Автореферат (Применение ламинарных крючков lsz в комбинации с транспедикулярной фиксацией в хирургии тяжелых форм сколиоза у детей с завершенным потенциалом роста), страница 2

Автор принимал непосредственное участие вобследовании, подготовке и проведении хирургического лечения больныхсколиозом, включенных в исследование, курации пациентов в раннем и позднемпослеоперационном периодах. Автором лично выполнено планирование работы,сбор и анализ данных литературы, клинического материала. Автором личнопроведена статистическая обработка и описание результатов клинических,инструментальных и лабораторных исследований, сформулированы выводы,практические рекомендации и основные положения, выносимые на защиту.Объем и структура работы.

Диссертационная работа изложена на 166страницах, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практическихрекомендаций и списка литературы, включающего 203 источника, из них 70отечественные и 133 иностранные работы. Работа иллюстрирована 53 рисунками и32 таблицами.СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫИсследование выполнено в период с 2013 по 2016 гг.

на базе «Центракоррекции сколиозов» ФГБУЗ ЦДКБ ФМБА России (г. Москва), ГБУЗ ДГКБ №13им. Н.Ф. Филатова ДЗМ (г. Москва), клинических базах кафедры травматологии иортопедии Медицинского института ФГАОУ ВО РУДН, г. Москва.8Проведено обследование и одноэтапное хирургическое лечение 112 пациентовв возрасте от 14 до 18 лет, страдающих идиопатическим сколиозом IV ст.

с угломосновной дуги деформации от 63˚до 132˚ (по Cobb).В основу анализа рентгенологического материала легли классификации В.Д.Чаклина (1963) и Lenke (2004). Исходя из полученных данных оценивались типсколиотическойдеформации,тяжестьзаболевания,проводиласьоценкамобильности сколиотических дуг, осуществлялось планирование предстоящегооперативного вмешательства.

С целью более объективной интерпретацииполученных результатов пациенты были разделены на подгруппы исходя из степенитяжести деформации: степень IV(А) включала величину деформации в интервале от61° до 80°, IV(В) – от 81° до 100° и IV(С) - 101° и выше.В ходе исследования была проведена оценка данных предоперационныхобследований и результатов хирургического лечения в раннем послеоперационномпериоде, спустя 12 и 36 месяцев после перенесенного вмешательства. Анализматериала в до- и послеоперационном периодах проводился по общепризнаннымкритериям.Распределение пациентов по возрасту и половой принадлежности представленов таблице 1.Таблица 1 Распределение пациентов по возрасту и половой принадлежностиВозраст (лет)14-1617-18ВсегоМальчикиАбс.%1878,3521,723100ДевочкиАбс.%6876,42123,689100ВсегоАбс.8626112%76,823,2100В зависимости от типа использованного в ходе хирургического леченияинструментария, пациенты были разделены на следующие группы:Группа 1: 45 пациентов, которым была выполнена одномоментная коррекциясколиотическойдеформациивусловияхприменениястандартныхтранспедикулярных фиксаторов (ТПФ).Группа 2: 29 пациентов, при лечении которых с целью одномоментнойкоррекции сколиотической деформации использован крючковый инструментарийLSZ.Группа 3: 38 человек, которым проведена одномоментная коррекциясколиотической деформации в условиях применения дорсального гибридного9инструментария, сочетающего надежность использования транспедикулярныхвинтов и безопасность ламинарных крючковых фиксаторов LSZ.Распределение больных в зависимости от степени тяжести сколиоза, а такжехарактеристики сколиотической деформации в группах обследованных пациентовпредставлены в таблицах 2, 3.Таблица 2 Распределение пациентов по группам в зависимости от степени тяжестисколиоза, рассчитанной по основной дуге деформацииСтепень тяжести сколиозаПациенты с IV(А) ст.Пациенты с IV(В) ст.Пациенты с IV(С) ст.Абс.%Абс.%Абс.%Группа 1(n = 45)Группа 2(n = 29)Группа 3(n = 38)1328,31839,11432,61553,6932,1514,31128,91436,91334,2Таблица 3 Характеристики сколиотической деформации в группах обследованныхпациентов (M±m)Показатели проведенных обследованийГруппа 1(n = 45)Группа 2(n = 29)Группа 3(n = 38)Сред.

знач. угла дуги во фронт.плоскости (°) – IV(В) ст.Осн. дугаКомпенс.Осн. дугаКомпенс.69,9±3,154,0±8,986,8±4,956,3±11,072,4±6,144,3±11,789,9±7,064,8±14,370,8±4,852,0±7,896,5±3,158,0±6,2Сред. знач. угла дуги во фронт.плоскости (°) – IV(С) ст.Осн. дугаКомпенс.106,4±5,959,7±13,3121,8±8,881,0±16,3114,7±10,170,7±16,0Сред. знач.

ротации вершинногопозвонка (°)Осн. дугаКомпенс.«-»«N»«+»39,9±7,828,5±7,38,7±1,821,3±7,642,7±2,144,5±7,325,8±10,78,3±2,118,9±6,241,0±0,040,7±11,125,4±8,98,4±1,919,2±6,142,0±1,4Сред. знач. угла дуги во фронт.плоскости (°) – IV(А) ст.Сред. знач. угла дуги в сагит.плоскости (°)Согласно классификация Lenke, наиболее встречающимися деформациямиоказались деформации типа – 3С, следующими по частоте встречаемости былидеформации типа 6С и 1С, что в совокупности составило 86,6% случаев. Остальныетипы деформаций встречались значимо реже. При этом большинство пациентовимело гипо- и нормокифотический профиль сколиотической деформации (48,2% и1046,4% случаев соответственно), гиперкифотический тип деформации встречалсязначительно реже (5,4% случаев). Процентное соотношение встречаемости типовгрудного сагиттального профиля в группах 1, 2 и 3 было примерно равным.Сцельюоценкимобильностисколиотическихдугвсемпациентамвыполнялись спондилограммы в прямой проекции в положении стоя и при боковыхнаклонах.

Кроме того, мобильность деформации оценивалась по индексустабильности А.И. Казьмина (1964). Значения индекса ≤ 0,7 были получены в 79,5%случаев (n = 89). Распределение значений индекса стабильности у оставшихсяпациентов составило от 0,71 до 0,8, что классифицировалось нами как умереннаяподвижность.Согласно критериям классификации Lenke, всем пациентам выполняласьпротяженная фиксация позвоночника. Также мы пользовались принципом Cotrel иDubousset, согласно которому наиболее краниальный из оставшихся свободныхсегментов диск должен располагаться каудальнее места коррекции - в стабильнойзоне над крестцом. Этот же межпозвонковый диск должен симметрично«открываться», как влево, так и вправо на функциональных снимках, а при наклонев сторону выпуклости поясничной дуги стремиться к «горизонтализации».У всех пациентов проводилась оценка данных апофизарного теста Риссера(Risser).

При расчете средней гармонической величины, значение теста Риссера вовсей выборке больных составило 4,74. Таким образом можно считать, чтопрактически все операции были выполнены в условиях завершенного ростапозвоночника.Учитывая высокие компенсаторные возможности организма в детскомвозрасте, позволяющие проводить хирургическую коррекцию практически во всехслучаях, недостатки выполняемых мобилизующих операций, а также преимуществакрючковых и винтовых фиксаторов, нами был выбран подход, заключающийся ввыполнении одномоментной коррекции и фиксации деформации с помощьюкомбинированного инструментария (рисунок 1).В состав гибридного эндокорректора входят стандартные транспедикулярныевинты и ламинарные крючки LSZ, конструктивные особенности которых позволяюткомбинировать их с любым типом транспедикулярных металлофиксаторов,используемых вместе со стандартным стержнем диаметром 5,5 мм.Пациентам групп сравнения хирургическое лечение проводилось путемраздельного применения инструментария с транспедикулярной и крючковойфиксацией LSZ.11Рисунок 1 Компоненты комбинированного эндокорректора (3D модель).

1 – блок креплениядля верхнегрудного отдела позвоночника; 2 – блок крепления для средне-/нижнегрудногоотдела позвоночника; 3 – блок крепления для поясничного отдела позвоночника; 4 – примериспользуемого полиаксиального транспедикулярного винта; 5 – сегмент комбинированного/ гибридного эндокорректора в сбореОсобенностью эндокорректора LSZ является возможность осуществлениямаксимально безопасной крючковой фиксации за дужку позвонка, котораяпозволяет использовать крючки на вогнутой стороне вершины сколиотической дугипридеформациях,превышающих100°(поCobb),когдаиспользованиетранспедикулярных винтов является технических сложной задачей, сопряженной свысокой степенью риска развития интра- и послеоперационных осложнений.

Приэтом отсутствие повреждения кортикального слоя дужки позвонка позволяеткрючку выступать в качестве опорного элемента при коррекции деформации, атакже поддерживать стабильность достигнутой коррекции в послеоперационномпериоде.Схема установки блока крепления LSZ представлена на рисунке 2.12Рисунок 2 Схема установки блока крепления LSZ на муляже (3D модель)Установка комбинированного эндокорректора выполнялась из стандартногодорсального доступа.

Имплантация опорных элементов конструкции проводиласьпоследовательно от поясничного к грудному отделу, при этом у верхнего и нижнегополюсов деформации на смежных позвонках устанавливали по 2-3 парытранспедикулярных винтов. Далее, как правило, транспедикулярные элементыконструкции имплантировали в шахматном порядке.Определение точек введения транспедикулярных винтов проводилось пометодике «Free hand». При наличии грубых сколиотических деформацийпозвоночника, на вершине дуги, особенно на ее вогнутой стороне, устанавливалиламинарные крючки LSZ в количестве от 3 до 4 шт. Особая форма ламинарныхкрючков LSZ позволяла осуществлять их установку плавно, без применениялишнего усилия и оказания давления на спинной мозг.После установки достаточного количества опорных элементов конструкции ивыполнения заключительного рентгенологического контроля, приступали кподготовке и установке стержней эндокорректора.Основнымэтапомкоррекциидеформацииявлялосьпроведениедеротационного маневра.

Завершающим этапом коррекции служило поэтапноевыполнение дистракции опорных элементов сегментов позвоночника на вогнутыхучастках дуг и компрессии – на выгнутых. После завершения монтажаэндокорректора все выступающие части гаек и резьбовых стоек обламывали.С целью формирования спондилодеза выполнялась декортикация дужекпозвонков, вдоль установленного эндокорректора укладывали аутотрансплантаты,представляющие собой измельченные участки резецированных суставных и13поперечных отростков.

У верхнего и нижнего полюсов раны через дополнительныепроколы выводили трубчатые дренажи, которые удаляли через 24 - 48 ч послеперенесенного оперативного вмешательства. Рану ушивали послойно, наглухо.Предоперационное обследование, подготовка пациентов к хирургическомулечению, а также их послеоперационное введение во всех трех группах неразличались.Использование комбинированного эндокорректора, основанного на сочетаниитранспедикулярных винтов и ламинарных крючков LSZ, характеризуется болеепростой установкой опорных элементов блоков крепления LSZ на труднодоступныхучастках деформации по сравнению с использованием систем транспедикулярнойфиксации. Это преимущество обеспечивает предпосылки для сокращениядлительности оперативного вмешательства, снижения объема потенциальнойинтраоперационнойкровопотери.Важныммоментомявлялосьотсутствиенеобходимости ношения поддерживающего корсета в послеоперационном периоде.Ходить в пределах палаты с поддержкой за руки разрешалось с третьего дня послеоперации.