Автореферат (Микробиологическая характеристика, механизмы устойчивости к антибиотикам и молекулярная эпидемиология резистентных форм респираторных патогенов и госпитальных грамотрицательных бактерий), страница 8

до 13-15% в 2014-2016 гг. (2=10,5, р=0,033), ав группе младших детей этот рост был еще заметнее (с 7,3% до 16,6% в 2016 г.). Напротив,частота серотипов 6А и 6В демонстрировала значимый тренд к снижению (2=15,9, р=0,003 и2=15,1, р=0,003 соответственно).Частота выявления серотипов 19F и 23F в период наблюдения носила осциллирующийхарактер, без явно направленных трендов (2=5,4, р=0,251 и 2=6,2, р=0,188 соответственно). Изчисла редких серотипов интересна динамика серотипа 37: все десять его изолятов были полученыв первые годы наблюдения (2010-2012 гг.) и не встречались в дальнейшем.Для оценки спектра устойчивости пневмококков использовали АМП шести групп,включая β-лактамы (ОХА, AMX), макролид (ERY), линкозамид (CLI), сульфаниламид (SXT),тетрациклин (TET), хлорамфеникол (CHL). Результаты анализировали по выборке в целом, понаиболее распространенным и/или резистентным серотипам, а также по отдельным периодамнаблюдения для выявления динамики.

Устойчивость к различным группам АМП по выборке вцелом варьировала от <5% для CHL до 47,8% для SXT, при этом доля изолятов с МЛУ составила23,5%. Частота изолятов, устойчивых к PEN и ERY, составила 30,7% и 29,9% соответственно.Устойчивость к АМП была свойственна ограниченному числу пневмококковых серотипов.Основная доля резистентных изолятов, в том числе изолятов с МЛУ, приходилась напневмококки пяти наиболее распространенных серотипов (6А, 6В, 14, 19F и 23F) и серотипа 19А.Частота SXT-резистентных пневмококков среди них варьировала от 50,8% до 74,4%, более 50%пневмококков серотипов 14, 19А и 19F обладали устойчивостью к ОХА.

Эти же серотипы исеротип 6В отличались высокой резистентностью к ERY и TET. Более 40% 6В- и 19F-изолятовбыли CLI-резистентны. Наибольшая доля пневмококков с МЛУ была у серотипов 6В (41,6%), 14(49,5%), 19А (35%), 19F (47,3%). Резистентность была менее выражена у пневмококковсеротипов 6А и 23F (10,4% и 11,9% изолятов с МЛУ соответственно).32Доля резистентных изолятов среди пневмококков других серотипов не превышала 10%для ОХА, ERY, CLI и CHL; к SXT и TET были устойчивы соответственно 25,3% и 16,3%изолятов.

МЛУ обладала минимальная часть (5,5%) из этих пневмококков. В их числе выделялсясеротип 9V, 5 из 17 (29%) изолятов которого имели МЛУ.Частота устойчивости пневмококков в отношении всех исследованных АМП, заисключением CLI, в течение 2010-2016 гг. значимо изменилась. По сравнению с начальнымпериодом наблюдения, в 2014-2016 гг. возросла распространенность ОХА- и ERY-резистентныхпневмококков, которая в 2016 г. достигла 35,9% до 36,9% соответственно. Вместе с тем, для SXT,CHL и TET просматривался противоположный тренд, т.е.

доля резистентных изолятов за времянаблюдениязначимоснизилась.Примечательно,чтоустойчивостькОХАиERYпреимущественно нарастала в популяции наиболее распространенных серотипов, в то время какдоля устойчивых изолятов среди других серотипов за период наблюдения изменилась незначимо(Рис. 4А, Б). Наиболее значимый индивидуальный тренд на повышение резистентности к ОХА иERY (2=14,7, р=0,005 и 2=14,1, р=0,007 соответственно) показал серотип 14: к 2016 г. долянечувствительных пневмококков этого серотипа достигла 68% для ОХА и 60% для ERY.Скрининг чувствительности к β-лактамам, проведенный с помощью диска с OXA, показалналичие резистентности у 226 из 633 (35,7%) изолятов пневмококка, исследованных в 2013-2016гг.

Из числа OXA-резистентных пневмококков 96,9% (219/226) относились к категориинечувствительных к PEN (МПК >0,06 мг/л) по результатам Е-теста, т.е. доля PENнечувствительных изолятов по выборке в целом составила 34,6% (219/633). Подавляющеебольшинство изолятов (96,5%) имели МПК AMX ≤2 мг/л, т.е. были чувствительны к этому АМП.Рисунок 4. Динамика устойчивости носоглоточных изолятов пневмококкак оксациллину (А) и эритромицину (Б) в зависимости от серотипаОХА – оксациллин, ERY – эритромицин. Над кривыми указаны значения критерия 2 и р длятрендов изменения частоты резистентных изолятов в течение 2010-2016 гг.33Резистентностью к ERY и CLI (CLI  без учета индуцибельной резистентности) в 20132016 гг.

обладали 35,4% (224/633) и 21,9% (138/631) изолятов пневмококка соответственно.Тестирование МПК у ERY- и CLI-резистентных пневмококков показало, что более 90% из нихимело МПК ≥256 мг/л.Из 219 PEN-нечувствительных пневмококков 164 (74,9%) имели ассоциированнуюрезистентность к ERY. По выборке в целом доля PEN-нечувствительных/ERY-резистентныхизолятов составила 25,9% (164/633).Распределение МПК PEN и AMX различалось в зависимости от серотипа.

Наибольшейустойчивостью к PEN обладали пневмококки серотипа 14. МПК PEN >0,06 мг/л (категориянечувствительных, т.е. умеренно-резистентных и резистентных) была зарегистрирована у 69,7%(108/155) изолятов этого серотипа, из них два (1,3%) были полностью резистентны к PEN(МПК>2 мг/л). Из числа 19F-пневмококков 60,3% (114/121) были PEN-нечувствительными, приэтом семь (5,8%) из них относились к категории резистентных.Анализ серотиповых особенностей распределения МПК AMX показал следующуюкартину. Большинство исследованных пневмококков соответствовало категории чувствительных(МПК AMX≤2мг/л). AMX-резистентностью с МПК>4 мг/л обладали три (2,1%) пневмококкасеротипа 14 и четыре (3,3%) 19F-пневмокков, а среди 6В- и 23F-пневмококков таких изолятов небыло.

При этом значения МПК90 AMX для серотипов 6В и 23F были невысоки (≤0,25 мг/л).Наибольшая МПК50 AMX, составившая 1 мг/л, была обнаружена у пневмококков 14 серотипа, асамая высокая МПК90 была у 19F-пневмококков – 4 мг/л.Из 224 ERY-резистентных пневмококков 37,9% изолятов были носителям гена ermB, ещеу 41,1% изолятов было выявлено сочетание ermB и mef. Ген mef имели 17,9% ERY-резистентныхизолятов, еще у 3,1% изолятов ни один из генов не определялся. Таким образом, ведущиммеханизмом резистентности к ERY стало метилирование мишени, опосредуемое через ген ermB,который был обнаружен у 79% (177/224) ERY-резистентных пневмококков.

ermB-механизмпредполагает устойчивость ко всем макролидам, линкозамидам и стрептограмину В, определяятак называемый MLSB-фенотип. Тестирование чувствительности к линкозамиду CLI показалоналичие резистентности к нему у 142 из 224 (63,4%) ERY-резистентных пневмококков, чтосоответствовало конститутивному MLSB-фенотипу (cMLSB). Ген ermB был обнаружен у 138 из142 cMLSB-изолятов; оставшиеся четыре изолята оказались ermB/mef-негативными (Таблица5).При рутинном тестировании диско-диффузионным методом чувствительность к CLIпоказали 82 из 224 (36,6%) ERY-резистентных пневмококков. Эти изоляты были исследованы наналичие индуцибельной резистентности к CLI (фенотип iMLSB) путем определения активностиCLI в присутствии макролида.

Подавление активности CLI было выявлено у 40 из 82 (49%)изолятов, что позволило отнести их к CLI-резистентным пневмококкам с iMLSB-фенотипом. Все34iMLSB-пневмококки (за исключением двух) были носителями ermB, как и изоляты сконститутивной устойчивостью к CLI. В отношении остальных 42 изолятов (51%) CLI сохранялактивность в присутствии ERY, т.е. эти изоляты были CLI-чувствительными, обладая Мфенотипом (устойчивость только к макролидам).

Среди пневмококков с М-фенотипомдоминировали носители mef (40 из 42, 95%). В целом, с учетом индуцибельной резистентности, ввыборке 2013-2016 гг. доля CLI-резистентных пневмококков составила 28,8% (182/631), а средиERYТаблица 5Носительство генов ermB и mef у эритромицинрезистентных пневмококкови их чувствительность к клиндамицинуФенотипn(%)Всего ERY-резистентных224(100%)Из них а:сMLSB-фенотип (CLIрезистентность)iMLSB-фенотип(CLI-резистентность)М-фенотип(CLI-чувствительность)142(63,4%)40(17,9%)42(18,7%)ermB+/mef37,9%(85)Генотип, % (n)ermB+ermB/mef+/mef+41,1%17,9%(92)(40)40%(57)70%(28)57%(81)25%(10)0002,5% (1)95% (40)ermB/mef3,1%(7)3%(4)2,5%(1)5%(2)Примечание. ERY – эритромицин, CLI – клиндамицин.асMLSB-фенотип – конститутивная устойчивость ко всем макролидам, линкозамидам,стрептограмину В; iMLSB-фенотип – индуцибельная устойчивость ко всем макролидам,линкозамидам, стрептограмину В (наличие индуцибельной устойчивости регистрировали вслучае уплощения зоны подавления роста вокруг диска с CLI, расположенного рядом с ERYдиском); М-фенотип – устойчивость к 14- и 15-членным макролидам.Таким образом, за семь лет наблюдения крупных сдвигов в структуре серотиповносоглоточных пневмококков не произошло.

Они сохраняют высокую чувствительность к AMX,однако значимо возросла их устойчивость к макролидам, что, с учетом преобладающегомеханизма резистентности, затрудняет использование любых макролидов и линкозамидов дляэмпирической терапии пневмококковых инфекций у детей.Как показал анализ динамики отдельных серотипов в течение 2010-2016 гг. произошлоповышение доли серотипа 14 в общей структуре пневмококковых серотипов с 8% в 2010-2011 гг.до 13-15% в 2014-2016 гг.

(2=10,5, р=0,033). Кроме того, был зафиксирован рост устойчивостипневмококков серотипа 14 к различным классам АМП, включая PEN, ERY и CLI. В 2013-2015 гг.35по сравнению с 2010-2012 гг. доля PEN-устойчивых изолятов возросла до 92%, а устойчивыми кERY и CLI стали 80% и 74% соответственно, при этом доля изолятов с МЛУ увеличилась до 74%.Устойчивость к SXT была на высоком уровне в оба периода исследования (77-80%).