Диссертация (Психологические факторы приверженности лечению больных ишемической болезнью сердца, перенесших коронарное шунтирование), страница 9

с соавт., 2007, с. 80), но в самомтексте статьи не раскрывается.Как видно из таблицы, классификации различаются не сутьюобсуждаемых явлений, а лишь их наименованиями.Следует констатировать, что активно предпринимаемые попыткиопределения наиболее значимых факторов, влияющих на формированиеприверженности лечению, до настоящего момента не принесли значимыхрезультатов. Встречаемые в статьях и обзорах выводы подобного рода:«выявлены факторы, влияющие на нонкомплаенс» (например Jin J. et al.,2008, с. 269) или «очень сложно определить очередность этих факторов постепени их влияния на комплаенс» (Банщиков Ф.Р., 2006, с.

60), – обычно47указывают на всю совокупность факторов, включаемых в традиционныеклассификации (см. выше).Ниже приведем отдельные конкретные результаты исследований,устанавливающихстатистическидостовернозначимыефакторыприверженности лечению в определенной популяции больных.1) Медицинскиерекомендации,оказывающиесущественноенегативное влияние на качество жизни, ведут к полному отказу от лечения(Nunes M.I., 2001).2) Информированностьпациентаоболезни,егособственноевосприятие здоровья и преимуществ, получаемых от лечения и измененияобразажизни,определяютприверженностьвыполнениюврачебныхрекомендаций (Werlemann B.C.

et al., 2004).3) Стоимостьпрепаратоввсовокупностиснедостаточнойосведомленностью пациента о важности достижения целевого АД ведут кпрерыванию приема препаратов (Takiya L.N. et al., 2004; Haynes R.B. et al.,2005)7.4) «Пациенты, поступавшие в стационар в экстренном порядке, имеютболее высокую приверженность к лечению, чем поступавшие в плановомпорядке» (Тарасенко Е.А.

с соавт., 2007, с. 58).5) «Причины плохой приверженности в общей массе пациентов <сХСН>былипроблемы,«лекарственныестрахпередканикулы»,постояннымзабывчивость,приемомбольшогофинансовыеколичествапрепаратов, проблемы с врачами, нежелание лечиться, побочные эффекты отлечения, непонимание необходимости лечения. У 61±4% пациентов с7Однако отечественные исследователи считают, что низкий уровень обеспеченностинаселения и стоимость препарата не являются определяющими фактораминеприверженности, поскольку в настоящее время на российском фармацевтическом рынкепредставлено множество зарубежных и отечественных препаратов – недорогих идостаточно эффективных, например для лечения АГ и ИБС (Погосова Г.В. с соавт., 2007,с.

80; Агеев Ф.Т. с соавт., 2008).48нарушениями приверженности к лечению выявлялось сочетание несколькихпричин» (Митрофанова И.С., 2008, с. 14).6) «Клиническими факторами, определяющими приверженность клечению больных ХСН, являются возраст, длительность течения ХСН,наличие у больного АГ или инфаркта миокарда в анамнезе»; «личностныеособенности больных значимо влияют на формирование отношенияпациентов к терапии» (Альберт М.А., 2009, с.

6).7) «У пациентов с ФП <фибрилляцией предсердий> имеется низкаяприверженность лечению, что обусловлено сложностью режима применениялекарств,недостаточныммедикаментов,эффектомнедостаточнойтерапии,побочныминформированностьюдействиемпациентов»(Краснослободская О.В., 2011, с. 5).8) Наприверженностьктерапии«положительновлияютосведомленность пациента о своем заболевании, наличие мотивации кдлительной терапии и ожидания от лечения» (Семенова О.Н., Наумова Е.А.,2013, с. 508).Важным аспектом проблемы неприверженности (нонкомплаенса)следуетсчитатьееразделениенасознательную(умышленную)инеосознанную (неумышленную) (Lowry K.P.

et al., 2005; Lehane E., MacCarthyG., 2007; Molloy G.J. et al., 2014). Такое деление важно, в первую очередь, дляразработки тактики ведения больного («вмешательств») (Наумова Е.А., 2007;Conn V.S. et al., 2009)8.Выявленонесколькомедикаментозномутиповлечению:сознательнойприем8лекарствнеприверженноститолькоприкплохомСправедливо указывается на невозможность решения проблемы воздействия на пациентатолько с позиций медицины: «Сугубо медицинский взгляд на проблему не позволяетвоздействовать на пациента кроме как обучающими методами («школы больных»,«группы встреч» и т.

д.), которые дают хороший эффект до тех пор, пока пациентнаходится под наблюдением, в тесном контакте с медицинским учреждением» (ТхостовА.Ш., Нелюбина А.С., 2001, с. 20).49самочувствии (т. н. симптоматический прием), самостоятельное изменениесхемы и дозировки приема препарата, отказ от приема некоторых изрекомендованных препаратов (Оганов Р.Г. с соавт., 2007; Youssef R.M.,MoubarakI.I.,2002).Причинамисознательнойнеприверженноститрадиционно считаются недоверие к врачу, ощущение недостаточностиполученной от врача информации, улучшение самочувствия во времялечения, желание справиться с болезнью самостоятельно (Piette J.D.

et al.,2005), а также боязнь, что проводимое лечение может принести вред (BarberN. et al., 2004) (по данным Семеновой О.Н., Наумовой Е.А. (2013), подобнуюбоязнь испытывают более 40% больных).Неосознанная неприверженность часто спровоцирована непониманиеминформации, получаемой пациентом о своем заболевании от медработника, и– как следствие – ее незапоминанием (Семенова О.Н., Наумова Е.А., 2013;Sarriff A.

et al., 1992; Hewson M.G., 1993; Britten N., 1994; WHO, 2003; AtrejaA. et al., 2005; Osterberg L., Blaschke T., 2005).По некоторым наблюдениям, сознательное несоблюдение лечебныхрекомендаций наблюдается реже, чем неосознанное, например в связи сзабывчивостью приема отдельных доз препаратов (Lowry K.P. et al., 2005).В зависимости от ситуации один и тот же пациент можетхарактеризоваться различной приверженностью лечению. Она можетснижаться, например, в зависимости от длительности или сложностипредписанных лечебных мероприятий.

Так, пациенты с ССЗ выполняютрекомендации врача в течение 6 месяцев в 71% случаев, через год – в 22,8%случаев, через 3 года эта цифра снижается до 6% (Шальнова С.А., Деев А.Д.,2006). Упрощение схемы приема лекарственных препаратов, в т. ч. за счетиспользования готовых комбинированных лекарственных форм, повышаетприверженность лечению (Schroeder K. et al., 2004; Chisholm-Burns M.A.,Spivey C.A., 2008; Patel B.V. et al., 2008).50Повышениюприверженностилечениюспособствуютинформированность пациента в отношении заболевания с помощью т. н.«школы здоровья» («школы пациентов», «школы больных», «группывстреч») (Конради А.О. с соавт., 2002; Полуничева Е.В., 2005; КлючанцеваТ.С., 2007; Спивак Е.Ю., 2008); оптимизация контакта врач–пациент(Конради А.О., 2007; Данилов Д.С., 2008; Зинченко Ю.П.

с соавт., 2011, с. 13;Escolar-Gutiérrez М.С. et al., 2014); разнообразные организационные меры иметодытехническоговоздействия,например,обзвонпациентов,использование таблетниц с микрочипом, и т. п. (Агеев Ф.Т. с соавт., 2012,2013).Таким образом, проблемы, связанные с приверженностью лечению прихронических заболеваниях, в частности, ее комплексная оценка, необычайноважны, поскольку они напрямую связаны с клиническими исходамизаболевания: «Разрыв между результатами контролируемых клиническихисследований и реальной клинической практикой обусловлен рядомсоциально-экономических и медицинских причин. Среди них определяющеезначение имеет <…> низкая приверженность больных к выполнениюрекомендаций врачей, как по медикаментозному, так и немедикаментозномулечению» (Оганов Р.Г.

с соавт., 2007, c. 58).1.2.4. Исследование приверженности лечению при ИБС послехирургической реваскуляризации миокардаЭпидемия ССЗ, охватившая индустриально развитые страны9, необошла и Российскую Федерацию: «Ежегодно в нашей стране от этихболезней умирают около 1 млн 300 тыс. человек, причем значительная доляслучаев смерти приходится на сравнительно молодой возраст. Так, в возрасте9Обзор данных по разным странам см. в (Оганов Р.Г., Погосова Г.В., 2007, с. 4-5).5125-64 лет умирают от ССЗ 36% мужчин и 40,5% женщин» (Оганов Р.Г.,Масленникова Г.Я., 2007, с. 4).К сожалению, высокотехнологичные виды лечения ССЗ не смоглиостановить их эпидемию и изменить ведущий вклад этих заболеваний вструктуру смертности, несмотря на громадное число вмешательств (в США,например, ежегодно осуществляется 1 млн баллонных ангиопластик иопераций КШ (Franklin В.А., 2006); в России за 10 лет число операций КШувеличилось в 5 раз (Ботнарь Ю.М., 2009).

«Выполнение прямойреваскуляризации миокарда – операции коронарного шунтирования (КШ)сопровождается улучшением отдаленного прогноза и качества жизнипациентов. Между тем выполнение КШ у больного ИБС не приводит кизлечению» (Панов А.В. с соавт., 2007, с. 32). Данное обстоятельствообъясняется тем, что «потенциальные возможности КШ в отношенииулучшениякачестважизниипрогнозабольныхреализуютсявпослеоперационном периоде» (Лубинская Е.И., 2013, с. 3). РазработанныеАмериканской коллегией кардиологов и Американской кардиологическойассоциацией рекомендации предполагают длительное (выделено нами –М.Я.)применениепослеКШаспирина,β-блокаторов,ингибиторовангиотензинпревращающего фермента и ингибиторов ГМГ-КоА редуктазы(статинов) (АСС/АНА, 2004).Таким образом, стратегии снижения заболеваемости и смертности отССЗ (Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2007, с.

6-7) предполагают длительноелечение,частьюкоторогоявляетсяфармакотерапия.Вопросопродолжительности лечения, которое привело бы к серьезному снижениюриска сердечно-сосудистых осложнений, является дискуссионным, тем неменее имеется ряд свидетельств того, что наибольший эффект дает терапия,проводимая в течение 5 лет и более (Ross S.D. et al., 1999; Pignone M. et al.,2000; Sever P.S.