Автореферат (Клинические и биохимические маркёры развития агрегационной аспиринорезистентности у больных с ишемической болезнью сердца), страница 3

Методика исследования аспиринорезистентностиИсследование ААР проводилось турбидометрическим методом АДФИАТ на двухканальном лазерном анализаторе агрегации тромбоцитов Алат-2«Биола» (модель LA230-2) производство НПФ БИОЛА (Россия) скомпьютерной обработкой по программе AGGR.В качестве индуктора агрегации использованы растворы АДФ сконцентрациями 10, 5, 2,5 и 1,25 мкг/мл. Исследование АДФ-индуцированнойагрегации тромбоцитов с убывающей концентрацией индуктора позволяетоценить основные этапы агрегации тромбоцитов: фазу индуцированнойагрегации, фазу высвобождения и фазу дезагрегации.За аспириноподобное снижение агрегационной активности тромбоцитовпринимали снижение амплитуды кривой светопропускания на 20% и более от8исходных значений и отсутствие фазы высвобождения при использовании АДФ10 и 5 мкг/мл.В качестве критерия оценки эффективности АСК использовалось наличиефазы высвобождения по кривой агрегации на фоне приёма препарата(рисунок 1).Рисунок 1 – Кривые агрегации тромбоцитов при добавлении АДФ в высокихконцентрациях у пациентов резистентных и чувствительных к АСКПолученные характеристики кривых агрегации тромбоцитов позволяютрекомендовать следующие параметры агрегатограмм в качестве референтногодиапазона на агрегометре Алат-2 НПФ БИОЛА:1.

АДФ 10,0 мкг/мл – ИАТ с конечной концентрацией АДФ во взвеситромбоцитов 11,11 мкг/мл – однофазная необратимая кривая агрегации сТmax% от 50 до 80.2. АДФ 5,0 мкг/мл – ИАТ с конечной концентрацией АДФ во взвеситромбоцитов 5,56 мкг/мл – однофазная необратимая кривая агрегации с Тmax%от 50 до 80.3. АДФ 2,5 мкг/мл – ИАТ с конечной концентрацией АДФ во взвеситромбоцитов 2,78 мкг/мл – однофазная обратимая или необратимая криваяагрегации с Тmax% от 10 до 30.4. АДФ 1,25 мкг/мл – ИАТ с конечной концентрацией АДФ во взвеситромбоцитов 1,39 мкг/мл – однофазная необратимая кривая агрегации с Тmax%от 5 до 25.9Использование в качестве индуктора агрегации именно АДФ обусловленотем, что только для него существуют стандартизованные и зарегистрированныена территории РФ реагенты.2.

Диагностическая значимость турбидиметрического метода вдиагностике аспиринрезистентности. Сравнительный анализИсследование агрегационной активности тромбоцитов у больных с ИБСпроводилось в 1-2-й (1-й визит) и 14-й (2-й визит) дни госпитализации.При анализе полученных агрегатограмм были выявлены аспиринорезистентные и асприночувствительные пациенты. Основными показателямиагрегатограммы, явно отличавшие аспиринорезистнентных пациентов,оказались тип кривой степени светопропускания и трансмиссия на индукторыАДФ 10,0 и 5,0 мкг/мл.У пациентов с лабораторной АР выявлена высокая АДФ-индуцированнаяагрегационная активность – высокая амплитуда (более 60%) кривойсветопропускания и слияние фазы индуцированной агрегации с фазойвысвобождения на высокую 10 мкг/мл дозу АДФ и среднюю 5,0 мкг/мл дозуАДФ и слабая выраженность или отсутствие фазы дезагрегации на малые 2,5мкг/мл и 1,25 мкг/мл дозы АДФ.

Исходно (1-й визит) лабораторнаяаспиринорезистентность была выявлена у 14 (14%) пациентов. Развившейся нагоспитальном этапе АР (2-й визит) была выявлена у 37 пациентов (43%).На рисунке 2 представлены типичные агрегатограммы пациента с ААР,свидетельствующая о повышении агрегационной активности тромбоцитов.Пациенты с сохранённой агрегационной чувствительностью к аспирину(ААЧ) имели однофазные необратимые/обратимые кривые с трансмиссией неболее 50%, при добавлении высоких и средних доз АДФ, что указывает наснижение агрегационной активности тромбоцитов за счёт блокирования фазывысвобождения, проявившееся отсутствием второй волны по %-кривойагрегации тромбоцитов (рисунок 3).

Пациентов с лабораторной аспириночувствительностью в 1-м визите соответственно выявлено 86 (86 %), во 2-м визите –49 пациентов. Типичные агрегатограммы аспириночувствительного пациентапредставлены на рисунке 3.Таким образом, основными показателями агрегатограммы, явноотличавшие аспиринорезистентных пациентов, оказались тип кривой степенисветопропускания и трансмиссия на индукторы АДФ 10,0 и 5,0 мкг/мл:однофазные необратимые кривые с трансмиссией от 60 до 100%.10100%100%75%75%50%50%25%25%0%-7%012345 минАДФ 10 мкг/мл0%02345 минАДФ 5 мкг/мл100%100%75%75%50%50%25%25%0%0%01123405 мин12345 минАДФ 1,25 мкг/млАДФ 2,5 мкг/млРисунок 2 – Агрегатограммы пациента с лабораторной аспиринорезистентностью100%100%75%75%50%50%25%25%0%012340%05 мин1АДФ 10 мкг/млАДФ 5 мкг/мл100%100%75%75%50%50%345 мин25%25%0%0212340%-6%05 минАДФ 2,5 мкг/мл12345 минАДФ 1,25 мкг/млРисунок 3 – Агрегатограммы пациента с лабораторной аспириночувствительностью11Пациенты с сохранённой чувствительностью к аспирину имелиоднофазные необратимые/обратимые кривые с трансмиссией не более 50%, чтоуказывает на снижение агрегационной активности тромбоцитов за счётблокирования фазы высвобождения, проявившееся отсутствием второй волныпо %-кривой агрегации тромбоцитов.3.

Диагностикасостоянияагрегациитромбоцитовприкомбинированной антиагрегантной терапииПациентам, у которых при поступлении была выявлена ААР (n = 14),была назначена двойная антиагрегантная терапия препаратами АСК(ТромбоАСС) и клопидогрелем. Последний назначался с нагрузочной дозой 300мг и дальнейшего приема в дозе 75 мг 1 раз в день вечером. На 5-й день приема2-й антианрегантной терапии выборочно было произведено исследованиеагрегационной активности тромбоцитов.При анализе агрегатограмм было выявлено подавление АДФиндуцируемой агрегации тромбоцитов.Таким образом, у исходно ААР пациентов при выборочном исследованииагрегации тромбоцитов на фоне двойной антиагрегантной терапии отмечалосьснижение амплитуды агрегационных кривых, что свидетельствует очувствительности к принимаемым препаратам (АСК и клопидогрелю).Для оценки приверженности к терапии, наличия побочных эффектов,частоты неблагоприятных сердечно-сосудистых событий или летальныхисходов пациенты с исходной агрегационной аспринорезистентностьюнаблюдались через 6 (3-й визит), 12 (4-й визит) и 24 (5-й визит) месяца.4.

Клинические проявления и лабораторные показатели у больныхИБС с исходной агрегационной аспиринорезистентностьюНа I этапе (визит 1-й, 1-2-й день госпитализации) из 100 пациентов,включенных в исследование, у 14 была выявлена ААР лабораторным методом иу 86 пациентов – ААЧ.Сравнение групп с наличием (ААРисх) и отсутствием (ААЧисх) АР на этомэтапе позволило выявить анамнестические данные, показатели клиническогосостояния и результаты лабораторных исследований со статистическизначимым различием между группами (таблица 2).12Таблица 2 – Сравнительная клиническая характеристика пациентов с наличиеми отсутствием агрегационной аспиринорезистентности – 1-й визитКритерийААРисх (n = 14)ААЧисх (n = 86)Средний возраст, лет65,9 (59,9–71,9)60,9 (58,7–63,1)Мужчины, чел42,9% (21,4–67,4%) 61,6% (51,1–71,2%)Женщины, чел57,1% (32,6–78,6%) 38,4% (28,8–48,9%)Курение, чел14,3% (4,0–39,9%)33,7% (24,6–44,2%)Ожирение (ИМТ > 30)57,1% (32,6–78,6%) 25,6% (17,5–35,7%)Атерогенная дислипидемия, чел (%) 85,7% (63,1–99,6%) 45,3% (35,0–55,9%)МС, чел (%)85,7% (63,1–99,6%) 65,1% (54,8–74,%)Длительность ИБС в годах9,93 (5,27–14,6)3 (Q 1–6)Нестабильная стенокардия71,4% (45,4–88,3%) 50% (39,7–60,3%)Давность возникновения нестабильной стенокардии:меньше суток 21,4% (7,6–47,6%)23,3% (15,6–33,2%)2–3 дня 21,4% (7,6–47,6%)13,9% (8,2–22,8%)4–7 дней 21,4% (7,6–47,6%)17,4% (10,9–26,8%)неделя 35,7% (16,34–61,2%) 17,4% (10,89–26,8%)больше недели 011,6% (6,4–20,1%)Стабильная стенокардия напряжения 57,14% (32,6–78,6%) 39,5% (29,9–50,1%)Дата диагноза ССтН:1 год 7,14% (1,27–31,5%) 24,4% (16,6–34,5%)2 года 010,5% (5,61–18,7%)Более 2 лет 57,1% (32,6–78,6%) 29,07% (20,53–39,4%)Постинфарктный кардиосклероз28,6% (11,7–54,6%) 23,3% (15,6–33,2%)Гипертоническая болезнь100% (78,47–100%) 90,7% (82,7–95,21%)Мерцательная аритмия28,6% (11,7–54,7%) 9,3% (4,79–17,3%)ХСН NYHA92,9% (68,5–98,7%) 66,3% (55,8–75,4%)ХСН I ФК NYHA, чел (%)14,3% (4,0–39,9%)23,3% (15,6–33,2%)ХСН II ФК NYHA, чел (%)71,4% (45,6–88,3%) 40,7% (30,9–51,7%)ХСН III ФК NYHA, чел (%)7,14% (1,27–31,5%) 4,65% (1,82–11,7%)Сахарный диабет35,7% (16,3–61,2%) 19,8% (12,7–29,4%)ЦВБ21,4% (7,6–47,6%)13,9% (8,17–22,8%)ХВН21,4% (7,6–47,6%)4,65% (1,82–11,4%)ХОБЛ013,9% (8,17–22,8%)Боли в области сердца за грудиной85,7% (60,1–95,9%) 62,8% (52,2–72,6%)Слабость71,4% (45,4–88,3%) 73,3% (63,1–81,5%)Повышенная утомляемость71,4% (45,4–88,3%) 61,6% (51,1–71,2%)Головная боль35,7% (16,3–61,2%) 25,6% (17,5–35,7%)Одышка64,3% (38,8–83,7%) 43% (33,1–53,6%)– одышка при физ.

нагрузке 88,9% (56,5–98%)59,5% (43,5–73,7%)– одышка при незначит. физ. 11,1% (1,99–43,5%) 40,5% (26,4–56,5%)ЧСС, уд. в мин77,8 (73,4–82,2)нагрузке 80,4 (72,3–88,6)АД систолическое мм рт. ст.151,8 (133,9–169,6) 143,7 (138,5–148,9)АД диастолическое мм рт. ст.86,8 (77,5–96,1)85 (Q 80;90)Гиперхолестеринемия57,1% (32,6–78,6%) 59,3% (48,7–69,1%)Гипергликемия50% (26,8–73,2%)23,3% (15,6–33,2%)Примечания: St- критерий Стьюдента; MU-критерий Манна-Уитни, Х- хи квадрат13р0,096St0,185X0,185X0,145X0,017X0,005 X0,1260,004MU0,136X0,880X0,468X0,719X0,113X0,179X0,216X0,148X0,204X0,038X0,666X0,234X0,040X0,044X0,452X0,032X0,692X0,182X0,468X0,023X0,136X0,093X0,886X0,481X0,428X0,139X0,096X0,096X0,618St0,241St0,795MU0,879X0,037XПри анализе результатов рутинных лабораторных исследований убольных с ААРисх наблюдалась тенденция к более высокому уровнюхолестерина, общего билирубина и АЧТВ (таблица 3).