Автореферат (Оперативное лечение генитального пролапса (клинико-экспериментальная работа)), страница 4

Поллакиурия отмечена у 39,0% пациенток, инконтиненция мочи — у38,2%, запоры — у 22,8% пациенток. Среди экстрагенитальных заболеваний в 3 группахпреобладали болезни сердечно-сосудистой системы. Частота заболеваний, сопровождающихсяповышением внутрибрюшного давления (ХОБЛ, запоры), составила в I группе 30,2%, во II —30,0% и в III — 30,1% соответственно.Особенностей в становлении менструальной функции в исследованных группах нами неотмечено. В постменопаузе находилось 90,7% пациенток I группы, 90,0% — II и 86,0% — III(p>0,05). При этом средний возраст наступления менопаузы составил в I группе — 49,4±3,4, воII — 50±3,3 и III — 50±3,7 года (p>0,05), а средняя длительность постменопаузы — 10,9±8,4,10,2±8,6, 10,6±9,4 года, соответственно (p>0,05). Почти у каждой пятой пациентки во всехгруппах причиной менопаузы была ранее перенесенная гистерэктомия.

Доля пациенток,живущих половой жизнью, составила: 62,8% — в I группе, 64,0% — во II и 65,1% — в III(p>0,05). Изучение сопутствующей гинекологической заболеваемости не выявило достоверныхразличий в группах (Таблица 1).Таблица 1— Гинекологические заболеванияЧастота гинекологических заболеваний, %Группыполип шейки итела маткиI (n=43)16,34,718,6II (n=50)22,06,018III (n=43)16,34,718,6Всего (136)34,05,118,4Примечание — различия недостоверны при сравнении групп (р>0,05)миома маткиаденомиозДЗШМДОЯ27,930,030,229,49,38,07,08,1В структуре заболеваемости преимущественно были миома матки (18,4%), полипышейки и тела матки (18,4%) и доброкачественные заболевания шейки матки (ДЗШМ) (29,4%) идоброкачественные опухоли яичников (ДОЯ) (8,1%).

Атрофический вагинит выявлен у 31(72,1%), 35 (70,0%) и 29 (67,4%) пациенток I, II и III групп соответственно. Перед операциейэтим пациенткам проводилась местная терапия эстрогенами.Сравнительный анализ по группам состояния микрофлоры влагалища не выявилдостоверных различий (p>0,05). У каждой третьей (29,4%) пациентки определялась нормальнаямикрофлора, у 43,4% — дисбиоз влагалища и у 11,0 % — бактериальный вагиноз.Известно, что одним из факторов риска развития ПГ являются роды и травмапромежности, нарушающие анатомические взаимоотношения и приводящие к денервации этой13области и несостоятельности тазовой диафрагмы (Грищенко О.В., 2012; Ищенко А.И., 2013;Крижановская А.Н., 2012).

В анамнезе двое и более родов отмечено у 69,8% пациентокI группы, 68,0% — II и 79,0% — III (p>0,05). При этом у 55,8% пациенток I группы, у 52,0% II иу 37,2% III роды были крупным плодом. У 74,4% пациенток I группы, у 82,0% II и у 65,1% IIIроды осложнились разрывами промежности 1, 2 степени, отмеченные в равном количествесреди пациенток всех трех групп.

Разрыв промежности 3 степени был у 4,7% женщин I группы,у 6% — II и у 7,0% — III. Эпизиотомия выполнена 37,2% пациенткам I группы, 34,0% — II и32,6% — III. Среди пациенток нерожавших не было.Как и в работах многих исследователей (Радзинский В.Е., 2006, 2010; Тотчиев Г.Ф.,2006; Ящук А.Г., 2009), анализ факторов риска подтвердил роль ДСТ в развитии ПГ.

Умереннаяи выраженная степень тяжести ДСТ по результатам оценки фенотипических признаков ДСТ поАббакумовой Л.Н. (2006) выявлена у 66,0% пациенток.Распределение пациенток по стадиям ПГ POP-Q представлено в Таблице 2 и былосопоставимо между собой. IV стадия ПГ выявлена у 24,3% пациенток, III стадия — у 51,5%.Таблица 2 — Распределение пациенток по классификации POP-Q,%ГруппыСтадия пролапсаBp II Bp III Bp IVС IIIС IVI23,355,820,94,74,77,02,314,0II26,054,020.06,036,06,02,014,0III25,653,520,94,77,07,02,311,6Всего25,054,420,65,15,96,62,213.2Примечание — различия недостоверны при сравнении групп (р>0,05)14,014,014.014,0Ba IIBa IIIBa IVBp IЭлонгацияшейки матки25,624,025,625,0При гинекологическом осмотре расхождение ножек mm. levator ani выялено у 66,2%пациенток (у 72,1%, 68,0% и 58,1% пациенток I, II и III групп, соответственно). У 11,6% пациентокI группы, у 12,0% — II и у 11,6% — III заболевание явилось рецидивом ранее проведенногооперативного лечения по поводу ПГ, выполненного влагалищным доступом с использованиемсобственных тканей.

Сроки наступления рецидива составили от 1 года до 10 лет.Анализ данных эхографии тазового дна выявил у 66,9% пациенток характерные для ПГизменения: истончение мышечных пучков ножек леваторов (m. bulbocavernosus) в среднем до1±0,4 см, диастаз мышц в области сухожильного центра в среднем до 1,9±1,3 см, деформацию иуменьшение высоты сухожильного центра в среднем до 0,9±0,4 см. Дефекты тазовой фасциидиагностированы у всех пациенток. У всех женщин с ректоцеле — 25,5% пациенток в I группе,22,0% во II и 20,9% в III — при УЗИ выявлена деформация контура прямой кишки в виде«мешковидного» выпячивания стенки.

Достоверных различий между исследованными группами14по результатам УЗИ не выявлено (p>0,05). МРТ малого таза выявила у пациенток с ПГ принатуживании пролабирование мочевого пузыря и/или прямой кишки в полость влагалища; приректоцеле — истончение и расхождение m. levator ani, истончение ректовагинальной перегородки.При этом величина аноректального угла при «динамической» МРТ у пациенток с ректоцеле в покоесоставила в среднем 113,8±5,6, при натуживании — 139,3±5,6.Согласно дизайну исследования, пациенткам с ПГ были произведены операции по егокоррекции с использованием полипропиленовых имплантов и собственных тканей. ПриоперативномлеченииПГпроводилиодномоментнуюкоррекциювсехвыявленныханатомических и функциональных расстройств тазового дна с восстановлением нормальногоанатомического положения органов малого таза и их функций.

Основным показанием кгистерэктомии с овариоэктомией и без во всех группах было наличие сопутствующихзаболеваний матки и придатков: рецидивирующая гиперплазия эндометрия, миома матки более12 недель, миома матки в сочетании с аденомиозом, доброкачественные новообразованияяичников,атипическаягиперплазияэндометрия.Средняядлительностьоперативноговмешательства зависела от объема операции и составила 50,9±20,9, 55,7±19,7 и 57,6±21,9 мин вI, II и III группах соответственно (p>0,05).Характеросложненийвагинальнойэкстраперитонеальнойкольпопексииполипропиленовым имплантом по группам представлен в Таблице 3.Таблица3—Осложнениявагинальнойэкстраперитонеальнойкольпопексииполипропиленовым имплантомХарактер осложненийЧастота осложнений, %IIIII2,04,7*02,3*2,09,3*2,09,3*02,3*02,3*07,0*04,7*2,02,3Ранение мочевого пузыряКровопотеря более 300 млГематомы промежности и влагалищаЭрозия слизистой влагалищаЭрозия слизистой мочевого пузыряАбсцесс Ретциева пространстваСморщивание сетки с возникновением рецидива ПГХроническая тазовая больЗадержка мочи (более 100 мл) при одновременнойкоррекции стрессовой инконтиненции6,07,0Стрессовое недержание мочи de novo10,011,6Рецидив ПГ в противоположном (неоперированном) отделе24,062,8*Всего:Примечание — * различия достоверны при сравнении показателей между группами (р≤0,05)15Общее количество послеоперационных осложнений составило по группам: в I — 30,2%,во II — 30,0% и в III — 62,8%, соответственно, что сопоставимо с данными других авторов(Абрамян К.Н., 2011; Шкарупа, Д.Д., 2013; Iglesia C.B., 2010; Withagen M.I., 2011).

Частотаобщехирургических осложнений была достоверно выше в III группе (16,3%), чем в I (6,9%) и II(4,0%) группах, при этом средняя кровопотеря во время операции в III группе в 1,3 раза превышалатаковую в I и II группах (p>0,05), что, по нашему мнению, обусловлено особенностями троакарнойустановки 4 рукавов полипропиленовой сетки в стандартных наборах. Использование только двухрукавов, перфорирующих обтураторные отверстия, в разработанном нами способе вагинальнойэкстраперитонеальнойкольпопексии,позволилоуменьшитьчастотувстречаемостиобщехирургических осложнений (ранение мочевого пузыря, кровопотеря более 300 мл, гематомыпромежности и влагалища) в 4,1 раза по сравнению с пациентками, оперированных с использованиемстандартного зарубежного набора (4,0% против 16,3%).Тазовые боли в раннем послеоперационном периоде (первые сутки после операции)были у всех пациенток и купировались назначением ненаркотических анальгетиков.

У 4,7%пациенток III группы боли во влагалище, промежности и внутренней поверхности бедерсохранялись более 3 месяцев и были купированы лечебными блокадами с использованиемнейролитических препаратов в область источника болевого импульса. После коррекции ПГотмечено уменьшение частоты встречаемости специфичных жалоб у пациенток всех групп.Однако у пациенток I группы в сравнении с пациентками II и III групп достоверно чаще(p<0,05)отмеченывсежалобы,кромежалобынаинконтиненциюмочи.Анализфункциональных осложнений в послеоперационном периоде установил, что задержка мочи(более 100 мл) у пациенток всех трех групп при одновременной коррекции стрессовойинконтиненции встречалась одинаково часто (соответственно у 2,3%, 2,0% и 2,3%).

Также содинаковой частотой отмечено развитие недержание мочи при напряжении de novo —соответственно у 7,0% пациенток I, у 6,0% II и у 7,0% III группы.Таким образом, общее количество послеоперационных осложнений, за исключениемрецидива развития ПГ, составило: 16,3% — в I, 14,0% — во II и 51,2% — в III группах, чтосопоставимо с данными других авторов (Абрамян К.Н., 2011; Шкарупа Д.Д., 2013; Iglesia C.B.,2010; Withagen M.I., 2011). Анализ mesh-ассоциированных осложнений установил, что наиболеечасто возникала эрозия стенки влагалища, выявленная у 9,3% пациенток III группы, что в 4,7раза чаще, чем у пациенток II группы. Наши данные согласуются с ранее проведеннымисследованием Salamon C.G.