Диссертация (Психологические факторы приверженности лечению больных ишемической болезнью сердца, перенесших коронарное шунтирование), страница 8

В настоящей работе, в соответствии смеждународными рекомендациями ВОЗ, будет использоваться только термин«приверженность лечению».1.2.2.Оценкаприверженностилечениювсовременноймедицинской практикеНесмотря на то что понятие приверженности лечению, в отличие откомплаенса, подразумевает более широкий спектр действий пациента,нежели простой прием лекарств, показатель приверженности лечению(medication possession ratio – MPR), оперируя данными именно приемапациентом назначенных лекарственных препаратов за определенный периодвремени, выражает в процентах количество дней приема препарата заопределенный период времени (Eisen S.A.

et al., 1990; Mason B.J. et al., 1995;Steiner J.F., Prochazka A.V., 1997; Claxton A.J. et al., 2001). Приверженностьлечению считается неудовлетворительной (низкой, плохой), если пациентпринимает 80% и менее или 120% и более назначенных на длительный41период доз медикаментов (Демченко Е.А., 2006; Sackett D.L. et al., 1975;Nemeroff C.B., 1994; Monane М. et al., 1996; Avorn J. et al., 1998; Hope C.J. etal., 2004). В отношении приверженности к немедикаментозной терапиикритерия приверженности до настоящего времени не выработано (Jin J.

et al.,2008).Всегодняшнейуниверсальногомедицинскойобщепризнанногопрактикеметода––припользуютсяотсутствиипрямымиинепрямыми методами оценки приверженности лечению.Прямыми методами (к сожалению, трудоемкими и затратными)являются: 1) исследование концентрации лекарств или их метаболитов вбиологических жидкостях (на нецелесообразность применения данногометода в клинической практике указывали Osterberg L., Blaschke T. (2005));2) непосредственный мониторинг приема лекарств пациентом (в присутствиимедицинского работника или родственника).К числу непрямых методов (к сожалению, не всегда дающихрезультаты,когерентныереальности)относятся:1) опосредованныймониторинг приема лекарств пациентом (электронный – при помощивмонтированного в крышку емкости с препаратом микропроцессора; подсчетизрасходованных/не израсходованных таблеток); 2) анализ медицинскойбазыданныхидневникапациента;3) анкетированиеспомощьюдиагностических шкал (опросников) (см. Фофанова Т.В.

с соавт., 2014) –специфических(разработанныхдляконкретногозаболевания)инеспецифических. Анкетирование может быть прямым (в присутствииисследователя) или непрямым, в т. ч. почтовым.Одной из самых распространенных неспециализированных тестовыхметодик, используемых для оценки приверженности лечению и выявлениянизкокомплаентных больных в лечебной практике, является опросникМориски–Грина. Первый вариант применяется в клинической практике с1986 г. (4-item Morisky Medication Adherence Scale (MMAS-4) (Morisky D.E. et42al., 1986), затем он был модифицирован в 8-item Morisky MedicationAdherence Scale (MMAS-8) (Morisky D.E., et al.

2008); однако существуютданные, свидетельствующие о том, что зачастую результаты примененияданного опросника ненадежны и недостаточны (Baena-Díez J.M. et al., 2011).В лечебной практике разрабатываются специфические опросники, т. е.опросники,составленныесучетомособенностейэтиопатогенезасоответствующего заболевания.Наряду с приверженностью лечению т. н.

«Инструменты оценкипациентами проводимого лечения» (Patient-Reported Outcomes Measures)позволяют получить данные и о других сторонах лечебного процесса,например удовлетворенность лечением. Так, проведенный сравнительныйанализ удовлетворенности от лечения пациентов в клиниках Саратова иМассачусетса (Наумова Е.А., 2007) показал отсутствие существенныхразличий в оценках этого параметра больными – 73% и 94% соответственно.В условиях практической медицины приверженность лечению чащевсего оценивается в беседе с больным. Возникшие сомнения в искренностибольного разрешаются путем расспроса родственников и/или (реже)назначениемдополнительныхдиагностическихпроцедур,анализов.Регулярные посещения больным лечащего врача или консультации потелефону, активное участие больного в обсуждении вопросов лечения,доверительное отношение к врачу свидетельствуют о высоком уровнеприверженности (Конради А.О., 2007; Тхостов А.Ш., Нелюбина А.С., 2011).1.2.3.

Проблема приверженности лечению в клинике хроническихзаболеваний. Факторы, влияющие на приверженность лечениюСовременное понимание хронического заболевания как «образа жизни»приводит к тому, что большая ответственность ложится на самого пациента,который должен адекватно приспособиться к своему заболеванию и оценить43функциональныесобственныерезервывозможностисвоеговорганизмаимероприятияхпсихики,поиспользуявосстановлениюикомпенсации имеющихся нарушений. Только личная потребность больного вадаптации в условиях хронического заболевания позволяет осуществлятьлечение и рeaбилитационные программы. Таким образом, проблемаответственности, находящая свое выражение в понятии «приверженностьлечению», в клинике хронических заболеваний стоит чрезвычайно остро.В результате исследований, проведенных в США, Великобритании,Австралии, Канаде и некоторых других странах с целью изученияприверженности лечению при различных заболеваниях, было установлено,что степень приверженности долгосрочной терапии колеблется в пределах от40% до 50%, более обнадеживающие данные выявлены для краткосрочнойтерапии – 70%-80% (DiMatteo М.R., 1995.

Цит. по: Jin J. et al., 2008, с. 269).Удручающую картину представляют данные для приверженности вотношении изменения привычного образа жизни в связи с болезнью – 20%30% (Там же). Однако для сравнения стоит привести и данные отечественныхисследователей.Онибылиполученыврезультатеклинико-эпидемиологического исследования РЕЛИФ (проведено в 2006 г. в 20городах России) и свидетельствуют о том, что «значительная часть больныхАГ и ИБС мотивированы в плане оздоровления образа жизни и нуждаются впрактической помощи врача для изменения образа жизни в желательномнаправлении» (Оганов Р.Г. с соавт., 2007, с. 66).Посвященный рассматриваемой проблеме Бюллетень ВОЗ (2003),базирующийся на интернациональных исследованиях, приводит следующиеданные. Было установлено, что только 2% диабетических больных в СШАвыполняют все назначения, предписанные Американской ассоциациейдиабета (Beckles Gl.

et al., 1998). Количество неприверженных лечению средибольных астмой колеблется в диапазоне от 30 до 70% (Bender B. et al., 1997).Низкая приверженность лечению девальвирует результаты лечения при44таких заболеваниях, как диабет, эпилепсия, СПИД, астма, туберкулез, АГ, атакже при трансплантация органов (WHO, 2003).Вопросы приверженности в отношении конкретных заболеваний инозологическихгруппрассматриваютсявразличныхзарубежныхисточниках, в т. ч. метаописаниях: СД (Cramer J.A., 2004), туберкулез (MunroS.A.

et al., 2007), АГ (Alsolami F. et al., 2012; Joho A.A., 2012), ИМ (OosteromCalo R. et al., 2013), ревматоидный артрит (Pasma A. et al., 2013), болезньПаркинсона (Daley D.J. et al., 2012), гемофилия (Schrijvers L.H. et al., 2013),хронический болевой синдром (Broekmans S. et al., 2009), онкологическиезаболевания (Verbrugghe M. et al., 2013), инфекционные заболевания (SansonFisher et al., 1992)6, oжирение (Arrebola Е. et al., 2013), эпилепсия (PaschalА.М. et al., 2014).Несоблюдение, игнорирование рекомендаций врача, в т. ч. связанное снедоверием пациента по отношению к врачу, называется «неприверженностьлечению» («некомплаентное поведение», «нонкомплаенс») и является однойиз основных причин неэффективности и затратности лечения (ВОЗ, 2003;Оганов Р.Г.

с соавт., 2007). Неприверженность лечению является достоверноподтвержденнымфактором,влияющимнавыживаемостьбольныххроническими заболеваниями (Погосова Г.В. с соавт., 2007; Düsing R., 2001;Miura T. et al., 2001; Hamilton G.A., 2003; Ho P.M. et al., 2006a, 2006b).Низкая приверженность лечению, без сомнения, – серьезная проблемасовременной медицины, и, несмотря на многочисленные попытки решенияданной проблемы, в комплексе лечебно-профилактических мероприятий онасохраняет свою актуальность (см., напр., Конради А.О., Полуничева Е.В.,2004; Шварц Ю.Г., Наумова Е.А., 2005; Погосова Г.В.

с соавт., 2007;Глембицкая О.В., 2009; Лесная Н.Н., 2009; Фесенко Э.В. с соавт., 2011;6Опасность низкой приверженности пациентов при инфекционных заболеваниях состоитв том, что она не только затрудняет лечение, но и ведет к развитию устойчивыхмикроорганизмов (Sanson-Fisher R. el al., 1992).45Темникова Е.А., 2012; WHO, 2003; Osterberg L., Blaschke T., 2005; Al-QasemA. et al., 2011; Marchena-Giráldez С. et al., 2013; Mathes Т. et al., 2014).ВОЗпредставляетрезультатывсестороннегоанализапричинневыполнения пациентами врачебных рекомендаций, устанавливает большоечислофакторов,взаимодействиекоторыхноситнеоднозначныйиразнонаправленный характер.

Кроме того, делается вывод о том, что ни одиниз факторов не является решающим в определении приверженности лечению(ВОЗ, 2003).К настоящему моменту идентифицировано более 200 факторов,принимающих участие в формировании комплаенса (Незнанов Н.Г., ВидВ.Д., 2004; Черненкова Е.А., 2006; Погосова Г.В. с соавт., 2007;Наумова Е.А., 2007; Данилов Д.С., 2008; Бирюкова Л.А., 2009; Фирсова И.В.,2009; Alsolami F.

et al., 2012; Mathes Т. et al., 2014; Rendón-Medina М.А. et al.,2014 и мн. др.). Например, больные могут не соблюдать медицинскиерекомендации из-за недооценки тяжести своего состояния, убежденности вбесперспективности лечения, побочных эффектов терапии, отсутствияуверенности в профессионализме врача, физической беспомощности,отсутствии возможности приобретения лекарств и т. п. В условияхклинической практики приверженность больного врачебным рекомендациямзависит от сочетания различных факторов, которые взаимно усиливают илиослабляют влияние на нее, однако обзор источников выявил отсутствиесистемных исследований взаимодействия и взаимовлияния факторов (Jin J. etal., 2008, с.

269).Причины неприверженности пациентов лечению могут иметь разнуюприроду:психологические,клинические,социальные.Существуетмножество классификаций факторов, влияющих на (не)приверженностьлечению; они широко представлены в зарубежных источниках и основаны втом числе на метаанализе многочисленных эмпирических исследований по46изучению факторов (не)приверженности (Youssef R.M., Moubarak I.I., 2002;Jin J.

et al., 2008; Alsolami F. et al., 2012; Mathes T. et al., 2014).Подобные классификации представлены также в отечественныхисследованиях. Приведем некоторые из них, для удобства сравненияпредставив в виде таблицы.Таблица 1. Классификации факторов (не)приверженности лечению по данным российскихисточниковГруппы факторов, влияющих наприверженностьАвторыНаумова Е.А.Погосова Г.В. с соавт.(2007)*(2007)социальносоциальноэкономические факторы экономическиеаспекты**факторы, связанные сфакторы, зависящие отмедицинскимврачейперсоналом и системойздравоохраненияфакторы, связанные сфакторы, связанные спроводимой терапиейтерапиейфакторы, связанные спациентомфакторы, связанные ссостоянием пациента вданный моментДанилов Д.С.(2008)социально-экономическиефакторыфакторы, связанные сорганизациеймедицинской помощиособенноститерапевтическойпрограммыфакторы, зависящие от психологическиепациентовособенности больногофакторы, связанные склинические особенностизаболеваниемзаболеванияПримечание к таблице.*Данная классификация дословно соответствует классификации ВОЗ (2003).**Данный фактор указан в схеме, приведенной в статье (Погосова Г.В.