Автореферат (Оперативное лечение генитального пролапса (клинико-экспериментальная работа)), страница 2

В связи с этим существует необходимость усовершенствования техники иметодикиоперативнойкоррекцииПГвлагалищнымдоступомсиспользованиемполипропиленовой сетки, с целью уменьшения рисков повторных операций и частотыпослеоперационных осложнений.Все вышеизложенное и определило выбор темы, цели и задач исследования.Цель исследования: повысить эффективность хирургического лечения и улучшитькачество жизни женщин с пролапсом гениталий.Задачи исследования:1.Исследовать в эксперименте на животных реакцию тканей мочевого пузыря ивлагалища на фиксацию к ним полипропиленовой сетки.2.Разработать и внедрить в клиническую практику способ оперативной коррекциипролапса гениталий влагалищным доступом с использованием сверхлегкой (поверхностнаяплотность 19 г/м2) полипропиленовой сетки.3.Оценить результаты оперативного лечения пациенток с пролапсом гениталий,оперированных влагалищным доступом с использованием собственных тканей, сверхлегких(поверхностнаяплотность19г/м2)илегких(поверхностнаяплотность42,7г/м2)полипропиленовых сеток.4.Оценить влияние влагалищных операций по устранению пролапса гениталий сиспользованием собственных тканей и полипропиленовых имплантов на качество жизни исексуальную функцию пациенток.5.Разработать критерии отбора пациенток для выбора оптимального методаоперативной коррекции пролапса гениталий влагалищным доступом с использованием6собственных тканей или полипропиленовых имплантов.Научная новизна.

Разработана новая научная идея по изучению в эксперименте реакциитканей стенки влагалища и мочевого пузыря на фиксацию к ним сверхлегких и легкихполипропиленовых сеток, позволившая выявить новые закономерности в реакции тканей в местеустановки импланта в виде асептического воспалительно-репаративного ответа с формированиемрубцовой соединительной ткани без патологического ее разрастания.Предложен, разработан и внедрен в клиническую практику оригинальный способвагинальной экстраперитонеальнойкольпопексии перфорированным полипропиленовымимплантатом (патент РФ №2538796, заявка на изобретение №2013102790/14 от 05.02.2013,опубл.

10.01.2015). Получены приоритетные данные, свидетельствующие об уменьшениичастотыобщехирургическихиосложненийmesh-ассоциированныхиповышенииэффективности оперативного лечения ПГ с использованием сверхлегкого импланта поразработанному способу в сравнении с коррекцией собственными тканями и легкими сетками.Доказана перспективность использования нового способа оперативной коррекции ПГ впрактике, позволяющая улучшить качество жизни пациенток.Разработаны и научно обоснованы критерии отбора пациенток с ПГ для оперативного лечениявлагалищным доступом с использованием собственных тканей и полипропиленовых имплантатов.Теоретическая и практическая значимость работы. Теоретическая значимостьисследования обоснована тем, что в экспериментальном исследовании подтвержденабезопасность применения сверхлегких и легких полипропиленовых сеток при их установке вовлагалище и к стенке мочевого пузыря.

Доказана целесообразность и эффективностьиспользования разработанного способа коррекции ПГ. Выявлены закономерности развитияосложнений и рецидивов оперативного лечения ПГ и обоснованы пути их снижения.Практическаязначимостьзаключаетсяэкстраперитонеальной кольпопексииимплантомпозволяетснизитьвтом,перфорированнымрискиранениячторазработанныйсверхлегкиммочевогопузыря,способполипропиленовыминтраоперационнойкровопотери и возникновения гематом промежности и влагалища, сократить частоту развитиятазовой боли, эрозий слизистых влагалища и мочевого пузыря и сморщивания сетки,предотвратить рецидивы ПГ в оперированном отделе.Методология и методы исследования.

Диссертационное исследование состояло из 2-хэтапов—экспериментальногоиклинического.Вработеиспользовали2видаполипропиленовых сеток: сетка №1 зарубежного производства — сетчатый имплант,выполненный из легковесного (42,7 г/м2), тонкого (0,42 мм), монофиламентного, плетеного,макропористого полипропиленового материала; сетка №2 отечественного производства —облегченный, мягкий сетчатый имплант для реконструкции тазового дна, обладающий высокой7объемнойпористостьюполивинилиденфторидные(93%),мононитивсоставедиаметромкоторого0,09 мм;полипропиленовыетолщинасеткии0,37 мм,2поверхностная плотность 19 г/м .Экспериментальное исследование по изучению реакции тканей мочевого пузыря ивлагалища на фиксацию к ним сетчатых полипропиленовых имплантов проведено на 30 самкахкроликов породы Шиншилла весом 3,5–4,0 кг.

Всем животным в асептических условиях, поднаркозом выполняли нижнюю срединную лапаротомию, обнажали переднюю поверхностьмочевого пузыря и укладывали полипропиленовый имплант 1,0×1,0 см на переднююповерхность мочевого пузыря: 15 кроликам — сетку №1 и 15 — сетку №2. Имплант,уложенный на переднюю стенку мочевого пузыря, укрывали висцеральной брюшиной, ранупослойно зашивали. Затем разрезали стенку влагалища. Полипропиленовый имплант размерами0,5х0,5 см позиционировали в стенку влагалища 15 кроликов, которым ранее к мочевомупузырю фиксировали сетку №1, а 15 остальным — сетку №2. Рану зашивали. В сроки 7, 14, 21,30, 60 дней после оперативного вмешательства из эксперимента выводили по 3 животных изкаждой группы.

Изучали макроскопические изменения, оценивали течение воспалительногопроцессамикроскопическииультраструктурныеособенностивзонеимплантацииполипропиленовой сетки.Клиническая часть работы выполнена в отделениях урологии и гинекологии ГБУ РО«Областная клиническая больница» (гл. врач — д.м.н.

Кузнецов А.В.) в период 2007–2012 гг.,для чего обследованы и прооперированы 136 женщин с ПГ II–IV стадии по классификацииPOP-Q, ICS (1996).Согласно цели и задачам исследования, критериями включения в проспективноеисследование по сравнению способов коррекции ПГ с использованием собственных тканей иполипропиленовых сеток, стали возраст женщин старше 18 лет, симптомный ПГ II–IV стадиипо классификации POP-Q, согласие пациенток на оперативное лечение и участие в данномисследовании. Критериями исключения были беременность, облучение малого таза в анамнезе,тяжелые сопутствующие соматические заболевания, являющиеся абсолютным противопоказаниемк оперативному лечению, изолированное ректоцеле, острые воспалительные процессы органовмалого таза, злокачественные и предраковые заболевания гениталий, невозможность наблюдатьпациентку в течение 24 месяцев после операции, поливалентная аллергия в связи с риском развитияреакции отторжения полипропиленового импланта.Все пациентки были разделены на 3 группы согласно способу коррекции ПГ: в I группувошли женщины, которым была выполнена операция с использованием собственных тканей(n=43); во II — пациентки, оперированные по разработанному нами способу с использованиемперфорированного сверхлегкого полипропиленового импланта отечественного производства8(n=50); в III — пациентки, которым произведена операция с использованием стандартноготроакарного набора с легким полипропиленовым имплантом зарубежного производства (n=43).Всем пациенткам в предоперационном периоде для установления диагноза и показаний коперативному вмешательству, определения объема операции было проведено комплексноеклиническое, лабораторное и инструментальное обследование.

Клиническое обследованиевключало сбор анамнеза, общий осмотр пациентки с оценкой эндокринной, нервной, сердечнососудистой, дыхательной, пищеварительной, мочевыделительной и половой систем. Пригинекологическом исследовании оценку степени пролапса проводили в покое и принатуживании с определением ведущей точки пролапса по классификации POP-Q.Выявление и определение степени выраженности ДСТ у каждой пациентки проводилипо балльной шкале по Аббакумовой Л.Н. (2006). При первой степени тяжести ДСТ (вариантнормы) сумма баллов не превышает 12 баллов, при умеренной — 23, при выраженной степенитяжести — 24 и более.Качество социальной и сексуальной жизни оценивали при помощи опросников,принятых Европейской Ассоциацией Урологов: опросник для подсчета индекса сексуальнойфункции у женщин (Female Sexual Function Index), опросник качества жизни SF-36 до операциии через 6 месяцев после нее (Rosen R., 2000; Ware J.E., 2000).Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза и мочевыделительной системывыполняли с помощью ультразвуковых аппаратов General Electric Logic-400 (США), Sonoline G60 S (ФРГ) и Aloka SSD 1400 (Япония).

Производили абдоминальное, влагалищное ипромежностное сканирование с использованием датчиков 3,5; 5,0 и 7 МГц. При УЗИ оценивалиформу, размеры и положение мочевого пузыря и матки, их патологические изменения,состояние придатков, объем остаточной мочи, конфигурацию шейки мочевого пузыря,состояние уретры и периуретральных тканей, задний уретровезикальный угол, подвижностьуретровезикального сегмента, состояние мышечных и связочных структур тазового дна,наружный и внутренний сфинктеры заднего прохода, высоту и степень выраженностисухожильного центра промежности, состояние ректовагинальной перегородки, деформациюконтура передней стенки прямой кишки (Чечнева М.А., 2011).

Магнитно-резонанснуютомографию (МРТ) выполняли по стандартным программам (в покое и при максимальномнатуживании) на магнитно-резонансном томографе «MAGNETOM Symphony», производствафирмы «Siemens» (ФРГ) с оценкой состояния и анатомического взаимоотношения органовмалого таза (матки, мочевого пузыря, уретры, прямой кишки), состояния мышц тазового дна.Отдаленные результаты оперативного вмешательства были прослежены у больных всроки от 1 до 5 лет. Контрольное обследование пациенток проводили в сроки 1, 3, 6 и 12месяцев после операции, затем ежегодно. Под анатомическим (объективным) рецидивом ПГ9понимали появление пролапса II и последующих стадий по классификации POP-Q.