Автореферат (Эффективность лечения «тонкого» эндометрия при маточной форме бесплодия и невынашивании беременности)

На правах рукописиЛьвова Алёна ВалерьевнаЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ «ТОНКОГО» ЭНДОМЕТРИЯ ПРИМАТОЧНОЙ ФОРМЕ БЕСПЛОДИЯ И НЕВЫНАШИВАНИИБЕРЕМЕННОСТИ14.01.01 — акушерство и гинекологияАвторефератдиссертации на соискание ученой степеникандидата медицинских наукЕкатеринбург —20182Работа выполнена на базе федерального государственного бюджетного учреждения«Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества»Министерства здравоохранения Российской ФедерацииНаучные руководители:Руководитель научного отделениясохранения репродуктивной функцииФГБУ «Уральский НИИ ОММ» МЗ РФкандидат медицинских наукМелкозероваОксана АлександровнаРуководитель отделения иммунологии и микробиологииФГБУ «Уральский НИИ ОММ» МЗ РФдоктор медицинских наук, профессорЧистяковаГузель НуховнаОфициальные оппоненты:Профессор кафедры акушерства и гинекологии №1лечебного факультета ФГАОУ ВО Первый МГМУим. И.М.

Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет)доктор медицинских наук, профессорЗаведующая кафедрой акушерства и гинекологиилечебно-профилактического факультета ГОУ ВПО УГМУдоктор медицинских наук, профессорКузнецоваИрина ВсеволодовнаОбоскаловаТатьяна АнатольевнаВедущая организация:государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Московскийобластной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии»» (МОНИИАГ)(101000, г. Москва, ул. Покровка, д.22а).Защита диссертации состоится « » _______2018 года в ___ часов по адресу: 119333,г. Москва, ул.

Фотиевой, д. 6 на заседании Диссертационного совета Д.212.203.01 приРоссийском университете дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6).С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университетадружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6) и на сайте http://dissovet.rudn.ru.Автореферат размещен на сайте http://dissovet.rudn.ru «__» _________2018 г.Автореферат разослан «__ » __________ 2018 г.Ученый секретарьДиссертационного совета Д 212.203.01кандидат медицинских наукЛебедева Марина Георгиевна3ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫАктуальность темы исследования. Частота бесплодных браков в РоссийскойФедерации составляет 10-15% по обращаемости, а с учетом активного выявления достигает30% (Байбарина Е.Н., 2015; Радзинский В.Е., 2017).Остается стабильно высокой частота самопроизвольного прерывания беременности вРоссии – от 15 до 23% всех зарегистрированных беременностей, при этом около 50%выкидышей приходится на долю привычного невынашивания беременности (Статистическийсборник «Здравоохранение в России», 2015).Маточный фактор лидирует в структуре непреодолённых причин бесплодия.

Отсутствиеполноценной имплантации при переносе эмбрионов хорошего качества составляет до 70%причин неудач в программах ВРТ (Edwards RG, 2006; Боярский К.Ю., Гайдуков С.Н., 2013).Актуальной проблемой является отсутствие единых клинических протоколов лечениязаболеваний эндометрия, связанных с нарушением его рецептивности. Описанные в литературеспособы воздействия на рецептивность эндометрия разрозненны, имеют низкую доказательнуюбазу (Прегравидарная подготовка: клинический протокол / Под ред. В.Е. Радзинский и др. —М.: Status Praesens, 2016).Эффективность гормональной терапии «тонкого» эндометрия недостаточна: 52,2%(смешанная группа пациенток с тонким эндометрием как в сочетании с НЛФ, так и в циклахЭКО) (Радзинский В.Е., Ордиянц И.М., Побединская О.С., 2015) и 49,3% (пациентки с тонкимэндометрием) (Межевитинова Е.А., 2016).В многочисленных экспериментах показано, что низкочастотный ультразвук обладаетпотенциально важным эффектом воздействия на функциональную активность эпителиальныхклеток, который может заметно влиять на восстановление тканей и процессы регенерации вестественных условиях (Сухих Г.Т., 2010; Антушева Т.И., 2013; Богданова А.М., 2017).Степень ее разработанности.

Трудности медикаментозного лечения больных сгипоплазией эндометрия обусловили поиск новых технологий и возможностей лечения даннойпатологии (Кузнецова И.В., 2015; Применение эстрогенов в программах ВРТ: научнопрактические рекомендации РАРЧ, 2015; Радзинский В.Е., 2017). Низкая эффективностьимеющихся на сегодняшний день лечебных мероприятий объясняется отсутствием конкретныхэтиологических факторов и понимания патогенетических механизмов.Имеются единичные исследования, посвященные улучшению рецептивности эндометрияупациентокснеразвивающейсябеременностьюсиспользованиемультразвуковогокавитационного орошения полости матки (Мелкозерова О.А., Башмакова Н.В., Погорелко Д.В.,Чистякова Г.Н., 2015), применения метода в постабортной реабилитации (Плотко Е.Э.,4Ворошилина Е.С., 2014), при послеродовом эндометрите (Подолян О.Ф., Царегородцева М.В.,2015), что позволяетпредположитьего эффективностьи в лечениизаболеваний,обусловленных гипоплазией эндометрия.Основной терапией гипопластических процессов эндометрия является назначениепрепаратов эстрогенов, в том числе и с применением альтернативных путей их доставки(трансдермальный и вагинальный) (Берестовой O.A.; 2012; Allahbadia G.A.,2012; Громова О.А.;2013; Shao R., 2014).

В литературе представлены данные о том, что аспирин в малых дозах (80мг/сутки) может достоверно повышать частоту успешных имплантаций (Weckstein L. N., 1997).Некоторые авторы указывают на увеличение кровотока в сосудах матки у пациенток снеобъяснимым бесплодием при терапии 100 мг аспирина, начиная с 3 дня менструальногоцикла (Алиева, К.У., 2011; Волкова Е.Ю., 2014).

Для лечения пациенток с повторнымиимпланационными неудачами использовали вагинальный силденафил цитрат. Предполагалось,что силденафил способен увеличить частоту имплантации за счет усиления кровоснабженияэндометрия (Sher G., 2002; Zinger М, 2006). Имеются исследования об успешномвнутриматочном применении растворов колониестимулирующего гранулоцитарного фактора(GCF).

По имеющимся на сегодняшний день данным, Г-КСФ повышает концентрацию вэндометрии тромбоцитарного фактора роста эндотелиальных клеток, играющего ключевуюроль в стимуляции ангиогенеза (Ziebe S.A, 2013). В работе Н.Г. Грищенко доказанаэффективность внутриматочного введения оксида азота с целью оптимизации подготовкипациенток с ранее безуспешными программами ЭКО на фоне «тонкого» эндометрия(Грищенко Н.Г., 2012).Наше внимание привлекла возможность использования орошения полости маткирастворами, кавитированными ультразвуком низкой частоты, учитывая большой спектр егобиологического и физического лечебного воздействия. Метод основан на потенцииультразвуковых колебаний в жидкостных средах (Милованов А.П., 2010; Радзинский В.Е.,2017).Указанные эффекты низкочастотного ультразвука и накопленный опыт использованияданного метода определил наш научный интерес в изучении возможностей применения энергиинизкочастотного ультразвука с целью восстановления рецепторного аппарата эндометрия упациенток с маточной формой бесплодия и невынашиванием беременности.Цель исследования: улучшить исходы лечения пациенток с маточной формойбесплодия и невынашиванием беременности, обусловленными «тонким» эндометрием.Задачи исследования:1.

Определить клинико-анамнестические особенности пациенток, страдающих маточнойформой бесплодия и невынашиванием беременности, обусловленными «тонким» эндометрием.52.Изучитьморфофункциональноесостояниеэндометрияупациентоксрепродуктивными неудачами, ассоциированными с «тонким» эндометрием.3.Оценитьэффективностьвсоставекомплексноголечениянизкочастотногоультразвукового орошения полости матки у пациенток с бесплодием и невынашиваниембеременности, обусловленными «тонким» эндометрием, в отношении улучшения егорецептивности.4.

Исследовать репродуктивные исходы у пациенток с репродуктивными неудачами,обусловленными «тонким» эндометрием, после комплексного лечения с использованиемнизкочастотного ультразвукового орошения полости матки.Научная новизна. Разработана новая научная идея, значительно обогащающаясовременнуюконцепциюпреодолениярепродуктивныхнеудачивосстановлениярецептивности эндометрия у пациенток с гипоплазией эндометрия.Выявлена зависимость маркёров рецептивности эндометрия и ангиогенеза от виданарушения репродуктивной функции, обусловленной гипоплазией эндометрия.Изученыэффектыкавитированныхраствороввотношениивосстановленияморфологической и ультраструктурной картины «тонкого» эндометрия.Доказан эффект низкочастотного ультразвука в отношении восстановления показателейрецептивности эндометрия у пациенток с репродуктивными неудачами, который заключается вувеличении уровней экспрессии маркёров ангиогенеза, фактора, ингибирующего лейкемию,рецепторов к прогестерону в строме эндометрия и снижении маркёров хроническогоэндометрита на фоне нормализации показателей локального иммунитета в эндометрии.Определены маркёры рецептивности эндометрия, определяющие его имплантационныйпотенциал: наличие зрелых пиноподий, фактор,ингибирующий лейкемию, маркёрыангиогенеза - CD34, VEGF A.Теоретическая и практическая значимость работы.

Теоретическая значимостьисследования обоснована тем, что на основании полученных данных существенно расширеныпредставления о патогенезе «тонкого» эндометрия и его роли в нарушении репродуктивнойфункции. Применительно к проблематике диссертации результативно использован комплекссовременных высокоинформативных методов исследования. Разработан и научно обоснованкомплексный подход к восстановлению рецептивности эндометрия при маточной формебесплодия и невынашивании беременности, который включает циклическую гормональнуютерапию и низкочастотное ультразвуковое орошение полости матки кавитированнымирастворами.