Автореферат (Отдаленные результаты эндопротезирования коленного сустава с подвижной и фиксированной платформами), страница 2

Состоит из введения, 3 глав,заключения, выводов, списка литературы. Содержит 45 рисунков и14 таблиц. В библиографическом списке 155 работ, из них 15отечественных и 140 иностранных источника.Положения, выносимые на защиту. В случаях первичногоэндопротезирования при выборе имплантата необходимо отдаватьпредпочтение эндопротезам с подвижной платформой, учитываявозраст и активность.При эндопротезировании коленного сустава с фиксированнойплатформой необходимо использовать методику кинематическоговыравнивания большеберцового компонента, которая обеспечитьлучшую функцию и более физиологичную кинематику, а тем самымповышает удовлетворенность пациентов операцией тотальногоэндопротезирования коленного сустава.Снижение интенсивности, а в большинстве случаев полностьюизбавление от болевого синдрома после эндопротезированияколенного сустава позволило улучшить социальную адаптацию,качество жизни и повысить уровень двигательной активностипациентов в послеоперационном периоде.Изучение результатов ЭКС по методу Каплана-Мейерапоказало, что выживаемость эндопротезов коленного сустава сподвижной платформой в средние сроки 7-9 лет составила 87%, а вгруппе с фиксированной платформой - 91%, что сопоставимо сданными зарубежных авторов.7ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫМатериалы и методы исследования.

Нами былипроанализированы данные 134 пациентов, перенесших 136операции первичного тотального эндопротезирования коленногосустава.Показаниями для выполнения эндопротезирования коленногосустава были выраженный болевой синдром с нарушениемфункции,неэффективностьконсервативноголечения,рентгенографические признаки выраженных артрозных изменений(III-IV стадия по классификации J.H.

Kellgren и J.S. Lawrence) и невыраженная варусная/вальгусная деформация.Критериями включения пациентов в исследование служилиследующие показатели: гонартроз 3 стадии; исходная высокаястепеньфизическойактивности;отсутствиевыраженныхдеформаций (более 20 градусов варуса и более 15 вальгуса);отсутствиеоперативныхвмешательствдовыполненияэндопротезирования коленного сустава (артроскопия, остеотомия,одномыщелковоеэндопротезирование);отсутствиевпослеоперационном периоде инфекции или тромбозаВсе больные были разделены на три группы.

В I группу вошли48пациентов,которымбыловыполненототальноеэндопротезирование коленного сустава с подвижной платформой.Во II группу вошли 56 пациентов, которым было выполненототальное эндопротезирование коленного сустава с фиксированнойплатформой. III группа исследования – 32 пациента – былаконтрольной.

В данной группе пациентов, перенесших первичноетотальное эндопротезирование коленного сустава с фиксированнойплатформой, использовалась кинематическая техника выравниванияротации тибиального компонента.Средний срок наблюдения составил 6,1год (от 2,5 до 9,7 лет) впериод с декабря 2001 г. по март 2010. В контрольной группепериод наблюдения составил в среднем 3,7 года (с 2010 по 2015включительно).Обследованные 134 пациента прошли полный мониторинг(телефонный, личный контакт, выезд на дом) и рентгенологическуюоценку.Двое пациентов перенесли эндопротезирование обоихколенных суставов, которым имплантировано с одной стороны ЭКС8с фиксированной платформой с другой стороны с подвижнойплатформой.Среди пациентов 79 (77,5%) произведено женщинам, 23(22,5%) - мужчинам. Средний возраст пациентов в I группе составил70 лет (от 51 до 82 лет), во II группе - 72 года (от 54 до 85 лет). Вовсех возрастных группах количество операций, произведенныхженщинам, преобладает над таковым у мужчин.

В III группесредний возраст пациентов составил 70 лет (от 51 до 82 лет). 29операций (91%) произведено женщинам, 3 (9%)- мужчинам.Диагноз. Среди широкого спектра заболеваний, послужившихпричиной эндопротезирования коленного сустава, доминирующееместо занимает первичный деформирующий артроз. 89 операцийпроизведено по поводу первичного артроза коленного сустава, чтосоставило 88,97% от общего числа операций.

Оперативныевмешательства по поводу ревматоидного артрита 8,82% (12операций). Меньше всего оперативных вмешательств произведенопо поводу асептического некроза медиального мыщелка - 1 случай(0,73%). В контрольной группе все операции проведены по поводупервичного гонартроза.Имплантаты. Среди установленных эндопротезов коленногосустава все были с фиксацией к кости на цемент.

В нашей работебыли имплантированы следующие модели эндопротезов коленногосустава: оригинальный отечественный эндопротез коленногосустава с подвижной платформой (ЭКСТ, Остеомед); эндопротезколенного сустава с подвижной платформой Ceragyr (Ceraver-Ostéal,Roissy, France) и эндопротез коленного сустава с фиксированнойплатформой, заднестабилизированный NexGen LPS (Zimmer).Функциональные результаты. В послеоперационном периодепроводилась оценка функциональных результатов пациентов 1 раз вгод. При каждом визите функциональный̆ результат оценивалисогласно шкалам American Knee Society Score, WOMAC, SF-12.Дополнительно определяли выраженность болевого синдрома повизуальной̆ аналоговой̆ шкале боли (0-10 баллов).

Оценивали объемактивных движений: сгибание и разгибание конечности с помощьюгониометра. В нашем исследовании во время рутинного наблюденияпациентов после ТЭКС мы документировали первые появлениярентгенопрозрачных линий, и затем на серии рентгенограмм,выполненных в динамики.В исследованиях зарубежных авторов были представлены9прекрасные функциональные и клинические результаты. Отличныйрезультат выживаемости эндопротеза представлены как дляконструкций с подвижной, так и с фиксированной платформой. Внашем исследовании также показано, что нет значительной разницыклинических результатов после эндопротезирования коленногосустава с использованием фиксированной или подвижнойплатформы(таблица1).Однако,сравниваярезультатыэндопротезированияколенногосуставасфиксированнойплатформой в группе II и III, можно сделать вывод, чтокинематическая ориентация большеберцового компонента приводитк более лучшим функциональным и психологическим результатам,чем при стандартной технике.Таблица 1Средние значения количественных показателей M ± mx, где mx –стандартная ошибка среднегоНазвание показателяГруппа IM ± mxПервичные данныеAKSS-TKS41,1 ± 2,49AKSS-TFS43,2 ± 2,01SF-12(физический)31,1 ± 1,28SF-12(психический)54,5 ± 1,64Отсроченные данныеAKSS-TKS92,2 ± 1,47AKSS-TFS78,0 ± 2,79VAS (0-10)6,1 ± 3,26SF-12(физический)44,2 ± 1,65SF-12(психический)54,3 ± 1,34Группа IIM ± mxГруппа III41,4 ± 2,0443,8 ± 1,8229,7 ± 1,7842,0 ± 2,3742,5 ± 1,9434,0 ± 1,6254,1 ± 1,4352,0 ± 1,4192,5 ± 1,3580,6 ± 2,756,4 ± 3,2344,1 ± 1,3653,6 ± 1,2493,2 ± 1,3980,0 ± 2,716,6 ± 2,7144,2 ± 1,6556,3 ± 1,29Основнымабсолютнымпоказаниемкоперацииэндопротезированиюколенногосуставаявляетсяболь,следовательно, и основным показателем, который характеризуетэффективность операции - это боль.Болевой синдром в суставе отсутствовал у 128 пациентов(95,5%); выраженной она была у 1 пациента в группе пациентов сфиксированной платформой, средней интенсивности - у 210пациентов в группе с подвижной платформой и у 3 пациентов вгруппе с фиксированной платформой.Таблица 2Результаты использования критерия χ2 для выявления различийкачественных показателей при отсроченном анализе результатовэндопротезирования коленного сустава по всем группам пациентовχ2 расчетноеНазвание показателяУровеньмости рзначи-Боль нет/есть01Двигательная активностьболее/менее 2 часов01Как видно из таблицы 2, при уровне значимости p>0,05 нетзависимости между показателями боли и двигательной активностиот модели эндопротеза коленного сустава.Хромота и двигательная активность после операции такженаглядно отражает эффективность оперативного вмешательства.Однако хромота проходит более медленно по сравнению с болевымсиндромом.

В среднем при хорошем восстановлении объемадвижений, длины конечности и отсутствии боли хромота полностьюисчезала через 6 месяцев после операции. У 109 больных (87 %) мыне наблюдали хромоты. Остаточная хромота имела место у 25больных - (13 %). Хромота чаще сохранялась при переходе скостылей на трость в реабилитационном периоде, при сохраненииукорочения конечности, остаточной контрактуры, болевогосиндрома, а также при сочетании этих факторов.В отношении двигательной активности (таб. 3) в отдаленномпериоде все пациенты были распределены на тех, которые моглипередвигаться более 2 часов, до 1 часа и до 30 минут. В I группе(n=48) пациенты, которые могли передвигаться более 2 часов,составили большинство (96%, 46 пациентов), 2% (1 пациент)передвигался до 1 часа и 2% (1 пациент) передвигался до 30 мин,11что скорее связано с наличием сопутствующей патологии(бронхиальная астма), а не низким функциональным статусомколенного сустава.

Во II группе пациенты могли передвигатьсяболее 2-х часов (93%, 52 пациента), у 4 пациентов (7 %)наблюдалось остаточное ограничение активности - послепередвижения без отдыха до 1 часа чувствовали слабые боли илидискомфорт в коленном суставе. В контрольной группе (n=32) всепациенты могли передвигаться более 2-х часов.По результатам использования непараметрического критерияФишера для выявления различий качественных показателей приотдаленном анализе результатов эндопротезирования коленногосустава (таб.

3), при увеличении детализации показателей боли,двигательной активности - не наблюдается их зависимости от видаэндопротезирования коленного сустава (p>0,05).Таблица 3Результаты использования непараметрического критерияФишера для выявления различий качественных показателей приотдаленном анализе результатов эндопротезирования коленногосуставаНазвание показателяУровень значимости, рБоль-выраженная0,660-средняя0,781-нет1,000Двигательная активность-более 2 часов1,000-до 1 часа1,000-до 30 минут1,00012-нет0,462Как показывает данное исследование, активность пациентов, укоторых отсутствовал болевой синдром и продолжительностьходьбы не ограничена, приближается к цифрам, характерным дляздоровых людей.Таким образом, положительный эффект эндопротезирования поданному показателю нами был достигнут практически в 100%случаев.Надо сказать, что медианное значение в группе пациентов,которым был установлен эндопротез коленного сустава сподвижной платформой было ниже за счет пациента с выраженнойконтрактурой вследствие возникшего артрофиброза.Частота встречаемости выраженного ограничения движений воперированном коленном суставе «застывшего колена» после ТЭКСявляется низкой, в литературе публикуют около 1%.

До сих пор неопределены причины, лечение и какой диапазон ограничениясчитается значимым. Тугоподвижность была определена вразличных работах, как сгибание <85˚, объем движений <70˚,сгибательная контрактура > 15˚ или < 75˚ сгибания, при объемедвижений < 45˚.