Диссертация (Психологические факторы приверженности лечению больных ишемической болезнью сердца, перенесших коронарное шунтирование), страница 5

35);хирургические методы лечения оправданы у пациентов с тяжелой формойИБС (ИБС с хронической сердечной недостаточностью, с ишемическойкардиомиопатией, с постинфарктной аневризмой левого желудочка) приотносительно невысокой вероятности развития острых осложнений впослеоперационном периоде.Донастоящеговремениокончательнонерешенапроблемаосложнений, возникающих после КШ (Козлов К.Л., Семиголовский Н.Ю.,1999; Арутюнян Л.А., 2010). Причину этого видят, в частности, в увеличенииколичестваопераций,проводимыхпациентампожилоговозрастаипациентам с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (Козлов К.Л., 2000;Арутюнян Л.А., 2010), что свидетельствует о необходимости постояннойоптимизации подходов к таким пациентам и организации исследований,направленных на снижение частоты послеоперационной летальности.По данным новейших исследований, после операции КШ возниклоновое патологическое состояние – рестеноз (Беленков Ю.Н.

с соавт., 2002;Sousa J.E. et al., 2003), которое акад. Ю.Н. Беленков называет «ахиллесовойпятой» реваскуляризации миокарда (Беленков Ю.Н. с соавт., 2007, с. 7). У10% пациентов происходит окклюзия венозных аортокоронарных шунтов втечение 2-х месяцев после операции, еще у 10% – через год после операции(Bourassa M.G. et al., 1985; ACC/AHA, 2004); вероятность рестеноза, поданным исследований, составляет 15-30% и потому может привести кнеобходимости повторного вмешательства (Беленков Ю.Н.

с соавт., 2007);возобновление клинической картины стенокардии в течение года отмечено у2530% пациентов, у 46% – через 3 года, у 50% – по прошествии 8 лет (Frey R.R.et al., 1984).Исключительноважнымявляетсявопроскардиологическойреабилитации на госпитальном, санаторном и амбулаторно-поликлиническомэтапах (Замотаев Ю.Н., 2000; Климко В.В., Аграненко В.С., 2001; Кохан Е.,Быков В., 2003; Аретинский В.Б., 2008; Потылицина Н.М., 2008; КрюковН.Н. с соавт., 2010; Hewson M.G., 1993).

Клиническая и экономическаяэффективностьреабилитациидоказанаразличнымиисследованиями(Лубинская Е.И. с соавт., 2012; Лубинская Е.И., 2013; Engblom E. et al., 1997).Накопленный опыт позволил внести специальный раздел о реабилитациибольных после КШ в монографическое описание (Клюжев В.М. с соавт.,2004).Эффективность проводимого больному ИБС лечения заключается нетолько в купировании симптомов болезни и увеличении продолжительностижизни, но и в улучшении качества жизни во время и после лечебныхмероприятий (Козлов К.Л., Семиголовский Н.Ю., 1999; Шляхто Е.В. с соавт.,2001; Кувшинова Н.Ю., 2010).Недостатки в лечении ИБС и ее осложнений видят, в частности, вдефиците информационной и психологической помощи, а также втребующемспециальнойразработкисочетаниимедикаментознойипсихологической терапии (Гусев Е.И. с соавт., 2003; Янковская Е.М., 2008;Змановская Е.В., Рыбников В.Ю., 2010).ЭффективнойнеблагоприятногопрофилактикойвоздействияФР:ИБСисключениеявляетсяснижениепсихоэмоциональныхперегрузок, алкоголя и табакокурения, поддержание оптимальной массытела, физическая активность, постоянный контроль за АД, здоровое питание(Алмазов В.А., Шляхто Е.В., 1988; Захаров В.Н., 2001; Оганов Р.Г., ПогосоваГ.В., 2007; Оганов Р.Г.

с соавт., 2007; Крюков Н.Н. с соавт., 2010).261.1.4. ИБС в свете психосоматических концепцийНа современном этапе развития медицины и психологии признана исчитается доказанной важная роль психологических факторов, которую онииграют в этиопатогенезе многих соматических заболеваний (Сидоров П.И. ссоавт., 2006; Кулаков С.А., 2007; Вассерман Л.И. с соавт., 2011). Существуетрядконцепций,объясняющихпсихосоматическиевзаимодействия,приводящие к функциональной, а затем к органической патологии (КулаковС.А., 2003).

В целом, этиопатогенез психосоматических расстройств сложен иопределяется сочетанием целого ряда факторов.Существует определенная традиция рассмотрения сердечно-сосудистойпатологии в рамках психосоматического подхода (Александер Ф., 2002;Кулаков С.А., 2003; Копылов Ф.Ю., 2009; Лазарева Е.Ю., Николаев Е.Л.,2012; Dubois C.M. et al., 2012). Остановимся на некоторых концепцияхпсихосоматической медицины, указывающих на значимость отдельныхфакторов развития психосоматических заболеваний, а именно ССЗ в целом иИБС как его компонента в частности.Теория «специфического эмоционального конфликта» Ф.

Александерасвязывает эмоциогенные конфликтные ситуации и состояние внутреннихорганов, отвечающих на такую ситуацию соответствующей реакцией: такподавленный гнев приводит к изменениям в ССС (Александер Ф., 2002).Американские кардиологи М. Фридманом и Р. Розенман создаликонцепцию поведенческого типа «А» как фактора риска ИБС (Friedman M.,Rosenman R.H., 1959).

Определенный тип поведения формируется на базеличностно-типологических особенностей и индивидуального социальногоопыта.Поведенческийтип«А»,понаблюдениямспециалистов,ассоциируется с больными, перенесшими сердечный приступ: они имеютопределенные функциональные нарушения, их отличают агрессивность,27нетерпеливость, склонность к соревновательности, пониженная устойчивостьк стрессу и т.

д. (Там же). Подобная «активность» становится «триггером,вызывающим длительное эмоциональное напряжение» (Винокур В.А., 2008;Данилов Д.С., 2008).Названная концепция получила распространение и подтверждение впроцессе разработки психосоматических проблем, связанных с ИБС(Гаврилова Е.А., 1999; Гоштаутас А. с соавт., 2004; Новикова И.А. с соавт.,2007; Федорец В.Н., 2011). Определены основные структурные компонентыповеденческого типа А и частота его встречаемости, например, у больныхИБС пожилого возраста – 44,9% (Федорец В.Н., 2011).При изучении личностных особенностей больных ИБС в последниедесятилетиярассматриваетсяхарактеристикойкотороготакжесчитаетсятипличности«D»,основнойсочетание повышенногоуровнянегативных эмоций с интенсивной тенденцией подавлять их выражение всоциальном и межличностном взаимодействии (Винокур В.А., 2006; ГимгинаА.А., Болдуева С.А., 2007).Теория алекситимии (Дж.

Немиа, П. Сифнеос) вводит в научныйоборот понятие, которое понимается как «неспособность человека кэмоциональномурезонансу,вербальномувыражениюсвоихчувств,сочетающуюся с «оперативным мышлением» (Sifneos P.F., 1972). Такиесвойстваличностиусиливаютфизиологическиереакциинастресс,приводящие впоследствии к возникновению психосоматических расстройств(Николаева В.В., 2000), в частности ИБС, при которой психоэмоциональноеперенапряжение является ФР (Провоторов В.М. с соавт., 2001).Теория эмоционального стресса (Г.

Селье) связывает стрессовыеситуации и особенности этиопатогенеза и терапии психосоматическихзаболеваний. Эмоциональное напряжение, тревожные состояния, депрессия,стрессовые ситуации рассматриваются как факторы риска развития ССЗ, вт. ч. ИБС (Алмазов В.А., Шляхто Е.В., 1988; Смулевич А.Б., 2000;28Смулевич А.Б. с соавт., 2005; Погосова Г.В.

с соавт., 2007; Кувшинова Н.Ю.,2011; Мельченко Н.И. с соавт., 2011). По некоторым данным, у многихбольных ИБС приступы стенокардии и инфаркт миокарда чаще, чем прифизических нагрузках, возникают на почве острых эмоциональных реакций, приэмоциональном напряжении (Шхвацабая И.К., 1975; Зайцев В.П., 1980;Погосова Г.В., 2002, 2007).Возможности больного человека к адаптации в условиях болезни и еелечения, его адаптационный потенциал может быть описан в понятиях теорииадаптации4. Содержание феномена адаптации «распространяется и на процесс, ина свойства, и на состояния», поэтому следует «сфокусировать научный поиск наадаптационном потенциале личности с учетом особенностей ее регуляторнойдеятельности, ее адаптационных ресурсов и специфики жизненных условий, вкоторой находится личность, т.

е. всего того, что характеризует ее способность кформированию,коррекцииитрансформациижизненногоопыта,детерминирующего переживание и поведение человека в конкретной ситуации»(Николаев Е.Л. с соавт., 2014, с. 16).Психическуюадаптациюпонимаюткакпроцессустановлениясоответствия личности и окружающей среды в процессе человеческойдеятельности,приэтомнедолжнонарушатьсясоответствиемеждупсихическими и физиологическими характеристиками человека и требованиямисреды (Березин Ф.Б., 1988).

В литературе описаны физиологические механизмыпсихологической адаптации при психосоматической патологии (КосенковН.И., 1997). В целом, вопросы адаптации личности в кардиологической клиникеописываются, начиная с середины ХХ в. в соответствии с актуальнымивопросамилечения,реабилитацииипрофилактикисоответствующихзаболеваний.4Подробное рассмотрение точек зрения на адаптацию см.

в (Николаев Е.Л. с соавт., 2014).291.1.5. Психологические аспекты лечения и реабилитации больныхИБСИнтерес к человеку в разных аспектах его существования привел кформированиюновыхподходовкегоизучению,вчастностиантропоцентрического. В повседневной жизни человека есть место не толькокатегориям материальной культуры, но и таким феноменам, как радость,счастье, болезнь, смерть и т. п.

Болезнь, выполняя «сигнальную» функцию,дает человеку важный жизненный опыт, позволяет познать себя иокружающий мир. Для того чтобы отношение человека к болезни какпонятие обыденного сознания превратилось в научное понятие, оно должнобыло пройти путь осмысления в научных парадигмах и определеннойкатегоризации. Современное научное представление об отношении к болезнискладывалось в русле практической медицины XIX века: известные врачи ипрофессора медицины М.Я. Мудров5, С.П.