставимые подгруппы: в 1а подгруппу вошли 13 больных, которымвыполняли внутреннюю уретротомию «холодным» ножом; подгруппу 1б составили 18 больных,у которых внутренняя уретротомия «холодным» ножом сочеталась с аблацией склеротическихтканей энергией гольмиевого лазера.В свою очередь, в зависимости от объема ТУР, исследуемые были разделены наподгруппы 2а (25 пациентов, которым выполняли субтотальную ТУР предстательной железы) и2б (24 пациента, которым выполняли паллиативную ТУР или инцизию простаты).Подгруппы «а» и «б» в обеих группах были рандомизированы.

Рандомизацию проводилис применением таблицы случайных чисел. Подгруппы 1а и 1б были статистически сопоставимыпо количеству больных, сохранивших самостоятельное мочеиспускание, IPSS, максимальнойобъемной скорости потока мочи, количеству остаточной мочи и характеристикам стриктурыуретры.Для выявления предикторов обструктивных осложнений после проведенной по поводуРПЖ брахитерапии в контрольную группу были включены 20 пациентов, которым в качествелечения РПЖ (стадия Т1c-Т3a) была выполнена интерстициальная лучевая терапия, и у которыхза период наблюдения осложнений вмешательства выявлено не было.Одно клиническое наблюдение пациента с уретерогидронефрозом, обусловленнымстриктурой мочеточника, описано отдельно и в сравнение основных групп включено не было.У всех больных обследование начинали с общеклинического анализа крови и мочи,биохимического анализа крови, коагулограммы и определения ПСА крови.

Всем больнымвыполняли бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности кантибиотикам.Для оценки функционального состояния верхних и нижних мочевых путей всем8пациентам проводили ультразвуковое исследование почек с определением их размеров, толщиныпаренхимы и состояния чашечно-лоханочной системы. Исключали наличие конкрементов,объемных образований почек и признаков нарушения оттока мочи.

В случае обнаружения какихлибо изменений в верхних мочевых путях выполняли экскреторную урографию ирадиоизотопную нефросцинтиграфию. Мочевой пузырь оценивали определением контура,толщины стенки (см), однородности содержимого, наличия конкрементов и других объёмныхобразований. У пациентов с сохраненным самостоятельным мочеиспусканием определяли объёмостаточной мочи. Остаточную мочу и средний объём мочевого пузыря (мл) исследовали вдинамике на фоне проводимой терапии. При выполнении трансректального ультразвуковогоисследования оценивали размеры всей предстательной железы, объемы гиперплазированныхузлов, эхоструктуру и симметричность железы.Для определения степени тяжести инфравезикальной обструкции использовалиурофлоуметрию (у больных с самостоятельным актом мочеиспускания).

Регистрировали времявсего акта мочеиспускания (t, с), максимальную скорость мочеиспускания (Qmax, мл/с), среднююскорость мочеиспускания (Qaver, мл/c) и объём всей выделенной мочи (мл). Также оценивалиграфик кривой мочеиспускания. Результаты исследования считали объективными при объёмевыделенной мочи не менее 150 мл. Данные урофлоуметрии учитывали при оценке качествавыполненного оперативного вмешательства. Положительным принимали результат примаксимальной скорости мочеиспускания равной или большей 15 мл/с. Урофлоуметриювыполняли всем пациентам до операции, после удаления дренажей, через 1, 3, 6 и 12 мес послеоперативного вмешательства.Ретроградную уретроцистографию выполняли всем больным, как на предоперационномэтапе, так в случае необходимости и для контрольного обследования.

Пациентам с облитерациейуретры выполняли комбинированную (встречную) уретроцистографию.У 59 больных было выполнено гистологическое исследование интраоперационныхбиоптатов предстательной железы и уретры.Завершающим этапом обследования у всех пациентов являлась диагностическаяинтраоперационнаяуретроцистоскопия,позволяющаяустановитьистиннуюпричинуинфравезикальной обструкции. Во время уретроцистоскопии окончательно определялисостояние уретры, наличие стриктур, возможных артефактов, состояние элементов сфинктера и,как следствие, делали выбор в пользу того или иного метода хирургического лечения.Положения, выносимые на защиту:1.Группурискапоразвитиюинфравезикальнойобструкции,обусловленнойсимптоматикой со стороны предстательной железы, формируют больные с объемом простатыболее 50 см3 (τ=0,32; p=0,009), суммарным баллом IPSS выше 20 (τ=0,26; p=0,016) и9максимальной скоростью мочеиспускания менее 15 мл/с (τ=0,30; p=0,021).

Выполнениеэндоуретральных инвазий (катетеризация, бужирование и цистоскопия) после перенесеннойинтерстициальной лучевой терапии повышает риск возникновения стриктур уретры (p<0,05).2.Инфравезикальнаяобструкцияпослеинтерстициальнойлучевойтерапии,обусловленная симптоматикой со стороны предстательной железы (отек, доброкачественнаягиперплазия,склероз)илистриктурой/облитерациейуретрыявляетсяпоказаниемкэндоскопическому лечению.3.Протяженность стриктуры более 3 см и количество рецидивов более 3 следует считатьпротивопоказаниями к выполнению внутренней уретротомии после перенесенной брахитерапии.Противопоказанием к трансуретральной резекции простаты является острая задержкамочеиспускания, возникшая в ранние сроки после интерстициальной лучевой терапии (до6 месяцев).4.Отсутствие чрезмерного радикализма при трансуретральной резекции простаты послебрахитерапии, тщательное удаление средней доли и щадящее удаление апикальных зонпредстательной железы с минимальной коагуляцией тканей снижает (p<0,05) вероятностьразвития длительной послеоперационной дизурии (ОШ=10,8 [1,2; 100,3]) и стрессовогонедержания мочи (ОШ=8,8 [1,0; 81,5]).Степень достоверности и апробация результатов.

Статистическую обработку массиваполученных в ходе исследования данных проводили с помощью программы Statistica forWindows 10 (StatSoft Inc.). Для описания качественных признаков использовали абсолютные иотносительные (%) показатели. Количественные признаки описывали с помощью среднего (M) исреднеквадратичного стандартного отклонения (s): M±s. С целью оценки статистическойдостоверности различий между группами определяли количественные и качественныепоказатели.

Количественные показатели сравнивали методом Манна-Уитни, качественные —методом χ2, при необходимости использовали критерий Фишера. Уровень достоверности былпринят как достаточный при p<0,05. При проведении корреляционного анализа использовалиτ (тау)-корреляцию Кендалла.

При модуль корреляции │τ│ ≤ 0,25 корреляцию считали слабой,при 0,25<│τ│ <0,75 – умеренной, при │τ│ ≥ 0,75 –корреляцию считали сильной. Дляопределения отношений двух качественных признаков вычисляли отношение шансов (ОШ).Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России. Результаты диссертационной работы доложены,обсуждены и одобрены на: III Научно-практической конференции «Фундаментальная ипрактическая урология» (Москва, 2014); Всероссийской научно-практической конференции смеждународным участием «Брахитерапия и рентген-интервенционные технологии в урологии»(Москва, 2014); Мастер-классе «Лечение рака предстательной железы и осложнений после РПЭ:10хирургия или терапия?» (Москва, 2015); Всероссийской научно-практической конференции смеждународным участием «Брахитерапия и рентген-интервенционные технологии в урологии»(Москва, 2015); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием«Брахитерапия и внутритканевая диагностика в онкологии» (Москва, 2016); Всероссийскойнаучно-практической конференции с международным участием «Брахитерапия в комплексномлечении злокачественных образований различных локализаций» (Москва, 2017).Апробация диссертации состоялась 9 сентября 2016 года на заседании кафедрыэндоскопической урологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, протокол 8.Автором лично выполнена постановка цели и задач диссертационной работы, определенметодологический подход для их реализации, проведен проспективный и ретроспективныйанализ историй болезни 101 пациента на базах кафедры эндоскопической урологии ФГБОУ ДПОРМАНПО Минздрава России.

В ходе сбора материала автор участвовал в обследовании,наблюдении пациентов и в проведении оперативных вмешательств. Им лично проведенааналитическая и статистическая обработка полученных данных с научным обоснованием иобобщением основных результатов исследования в публикациях и докладах.По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 5 — в изданиях,рекомендованных ВАК РФ.Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста и состоит из введения,4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений, спискалитературы (152 источника, из которых 31 отечественных и 121 зарубежный). Работаиллюстрирована 65 рисунками и 20 таблицами.ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫРезультаты работы и их обсуждение.