Автореферат (Эндопротезирование плечевого сустава при переломах проксимального отдела плечевой кости у пациентов пожилого возраста (клиническое исследование)), страница 2

Для дополнительнойоценки состояния мягких тканей проводилось МРТ плечевогосустава. МРТ было выполнено 17 пациентам (7 из группыреверсивного эндопротезирования, 10 из группы однополюсногоэндопротезирования). На МРТ оценивали состоятельностьсухожилий вращательной манжеты, наличие дегенеративныхизменений или разрывов, степень жировой инфильтрации мышцвращательной манжеты. 22 пациентам (9 из группы реверсивногоэндопротезирования,13изгруппыоднополюсного7эндопротезирования), с целью уточнения длины плечевой кости,была выполнена рентгенограммы контрлатеральной плечевой костина протяжении.Функциональные результаты пациентов были отслежены запериод с 2011 по 2014 гг.Впослеоперационномпериодепроводиласьоценкафункциональных результатов пациентов через 6 недель, затем 3месяца, 6 месяцев, 1 год и далее 1 раз в год до 3 лет.

При каждомвизите, начиная с 3 месяца, функциональный результат оценивалисогласно шкале Constant-Murley.Дополнительно определяли выраженность болевого синдромапо визуальной аналоговой шкале боли (0-10 баллов). Оценивалиобъем активных движений: переднего сгибания конечности,отведения, наружной и внутренней ротации с помощью гониометра.Определяли силу отведения с использованием стандартногодинамометра. Оценивали рентгенологическую картину.Результаты исследования. Согласно результатам, полученнымв данном исследовании, функциональные результаты пациентовчерез 3 года после эндопротезирования плечевого суставастатистическизначимовышевгруппереверсивногоэндопротезирования плечевого сустава: баллы по шкале Constant,объем движений (кроме наружной ротации), меньше выраженностьболевого синдрома (см. таблицу 1).Таблица 1.Сравнение функциональных результатов пациентов двух группчерез 3 года после эндопротезирования плечевого суставаГруппаГруппар < 0,05однополюсногореверсивногоэндопротезирования эндопротезированияплечевого сустава плечевого суставаConstant56,768,20,028(балл)Переднее98,2104,70,031сгибание,градусы8Отведение,градусыНаружнаяротация,градусыБолевойсиндром(балл)ГруппаГруппар < 0,05однополюсногореверсивногоэндопротезирования эндопротезированияплечевого сустава плечевого сустава99,1118,10,01414,16,90,0234,12,20,036Для всех групп данных выявлено нормальное распределениеданных (р>0,05).

В связи с нормальным распределением данных, вкаждой группе определялось среднее значение (М) каждогопараметра, выраженное в соответствующих величинах и среднееквадратичное отклонение (δ).Проводилось сравнение показателей для каждого изпараметров. В связи с малочисленностью некоторых выборок,данные сравнивались с использованием непараметрического Uкритерия Манна-Уитни. С помощью U-критерия выявленодостоверное различие между всеми параметрам (р<0,05).На протяжении всего периода наблюдения, функциональныерезультаты в группе реверсивного эндопротезирования былистабильновышерезультатоввгруппеоднополюсногоэндопротезирования и не изменялись с течением времени.В группе пациентов после реверсивного эндопротезированияплечевого сустава показатель по шкале Constant составил от 64,3 до68,2 баллов, средний - 67,2 балла.

Средний уровень переднегосгибания — 107,8 градусов, отведения — 116,2 градуса, наружнойротации — 7,7. Средняя интенсивность болевого синдрома — 2,4.Статистически значимого снижения показателей в группе напротяжении периода наблюдения выявлено не было.В группе пациентов однополюсного эндопротезированияплечевого сустава показатель по шкале Constant составил от 52,7 до57,4 баллов, средний — 54,9 балла. Средний уровень переднего9сгибания — 92,2 градуса, отведения — 103,4 градуса, наружнойротации — 13,8. Средняя интенсивность болевого синдрома — 4,9.Статистически значимого снижения показателей по шкале Constant,показателей объема движений в группе на протяжении периоданаблюдения выявлено не было.

Наблюдается снижениеинтенсивности болевого синдрома с течением времени.При анализе полученных данных было отмечено, что худшиефункциональныерезультатывгруппеоднополюсногоэндопротезирования связаны с несращением бугорков плечевойкости. Несращение бугорков произошло у 9 пациентов из 32(28,1%). При исключении результатов этих пациентов из общейвыборки, функциональные результаты пациентов из двух группстатистически значимо не различались (см. таблицу 2). Причем вгруппе однополюсного эндопротезирования достоверно вышевеличина наружной ротации (15,7 градусов, против 6,9 градусов).Таблица 2.Функциональные результаты пациентов после реверсивногоэндопротезирования и пациентов из группы однополюсногоэндопротезирования (исключены результаты пациентов снесращением бугорков плечевой кости)ГруппаГруппа однополюсного р<0,05реверсивногоэндопротезирования (21эндопротезирования пациент с признаками(21 пациент)сращения бугорков)Constant68,260,20,075(балл)Переднее104,7101,70,083сгибание,градусыОтведение,118,1109,50,064градусыНаружная6,915,70,013ротация,градусыБолевой2,22,40,087синдром(балл)10Такимобразом,вданномисследованиихудшиефункциональные показатели пациентов из группы однополюсногоэндопротезирования обусловлены нарушением консолидациибугорковплечевойкости.Вгруппереверсивногоэндопротезирования консолидация или отсутствие консолидациибугорков плечевой кости не влияло на функциональные результатыпациентов.Предсказать сращение бугорков у пожилого пациента послетравмы является трудной задачей.

По данным этого исследованиясложности с консолидацией бугорков возникли у каждого 3пациента в группе однополюсного эндопротезирования. Такимобразом, по данному параметру, реверсивное эндопротезированиеобеспечивает более предсказуемые функциональные результаты упожилых пациентов.Несмотря на удовлетворительные результаты реверсивногоэндопротезирования плечевого сустава, влияние импинджментанижнего края шейки лопатки (нотчинга) на долгосрочнуювыживаемость остается важным вопросом. Через 3 года наблюденияпризнаки импинджмента выявлены у 7 пациентов (33%).

В данномисследовании влияние признаков «нотчинга» на функциональныерезультаты пациентов не установлено (см. таблицу 3).Таблица 3.Сравнение функциональных результатов пациентов срентгенологическими признаками «нотчинга» с результатамиостальных пациентов в группе реверсивного эндопротезированияплечевого суставаСредние значенияСредние значенияр<0,05показателей у показателей у пациентовпациентов безс рентгенологическимипризнаковпризнаками «нотчинга»«нотчинга» (14)(7)Constant (балл)69,163,40,071Переднее106,7103,40,098сгибание,градусыОтведение,119,1107,20,08311Средние значенияСредние значенияр<0,05показателей у показателей у пациентовпациентов безс рентгенологическимипризнаковпризнаками «нотчинга»«нотчинга» (14)(7)градусыНаружнаяротация,градусыБолевойсиндром (балл)6,95,40,101,82,90,54Вероятно, это обусловлено непродолжительным периодомнаблюдения и небольшой выраженностью явлений нотчинга упациентов: 4 степени нотчинга не выявлено ни у одного пациента,нотчинг 3 степени – только у 2 пациентов.

В группе пациентов срентгенологическими признаками нотчинга больше выраженуровень болевого синдрома.Необходимо дальнейшие исследования влияния импинджментана функциональные результаты и выживаемость эндопротеза.Необходим более продолжительный период наблюдения и большаявыборка пациентов. Нотчинг 4 степени может приводить кнестабильностигленоидногокомпонентаэндопротезаинеобходимости ревизионной операции.С целью снижения вероятности возникновения нотчинганеобходимо соблюдать правила установки гленоидного компонентаэндопротеза – ориентация на нижний край гленоида, наклонгленоида книзу в случае эндопротеза с латерализованным центромротации, иссечение мягких тканей по периферии гленоида с полнымобнажением нижнего края гленоида.В группе однополюсного эндопротезирования статистическичаще отмечены случаи инфекционных осложнений 3 пациента(9,4%), в одном случае производилось ревизионное вмешательство споследующейустановкойреверсивногоэндопротеза.Инфекционноеосложнениевгруппереверсивногоэндопротезирования отмечено у 1 пациента (4,8%).

Ревизионных12вмешательств по поводу инфекционных осложнений в даннойгруппе не проводилось.В группе реверсивного эндопротезирования статистическивыше вероятность раннего вывиха эндопротеза. Вывихиэндопротеза в группе реверсивного эндопротезирования произошлиу 4 пациентов (19,1%). Влияния на функциональные результатыпосле устранения вывихов и консервативного лечение не выявлено.Причиной вывихов является недостаточная стабильностьсустава и недостаточное натяжение дельтовидной мышцы.Вероятность вывиха обусловлена погрешностями в техникеоперации: недостаточным натяжением мягких тканей, неточностьюв определении ретроверсии плечевого компонента.Восстановление бугорков уменьшает вероятность вывихаэндопротеза, но может привести к тугоподвижности и боли всуставе при излишнем натяжении вращательной манжеты.

Крометого, излишнее натяжение в области бугорков может привести кнесостоятельности фиксации и несращению бугорков. Несращениебугорков по результатам данного исследования – незначительновлияет на функцию конечности при установке реверсивногоэндопротеза, но миграция бугорков при несращении можетпривести к механическом конфликту бугорка (чаще большогобугорка) и компонентов эндопротеза при движениях.На основании полученных данных и изучения литературысделан вывод, что фиксация большого и малого бугорков должнаосуществляться только в условиях отсутствия излишнего натяжениятканей вращательной манжеты. Восстановление анатомическогоположения бугорков придает дополнительную стабильность суставу.При излишнем натяжении тканей, фиксация бугорковнежелательна и может привести к тугоподвижности сустава,миграции бугорков в отдаленном периоде и развитиюмеханического конфликта между мигрировавшим бугорком ипротезом.При этом восстановление крепления задних отделов большогобугорка – всегда возможно без натяжения.