Автореферат (Эндопротезирование плечевого сустава при переломах проксимального отдела плечевой кости у пациентов пожилого возраста (клиническое исследование)), страница 3

Поэтому должнопроводится в каждом случае, где это возможно.Необходимо отметить, что у пожилых пациентов смногофрагментарнымипереломамипроксимальногоотделаплечевой кости любой вид эндопротезирования не позволяет13полностью восстановить функцию сустава. Поэтому, выбор тактикилечения должен быть основан на предсказуемости результатов,быстром восстановлении и относительном комфорте, особенно дляпожилых пациентов.Однополюсное эндопротезирование плечевого сустава упожилых пациентов не может обеспечить прогнозируемые истабильные результаты, поскольку функция данного эндопротезазависит от сращения бугорков плечевой кости.

Пожилой возраст,остеопороз, повреждение плечевого сустава в анамнезе,хронические соматические заболевания ухудшают консолидациюбугорков.Реверсивноеэндопротезированиеплечевогосуставаобеспечиваетудовлетворительныеипрогнозируемыефункциональные результаты у пожилых пациентов после переломапроксимальногоотделаплечевойкости.Преимуществомреверсивного эндопротезирования при данной патологии являетсяотсутствие зависимости результатов лечения от анатомическоговосстановления бугорков и функции вращательной манжеты.Методика имеет более простые схемы реабилитации.Необходимо отметить, что выживаемость реверсивногоэндопротеза требует дальнейшего исследования – особенно приразвитииимпинджменташейкилопатки.Выживаемостьэндопротеза и осложнения в отдаленном послеоперационномпериоде требуют дальнейшего изучения.Использование предложенного протокола обследованияпациента для корректного выбора эндопротеза плечевого суставапозволит улучшить результаты лечения и сократить количестворевизионных операций.Выводы1.

Показаниями к выполнению реверсивного эндопротезированияпри многофрагментарных переломах проксимального отделаплечевой кости у пожилых пациентов являются: невосстановимоеповреждение бугорков плечевой кости, дегенеративные измененияили разрывы вращательной манжеты по данным МРТ, травма(перелом) проксимального отдела плечевой кости в анамнезе,остеопороз, жировая инфильтрация мышц вращательной манжеты ≥2 стадии по Gautalier, отсутствие нейропатии/травмы подмышечного14нерва, отсутствие соматических заболеваний, влияющих наконсолидацию кости, удовлетворительное состояние костной тканигленоида.Показаниями к выбору однополюсного эндопротезированияплечевого сустава у пожилых пациентов при многофрагментарныхпереломах проксимального отдела плечевой кости являются:отсутствие признаков выраженных дегенеративных изменений илиразрывов сухожилий вращательной манжеты, отсутствие признаковостеопороза или умеренная остеопения, жировая инфильтрациямышц вращательной манжеты < 2 стадии по Gautalier, отсутствиесоматических заболеваний, влияющих на консолидацию кости,возможность соблюдения пациентом иммобилизации конечности враннем послеоперационном периоде.2.

Проведенный анализ ранних и отдаленных функциональныхрезультатов однополюсного и реверсивного эндопротезированияплечевого сустава показал, что реверсивное эндопротезированиеплечевого сустава при переломах проксимального отдела плечевойкости у пожилых пациентов обеспечивает хорошие иудовлетворительные отдаленные функциональные результаты:средний показатель 68,2 баллов по шкале Constant, угол переднегосгибания 104,7 °, отведения 118,1°, наружной ротации 6,9°.Функциональные результаты однополюсного эндопротезированияплечевого сустава статистически достоверно ниже: среднийпоказатель 56,7 баллов по шкале Constant, угол переднего сгибания98,2°, отведения 99,1°, наружной ротации 14,1°.Реверсивноеэндопротезированиеплечевогосуставаобеспечиваетудовлетворительныеипрогнозируемыефункциональные результаты у пожилых пациентов после переломапроксимальногоотделаплечевойкости.Преимуществомреверсивного эндопротезирования при данной патологии являетсяотсутствие зависимости результатов лечения от анатомическоговосстановления бугорков и функции вращательной манжеты.3.

На основании изучения результатов эндопротезированияплечевого сустава в пожилых пациентов с переломамипроксимального отдела плечевой кости, разработан протоколпредоперационного обследования пациентов, направленный наоптимизацию выбора типа эндопротеза плечевого сустава.154. Методика предоперационного обследования плечевого сустава упожилых пациентов с переломами проксимального отдела плечевойкости включает рутинное использование рентгенографии плечевогосустава как минимум в двух основных проекциях и компьютернойтомографии. При указании на дегенеративные изменения илитравмы плечевого сустава в анамнезе, выполняется МРТ плечевогосустава с целью оценки состояния вращательной манжетыплечевого сустава.

По показаниям выполняют рентгенографиюконтрлатеральной конечности и электронейромиографию.5. На основе анализа неблагоприятных исходов эндопротезированияплечевого сустава, установлено, что худшие функциональныепоказателипациентовизгруппыоднополюсногоэндопротезирования обусловлены высокой частотой несращениябугорков плечевой кости: у 9 пациентов из 32 (28,1%). В группереверсивного эндопротезирования консолидация или отсутствиеконсолидации бугорков плечевой кости не влияло нафункциональные результаты пациентов.В группе реверсивного эндопротезирования статистическивыше вероятность раннего вывиха эндопротеза.

Вывихиэндопротеза в группе реверсивного эндопротезирования произошлиу 4 пациентов из 21 (19,1%).Влияние импинджмента нижнего края шейки лопатки(нотчинга)надолгосрочныерезультатыреверсивногоэндопротезирования остается дискутабельным. Через 3 годанаблюдения признаки импинджмента выявлены у 7 пациентов из 21(33%), максимальная степень 3 по Sirveaux у 2 пациентов (9,5%). Вданном исследовании влияния рентгенологических признаков«нотчинга» на функциональные результаты пациентов не выявлено.Практические рекомендацииДлядостижениястабильныхудовлетворительныхфункциональных результатов, необходимо строго соблюдатьопределенные правила при установке однополюсного иреверсивного эндопротезов плечевого сустава.Основнаязадачапривыполненииоднополюсногоэндопротезирования плечевого сустава: правильное анатомическоерасположение импланта - воссоздание ретроверсии, высоты16установки ножки, анатомическое крепление бугорков, контрольоффсета.Таблица 4.Основные анатомические ориентиры при установкеоднополюсного эндопротеза плечевого суставаВысота установки Определение при помощи направителей изэндопротезанабора инструментов для эндопротезированияОриентацияпомедиальномукалькаруплечевой костиОпределение высоты стояния ножки побольшому бугорку - расстояние междуверхушкой большого бугорка и вершинойсуставной поверхности составляет около 8 мм(± 3 мм)Ориентация по верхнему краю сухожилиябольшой грудной мышцы в областиприкрепления к диафизу плечевой кости(находится на расстоянии 5,5-5,6 см отвершины суставной поверхности, независимоот роста пациента)Рентгенограммыздоровойконечности.Сравниваярентгенограммы,измеряютвеличину дефекта в области перелома, иопределяютвысотуустановкиножкиэндопротеза с использованием шаблонов.ОпределениеРетроверсия компонента в большинстверетроверсиислучаев - от 20 до 30 градусовплечевогокомпонентаэндопротезаГоловка плечевого компонента эндопротезадолжна непосредственно указывать на гленоидИзмерение ретроверсии головки на КТздоровой конечностиФиксацияи Расстояние между верхушкой большого17расположениебугорка и вершиной суставной поверхностибугорков плечевой составляет около 8 мм (± 3 мм)костиПри фиксации бугорков необходимо соблюдатьосновы остеосинтеза.

Бугорки должны бытьфиксированы - к протезу, к диафизу и междусобойсминимальновозможнойподвижностью.В большинстве случаев необходима костнаяпластика для воссоздания оффсета большогобугорка.При выполнении реверсивного эндопротезирования плечевогосустава необходимо соблюдать правильное расположениегленосферы, создать достаточное натяжение дельтовидной мышцыза счет корректной установки ножки эндопротеза, установитькорректную ретроверсию плечевого компонента эндопротеза.Таблица 5.Основные критерии корректной установки реверсивногоэндопротеза плечевого суставаВысотаустановкиножки Рентгенограммыздоровойэндопротеза(корректное конечности.Сравниваянатяжениедельтовидной рентгенограммы,измеряютмышцы)величину дефектав областиперелома, и определяют высотуустановки ножки эндопротеза сиспользованием шаблонов.Определениеприпомощинаправителейизнабораинструментовдляэндопротезирования.По верхнему краю большогобугорка.Интраоперационнаяоценкастабильности эндопротеза: приприведенномплече,при45°18переднего отведения и 45° градусовнаружной ротации не должно бытьраскрытия щели эндопротеза.

Привытяжении по длине приведеннойконечности, щель эндопротеза недолжна превышать 1-2 мм.Расположение гленосферыЦентр ротации, расположен нагленоидекомпонентустанавливается по нижнему краюгленоида.Латерализованный центр ротации компонентустанавливаетсяпонижнемукраюгленоида,дополнительный наклон книзу.Фиксация и расположение Фиксация большого и малогобугорков плечевой костибугорков должна осуществлятьсятолько в условиях отсутствияизлишнегонатяжениятканейвращательнойманжеты.Восстановлениеанатомическогоположениябугорковпридаетдополнительнуюстабильностьсуставу.При излишнем натяжении тканей,фиксация бугорков нежелательна иможет привести к тугоподвижностисустава, миграции бугорков вотдаленном периоде и развитиюмеханического конфликта междумигрировавшимбугоркомипротезом.Восстановление крепления заднихотделов большого бугорка – всегдавозможно без натяжения и должнопроводится в каждом случае, где этовозможно.Ретроверсияплечевого Используют ретроверсию примерно19компонента20градусов.Ориентацияпроводится при помощи наружныхнаправителейизнабораинструментовдляэндопротезирования.Среди интраоперационных параметров оценки стабильностисустава использовали следующие: необходимость усилия привправлении эндопротеза, щель протеза не должна превышать 1-2 ммпри вытяжении по оси, стабильность протеза должна сохранятьсяна всем протяжении объема движений, отсутствие ассиметричногоподвывиха или наклона плечевого компонента при приведенииконечности.ОСНОВНЫЕ НАУЧНЫЕ ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ1.

Загородний, Н.В., Николаев, А.В., Алексеева, О.С., Безверхий,С.В.Оценкараннихрезультатовреверсивногоэндопротезирования плечевого сустава при артропатии на фонеповреждения вращательной манжеты / Н.В. Загородний, А.В.Николаев, О.С. Алексеева, С.В.Безверхий // Вестникпоследипломного медицинского образования. - 2015.