Автореферат (Выбор тактики периоперационного лечения и реабилитации больных при артропластике коленного сустава)

На правах рукописиМохаммад Омар Хасан ХаммадВЫБОР ТАКТИКИ ПЕРИОПЕРАЦИОННОГО ЛЕЧЕНИЯ ИРЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ПРИ АРТРОПЛАСТИКЕКОЛЕННОГО СУСТАВА14.01.15. — травматология и ортопедияАВТОРЕФЕРАТдиссертации на соискание ученой степеникандидата медицинских наукМосква – 2017Работавыполненавфедеральномгосударственномбюджетномобразовательномучреждениивысшегообразования«Ростовскийгосударственный медицинский университет» Министерства здравоохраненияРоссийской ФедерацииНаучный руководитель:Сикилинда Владимир Данилович, доктор медицинских наук, профессор,заведующийкафедройтравматологиииортопедиифедеральногогосударственного бюджетного образовательного учреждения высшегообразования «Ростовский государственный медицинский университет»Министерства здравоохранения Российской Федерации.Официальные оппоненты:Дубровин Григорий Менделевич, доктор медицинских наук, профессор,заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургиифедерального государственного бюджетного образовательного учреждениявысшего образования «Курский государственный медицинский университет»Министерства здравоохранения Российской Федерации.Редько Игорь Александрович, доктор медицинских наук, профессор,заведующий отделением травматологии и ортопедии федеральногогосударственно бюджетного учреждения «Клиническая больница № 1(Волынская)» Управления делами Президента Российской ФедерацииВедущаяорганизация:федеральноегосударственноебюджетноеобразовательное учреждение высшего образования «Ставропольскийгосударственный медицинский университет» Министерства здравоохраненияРоссийской Федерации, Россия, Ставрополь, улица Мира, 310.

Телефон: +78652 35‑23-35, e-mail: postmaster@stgmu.ru.Защита состоится «16» октября 2017 года в ______ на заседаниидиссертационного совета Д 212.203.37 на базе федерального государственногоавтономного образовательного учреждения высшего образования «Российскийуниверситет дружбы народов» Министерства образования и науки РоссийскойФедерации. 117198, г.Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГАОУ ВО РУДНМинздрава России и на сайте http://dissovet.rudn.ru/.Автореферат разослан «_____» _______________ 2017 г.Ученый секретарь диссертационного советакандидат медицинских наукПерсов М. Ю.3ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫАктуальность проблемы.

Остеоартрозом (ОА) в большинстве странмира страдает около 11–13% населения (Наумов А. В., Алексеева Л. И.,Верткин А. Л., 2015). Этот достаточно высокий эпидемиологическийпоказатель характерен и для России (Галушко Е. А., 2011). Артрозы суставов вструктурезарегистрированныхболезнейкостно-мышечнойсистемысоставляют 24,9%, а доля гонартроза и коксартроза в группе достигает 80%(Макарова М. В., Титова Л. В., Арутюнов А. Р., Вальков М. Ю., 2015). Частотавстречаемости остеоартроза с возрастом нарастает, средний возрастполиклинических больных с остеоартрозом коленных суставов достигает 68,2года и в 1,3 раза превышает средний возраст пациентов поликлиники 53,1 года(Хитров Н.

А., 2014).Пациенты старших возрастов имеют несколько сопутствующихзаболеваний, существенным образом затрудняющих лечение (Хитров Н. А.,2014). Об особой тяжести больных с остеоартрозом коленного суставасвидетельствует наиболее высокая частота коморбидной кардиоваскулярнойпатологии гонарторза по сравнению с другими медицинскими состояниями(Herero-Beamont G., Rovati L.C., 2006). Среднее число сопутствующихзаболеваний у больных с гонартрозом в возрастном промежутке 65–69 летсоставляет 1,4, в возрасте от 70 до 74 лет — 1,6 (Arjona C. R., Criado J., Sánchez,2002).

В России средний счет болезней у пациентов с гонартрозом значительновыше, а количество больных с анестезиологическим риском 3-й степени поASA больше, чем в других странах (Алабут А. В., 2013).Тотальнаяартропластикаколенногосустава—наиболеераспространенный способ лечения остеоартроза коленного сустава (Cercek R.,Bassett R., Myerthall S., 2015). За 20 лет, с 1991 по 2010 гг., увеличилось числотаких операций на 150% (Cram P., Lu X., Kates S. L., Singh J.

A., Li Y., WolfB. R., 2012). В 2003 году в США было выполнено 400 000 эндопротезированийколенного сустава, к 2030 году ожидается рост потребности на 673% до3 миллионов в год (Kurts S. M., Lau E., Ong K., Zhao K., et al., 2009).Широкое распространение эндопротезирования связано с быстрымизбавлением пациента от болевого синдрома и восстановлением утраченнойфункции (Manrigue J., Gomes M. M., Parvisi J., 2015). Несмотря на значительныеуспехи эндопротезирования, сохраняется большое число локальныхосложнений и осложнений со стороны внутренних органов (Cercek R., BassettR., Myerthall S., 2015).

Частота тромбоэмболических осложнений после заменыколенного сустава колеблется от 40 до 84% (Klauser W., Dutsch M., 2013).Parvizi J. с соавторами (2001) исследовал уровень смертности в течениетридцати дней после операции и установил, что после одновременного4двустороннего эндопротезирования коленного сустава у пациентов сбилатеральным гонартрозом уровень смертности значительно выше — 0,49%,чем после монолатерального эндопротезирования — 0,17%.

По даннымBarrett J. с соавторами(2006), у пациентов с билатеральнымэндопротезированием также была выше частота развития легочной эмболии.Таким образом, широкое распространение остеоартроза коленногосустава, в том числе у пациентов пожилого и старческого возраста,значительное число осложнений при выполнении операции и длительностьвосстановления после неё требуют новых подходов к выбору тактикихирургического лечения, периоперационного ведения и реабилитациипациентов с монолатеральным и билатеральным гонартрозом и тяжелойсопутствующей патологией.

Все вышеизложенное свидетельствует обактуальности данного диссертационного исследования, его теоретическом ипрактическом значении, и необходимости продолжения исследований в этойобласти.Цельисследования:улучшитьрезультатытотальногоэндопротезирования коленного сустава у больных с монолатеральным ибилатеральным гонартрозом путем совершенствования хирургической техники,периоперационного ведения и реабилитации.Задачи исследования1. Изучить коморбидность и разработать тактику лечения пациентов смонолатеральным и билатеральным гонартрозом и тяжелой сопутствующейпатологией для снижения частоты интра- и послеоперационных осложнений.2.

Сравнить показатели здоровья у пациентов с монолатеральным ибилатеральным гонартрозом, риски развития осложнений при выполнениипервого и второго эндопротезирования коленного сустава при ихдвухстороннем поражении.3. Определить оптимальный интервал между эндопротезированиемколенных суставов у пациентов с билатеральным гонартрозом.4. Совершенствовать технику миниинвазивного эндопротезированияколенного сустава для улучшения функциональных результатов и сокращениядлительности лечения пациентов.5. Разработать комплекс реабилитационных мероприятий послеэндопротезирования коленного сустава у пациентов с монолатеральным,билатеральным гонартрозом, сопутствующими заболеваниями и развившимисяпослеоперационными осложнениями.Научная новизна1. Впервые на основании расчета индекса коморбидности Чарлсон,стратификации риска развития венозных тромбоэмболических осложнений по5Каприни, и оценки степени тяжести состояния пациента по классификацииASA у больных с билатеральным гонартрозом разработан «Способ выборатактики при билатеральном эндопротезировании коленного сустава упациентов с сопутствующими заболеваниями» (патент РФ № 2599199 от15.09.2015).2.

На основании оценки степени тяжести состояния пациента поклассификации ASA, расчета индекса коморбидности Чарлсон и у больных сгонартрозом разработан «Способ выбора тактики при эндопротезированииколенного сустава у пациентов с сопутствующими заболеваниями» (патент РФ№ 2524146 от 27.07.2014).3. Предложен способ определения оптимального интервала междуэндопротезированием коленных суставов у пациентов с билатеральнымгонартрозом, учитывающий индекс коморбидности Чарлсон, счет по Каприни,анестезиологический риск по ASA, возраст пациента, выраженность болевогосиндрома и наличие остеопороза.4. Разработано «Устройство для осуществления миниинвазивногоэндопротезирования коленного сустава» (патент РФ № 132334 от 20.09.2014),позволяющее повысить точность имплантации эндопротеза через доступ«quadriceps–sparing».Теоретическая и практическая значимость работы1.

Применение алгоритма выбора тактики лечения у пациентов смонолатеральнымибилатеральнымгонартрозом,учитывающегостратификацию риска развития венозных тромбоэмболических осложнений поКаприни, анестезиологический риск по ASA, индекс коморбидности Чарлсон,позволяет снизить частоту интраоперационных и послеоперационныхосложнений.2. Применение миниинвазивных доступов достоверно позволяетулучшить как ближайшие, так и среднесрочные результаты тотальногоэндопротезированияколенногосустава,сократитьдлительностьгоспитализации.3.

Предложенная система реабилитационных мероприятий, учитывающаяналичие сопутствующих заболеваний опорно-двигательного аппарата ивнутренних органов, а также развившиеся осложнения, способствует раннемувосстановлению функции сустава и опорно-двигательного аппарата послеоперации тотального эндопротезирования коленного сустава.Положения, выносимые на защиту1.

Комплексная оценка степени тяжести состояния пациента поклассификации ASA, коморбидности по шкале Чарлсон, и стратификация рискаразвития венозных тромбоэмболических осложнений по Каприни позволяют6снизить частоту осложнений, обусловленных соматической патологией убольных с монолатеральным и билатеральным гонартрозом.2. У пациентов с билатеральным гонартрозом достоверно выше частотамутаций коагуляционных факторов, чем у больных с монолатеральнымгонартрозом. У пациентов с билатеральным гонартрозом при выполненииэндопротезирования второго коленного сустава индекс Чарлсон, средний счетболезней CIRS-G, средний счет риска ВТЭО по Каприни и среднее значениеанестезиологического риска по ASA выше, а состояние здоровья хуже, чем привыполнении первого эндопротезирования коленного сустава.3.

У пациентов с билатеральным гонартрозом старше 70 лет с высокиминдексом коморбидности Чарлсон, высоким счетом по Каприни и высокиманестезиологическим риском по ASA оптимальный интервал междуоперациями должен быть не менее 10 месяцев для снижения рисков интра- ипослеоперационных осложнений.4. Применение разработанного «Устройства для осуществленияминиинвазивного эндопротезирования коленного сустава» уменьшаеттравматичность,повышаетточностьимплантацииэндопротеза,миниинвазивноеэндопротезированиепозволяетсократитьсрокигоспитализации больного, получить хорошие ближайшие и среднесрочныерезультаты.5. Комплексная программа реабилитации после эндопротезированияколенного сустава, учитывающая наличие дегенеративных измененийконтралатерального или смежных суставов, наличие остеопороза, развившихсяосложнений, начинающаяся до операции и продолжающаяся все дальнейшуюжизнь, включает в себя раннюю пассивную механотерапию и активныеупражнения, позволяя получить хорошие анатомические, рентгенологические ифункциональные результаты эндопротезирования.Реализация результатов исследования.