Автореферат (Бронхиальная астма у детей с сахарным диабетом 1-го типа), страница 5

Среди пациентов с СД1 из группы сравнения статистически значимочаще диагностировалась по сравнению с основной группой ретинопатия (5,1% и 15,3%;р=0,033). При сравнении двух групп по остальным осложнениям (нефропатия, гепатопатия,нейропатия, липодистрофия) статистически значимых межгрупповых различий не получено.Все пациенты с СД1 получали инсулинотерапию по болюс-базисной схеме, потребностьв инсулине у пациентов основной группы варьировала от 0,4 до 0,9 (Ме – 0,8,ИКР – 0,8-0,9)Ед/кг/сутки, в группе сравнения с СД1 от 0,6 до 0,9 (Ме – 0,8,ИКР – 0,8-0,9) Ед/кг/сутки.

Присравнении двух групп по дозе получаемого инсулина статистически значимых межгрупповыхразличий не получено, что подтверждается и данными литературы [Rachmiel M. et al., 2006].До сих пор не решен вопрос, способствуют ли антиастматические препараты, вчастности β2-агонисты и ИГКС, улучшению или ухудшению гликемического контроля. Висследовании N.P. Wright и соавт. (2003) было показано, что у детей с СД1 и БА, получающихпротивоастматическую терапию с использованием β2-агонистов, отмечается улучшениегликемического контроля и снижение эпизодов гипогликемии по сравнению с детьми только сСД1. Ряд авторов приводит данные о том, что ИГКС могут ухудшать гликемический контроль[Slatore C.G.

et al., 2009; Yücel O. et al., 2009]. Другие авторы не получили достоверных данныхо влиянии ИГКС на уровень гликемии [Faul J.L. et al., 2009]. В проведенном нами исследованиибыли проанализированы уровень HbA1c у пациентов, получающих базисную терапию ИГКС, ипациентов без базисной терапии БА или с базисной терапией без ИГКС. Установлено, чтотерапия ИГКС не влияет на уровень HbA1c (р>0,05) (рис. 10). Кроме того, в нашемисследовании у всех детей, получавших β2-агонисты короткого действия в качестве терапииприступа БА, не было зарегистрировано эпизодов гипогликемии.Рисунок 10Уровень гликированного гемоглобина в зависимости от типа базисной терапии БА2018161412108642Без базиной терапии и базиснаятерапия без ИГКСБазисная терапия с ИГКС18У одного ребенка основной группы с астматическим статусом и диабетическойкетоацидотической комой, несмотря на проводимую терапию, был зарегистрирован летальныйисход. В группах сравнения летальных исходов зарегистрировано не было.Как было указано выше, СД1 и БА являются редко сочетающимися заболеваниями уодного пациента.

Несмотря на то, что в проведенном исследовании тяжесть состояния детей намомент госпитализации в стационар различалась, статистически значимых различий вдлительности госпитализации пациентов, в зависимости от степени компенсации СД1 ипериода БА, не было получено (р>0,05).Проведенное клинико-эпидемиологическое исследование подтверждает коморбидностьданных заболеваний. Хотя эта коморбидность может быть классифицирована как обратная,пациенты, одновременно страдающие данными инвалидизирующими хроническимизаболеваниями, нуждаются в оказании адекватной медицинской помощи, что особенно важно вусловиях стационара.

С учетом установленной коморбидности, оптимизации оказаниямедицинской помощи детям с СД1 и БА и другими атопическими заболеваниями вамбулаторных и стационарных условиях может способствовать следующий алгоритм веденияданных пациентов (табл.).ТаблицаЭтапIIIIIIIVVАлгоритм ведения детей, страдающих БА и СД1Содержание- тщательный сбор жалоб и анамнеза по обоим заболеваниям;- учет и оценка факторов риска обоих заболеваний- проведение консультаций врачами-специалистами (детский эндокринолог,аллерголог-иммунолог, пульмонолог, врач функциональной диагностики, невролог,окулист);- выявление вызванных заболеваниями изменений в системах и органах наосновании клинического, лабораторного и инструментального обследования(аллергодиагностика, исследование ФВД, контроль гликемии, кислотно-основноесостояние, уровня гликированного гемоглобина и др. - по показаниям)- формулировка диагноза основного заболевания, сопутствующих заболеваний иосложнений (в зависимости от профиля отделения, в которое госпитализированребенок)- разработка (выбор) тактики лечения, направленный на интегральное уменьшениевыраженности всех симптомов, имеющихся у больного с учетом возможноговзаимодействия лекарственных препаратов- диспансерное наблюдение пациента участковым педиатром, детскимэндокринологом, аллергологом-иммунологом, пульмонологом;- реализация программ вторичной профилактики и медицинской реабилитацииТретий этап.

На третьем этапе исследования была изучена частота выявленияаутоантител к различным антигенам β-клеток у детей с СД1, страдающих БА. Их определениеиспользуется в настоящее время в клинической практике для выявления доклиническогопериода СД1, т.е. для оценки риска СД1, так и в дифференциальной диагностике СД [ДедовИ.И., Петеркова В.А., 2006]. Однако в мировой литературе нет данных о такихиммунологических исследованиях у детей с СД1 и БА и нет информации можно лииспользовать данные анализы у детей с БА.В проведенном нами исследовании тридцати пациентам основной группы, страдающимБА и СД1, была проведена иммунологическая диагностика с определением аутоантител костровковым клеткам (ICA), к инсулину (IAA), к глутаматдекарбоксилазе (GADA) и ктирозинфосфатазе (IA2). Были выявлены все исследуемые маркеры, среди них наиболее частовстречались аутоантитела ICA (73,3%).

Другие антитела к различным антигенам β-клеток удетей, страдающих БА и СД1, выявлялись со следующей частотой: IAA – 13,3%, GADA –1946,7%, IA2 – 46,7%. По одному иммунологическому маркеру было выявлено у 14 детей: ICA у 6детей, что составило 20%, GADA у 6 пациентов (20%), IAA у 2 детей (6,6%). Изолированно IA2выявлен не был. Ассоциация исследуемых антител была обнаружена у 16 детей, среди нихнаблюдались три комбинации: ICA, IAA и GADA у 2 детей (6,6%); ICA, GADA и IA2 у 6 детей(20%); ICA и IA2 у 8 детей (26,6%).Установлено, что у всех пациентов с СД1 и БА, которым проводилась иммунологическаядиагностика, выявлялись антитела хотя бы к одному антигену из четырех.

Таким образом,данное исследование может быть использовано у детей с коморбидными заболеваниями,подтверждая наличие СД1.ВЫВОДЫ1. Проведенный мета-анализ по эпидемиологии сочетания СД1 и атопическихзаболеваний показал обратную связь как между БА и СД1 (ОШ = 0,83; ДИ 95% – 0,70-0,98;р=0,03), так и между АтД и СД1 (ОШ = 0,76; ДИ 95% – 0,63-0,91; р=0,04), но не выявилассоциации между СД1 и АР (ОШ = 0,99; ДИ 95% – 0,85-1,15; р=0,88).2. Частота БА у госпитализированных детей с СД1 составляет 0,7 %, в том числе всочетании с АтД – 0,2%, в сочетании с АР – 0,2%.

АтД у детей с СД1 встречается с частотой0,9%, АР – 0,3%.3. У детей, страдающих СД1 и БА, статистически значимо реже выявляются некоторыефакторы риска свойственные для БА: низкий вес при рождении (р=0,016), недоношенность(р=0,16), ранее искусственное вскармливание (р=0,022), сенсибилизация к грибковымаллергенам (р=0,026).4. Бронхиальная астма у госпитализированных детей, страдающих СД1, по сравнению сдетьми без СД1, статистически значимо чаще характеризуется легким течением (р<0,001),достижением контроля заболевания (р=0,01), сопровождаясь обострениями легкой степенитяжести (р<0,001).5. Течение СД1 у детей с БА по сравнению с детьми без БА, статистически значимочаще характеризовалось более поздним возрастом дебюта (р=0,026), наличием компенсации(р=0,002) и лучшими показателями HbА1c (р<0,001).6. У госпитализированных детей, страдающих СД1 и БА, потребность в лекарственныхпрепаратах неотложной помощи для лечения БА статистически значимо ниже по сравнению спациентами, страдающими только БА (р<0,001).7.

Наличие БА не оказывает влияния на дозу инсулина у больных с СД1, а проведениебазисной терапии с помощью ИГКС не влияет на уровень гликированного гемоглобина убольных с СД1.8. Антитела к различным антигенам β-клеток поджелудочной железы у детей,страдающих БА и СД1, выявляются со следующей частотой: к островковым клеткам – 73,3%, кинсулину – 13,3%, к глутаматдекарбоксилазе – 46,7%, к тирозинфосфатазе – 46,7%.ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1. При диагностике и лечении детей, больных БА и СД1, необходимо учитывать наличиеобоих заболеваний. Для постановки окончательного диагноза и обеспечения контроля БА /компенсации СД1 необходимо проводить специальные обследования, используясоответствующие диагностические и классификационные критерии обоих заболеваний.2. При планировании клинических исследований, посвященных оценке эпидемиологиисочетания СД1 и атопических заболеваний, необходимо, чтобы эти исследования носилисравнительный характер.3. Использование предложенного алгоритма ведения пациентов, страдающих СД1 и БА,может способствовать улучшению качества оказания медицинской помощи детям (табл.

1).20ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫПолученные данные могут быть положены в основу дальнейшего изучения клиникоэпидемиологической взаимосвязи СД1 и БА у детей. Актуальным представляется дальнейшееизучение взаимного влияния СД1 и БА, включая терапию заболеваний, на проявления и степенькомпенсации и контроля СД1 и БА соответственно. Представляется возможным расширитьспектр исследуемых иммунологических маркеров СД1, биологических маркеров БА с цельюкомплексной оценки взаимного влияния данных иммунопатологических заболеваний у детей. Вперспективе дальнейшей разработки темы исследования необходимо продолжить наблюдениеза данной категорией пациентов не только в детском возрасте, но и на протяжении всейпоследующей жизни.

Целесообразна медико-социальная и клинико-фармакоэкономическаяоценка предложенного алгоритма ведения детей, страдающих БА и СД1.СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ1. Овсянников Д.Ю., Халед М., Петряйкина Е.Е. Бронхиальная астма и сахарный диабету детей: сложные взаимоотношения. Педиатрия. – 2013. – Т.

92. – № 3. – С. 121-126.2. Халед М., Овсянников Д.Ю., Петряйкина Е.Е., Застрожин М.С., Карасев А.Л., БузинаН.В. Частота бронхиальной астмы у детей с сахарным диабетом 1-го типа. Материалы XXIIIНационального конгресса по болезням органов дыхания. Казань. 22-25 октября 2013 г. – С. 6566.3. Халед М., Застрожин М.С., Карасев А.Л. Frequency of atopic disease in children withdiabetes mellitus type 1. Материалы V международной научной конференцииSCIENCE4HEALTH.