Автореферат (Совершенствование лечебной тактики у пациентов с артрофиброзом коленного сустава), страница 2

Работа иллюстрирована 19 рисунками, 10диаграммами и 31 таблицей.СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИДиссертационная работа выполнена на кафедре травматологии, ортопедии иВПХ ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинскийуниверситет имени Н.И. Пирогова» Минздрава РФ.

За период с 2011 по 2017 гг.в клинике проведено наблюдение за 64 пациентами с АФКС, нуждающимися воперативном лечении методом артроскопического дебридмента коленногосустава.Критерии пациентов, включенных в исследование:1) неимеющиевнутрисуставныхкостно-структурныхизмененийвколенном суставе;2) не имеющие эффект при консервативном лечении АФКС (боли,ограничение АДС);3) не имеющие внутрисуставных механических задержек, ось нижнейконечности без отклонения у пациентов с АФКС после металлоконструкцииколенного сустава;4) со сгибательной контрактурой или сгибанием меньше, чем 90 градусов;5) с мышечной силой больше III степени;6) с целостностью клинических и инструментальных данных о первичнойоперации.Критерии исключения:1) АФКС, осложненный аутоиммунными заболеваниями, такими, какревматоидный артрит и анкилозирующий спондилоартрит;92) пациенты с АФКС и сопутствующей цереброваскулярной патологией,такой, как инсульт, а также пациенты с травмой головного мозга;3) АФКС с последствием врожденной аномалии сустава, туберкулеза илиопухоли сустава, а также гнойного гонартроза;4) АФКС с последствием эндопротезирования коленного сустава;5) коагулопатия;6) пациенты с тяжелыми сердечно–сосудистыми заболеваниями;7) пациенты с почечной недостаточностью;8) сахарный диабет;9) психосоматическая патология;10) беременность.Все больные, вошедшие в данное исследование, были разделены на двегруппы, в зависимости от способа оперативного лечения:Основная группа – 34 (53,1%) больных с АФКС, оперированных пометодикеартроскопическогодебридментасНПСинепрерывнойвнутрисуставной инфузией ропивакаина в комплексном лечении АФКС.Контрольная группа – 30 (46,9%) пациентов, это больные с АФКС, прилечении которых использован метод артроскопического дебридмента с НПС.Все группы были равноценны по возрасту, индексу массы тела, подлительности течения и рентгенологической стадии основного заболевания, атакже по сопутствующей патологии и получаемой терапии.Среди больных было 50 мужчин (78,1%) и 14 женщин (21,9%).

Возрастварьировался от 20 до 59 лет. Средний возраст больных на момент исследованияравнялся 45,1 года. Средний возраст мужчин – 39,4 года (20–59 лет), среднийвозраст женщин – 49,4 года (25–57 лет). Давность обращения больных запомощью после операции или травмы была в пределах 2–10 месяцев (в среднем5,9 месяцев). Перелом мыщелков большеберцовой кости является одним изнаиболее частых причин АФКС в нашем исследовании – 22 (34,4%) пациента.По методу артроскопического лечения было прооперированно 38 больных(59,4%), а по методу металлического остеосинтеза – 26 больных (40,6%).10Наиболее часто встречается АФКС II степени – 34 (53,1%) пациента.Продолжительность послеоперационного наблюдения варьировалась от 6 до 74месяцев (в среднем 27 месяцев).После предоперационной подготовки, всем пациентам под спинальной +эпидуральной анестезией был выполнен артроскопический дебридмент.

В ходеоперации в 60 случаях удалось достичь сгибания в коленном суставе до 110°, в 4случаях – до 90° из-за существующих спаек между четырёхглавой мышцей ибедренной костью. Затем этим четырем пациентам через верхнелатеральный иверхнемедиальный портовый доступ с обеих сторон были введены распатор иартроскопические ножницы, в последующем удалены фиброзные ткани междучетырёхглавой мышцей и бедренной костью. После максимального очищениявсех суставных полостей коленного сустава от фиброзно-соединительных тканей,проведен тщательный гемостаз, промывание полости сустава, на уровне верхнегополюса надколенника и на 1 см от латерального края установлен вакуумныйдренаж для дренирования.

В основной группе пациентам введён эпидуральныйкатетер на 1 см ниже нижнего полюса надколенника и на 5 мм вглубь полостисустава, затем присоединена система непрерывной внутрисуставной инфузионнойпомпы.Через 15 минут после операции в основной группе активировали системунепрерывной внутрисуставной анальгезирующей помпы, содержащую 0,2%ропивакаина 300 мл. Скорость введения помпа была установлена на 5 мл/час, аскорость обновления препарата ропивакаина в полости сустава составила 8,33% вчас.С целью достижения хорошего результата операции и снижения рискаразвития АФКС через 6 часов после операции назначена НПС.

Дляиспользования тренажера достаточно поместить прооперированную ногу вспециальное углубление, установить на пульте требуемый режим и провестисорока пятиминутный сеанс один раз в первые сутки под контролемреабилитолога. В ходе сеанса оперированный сустав совершал определенныеритмичные пассивные движения с целью разработки коленного сустава11(изотоническое сокращение). Следует отметить, что в первый день послеоперации была ограничена скорость движения в минуту, а градус сгибания былограничен от 0о до 50о, чтобы пациент адаптировался к аппарату и неповышалось напряжение окружающих мягких тканей в оперированной ноге.

Совторого дня увеличили сгибание на 10о–20о градусов без изменения скорости ииспользовали как можно дольше и чаще.Назначеныобезболивающиевнутримышечнымиинъекциями,препараты:когдавкеторолилипослеоперационномтрамадолпериодеинтенсивность болевого синдрома выше, чем 3 балла. С целью снижения рискаинфицирования и обеспечения внутрисуставной дозы ропивакаина, к концувторого дня после операции удален вакуумный дренаж (48 часов). Непрерывнаявнутрисуставная инфузионная помпа удалена через 60 часов после операции,когда она была полностью пустой.Пациенты были рассмотрены для выписки с учетом следующих критериев:интенсивность болевого синдрома по шкале ВАШ менее 3 баллов, амплитудадвижения оперированной ноги более 90 градусов, отсутствие выраженнойвоспалительной реакции в оперированной зоне.РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯСредняя продолжительность операционного вмешательства в контрольнойгруппесоставила35,2±12,4мин.Средняядлительностьоперационноговмешательства в основной группе составила 29,6±14,2 мин.

При сравненииосновной и контрольной групп, для средней продолжительности операционноговмешательства и протяжности с использованием пневматического жгута не быловыявлено между двумя группами статистически значимых различий [p = 0,220].Следует отметить, что через 6 часов после операции при осмотреколенного сустава, осложнений, связанных с инфузией анальгезирующихпрепаратов, не выявлено, средний объём дренирования в основной группе –36,3±8,4 мл, а в контрольной – 20,4±5,7 мл, цвет жидкости в дренаже и состояниесустава в основной группе соответствует контрольной.

С целью снижения риска12инфекции и обеспечения внутрисуставной дозы ропивакаина на 48 часах послеоперации удален вакуумный дренаж, средний объём дренирования в основнойгруппе – 120,5±6,3 мл, цвет жидкости в дренаже без особых изменений. Асредний объём дренирования в контрольной – 25,3±7,4 мл. При сравнениисреднего объёма дренирования в основной и контрольной группах, быливыявлены статистически значимые различия [p = 0,012], в контрольнойзначительно меньше, чем в основной.Результаты оценки интенсивности болевого синдрома в зоне операции(ВАШ)Острый болевой синдром в зоне операции оценивался с помощью10-балльной шкалы ВАШ на 6/24/48/72 часах после операции, при выписке, на 1м и 6-м месяцах при движении. Оценка интенсивности болевого синдромапредставлена в диаграмме 1.8О ц ен ка и н т ен си вн ост и болевого си н д р ома вп ослеоп ер ац и он н ом п ер и од е7,46,5ОЦЕНКА ПО ВАШ65,24,743,83,32,720через 6 часовчерез 24 часачерез 48 часовОсновная группаКонтрольная группа4,6через 72 часа2,92при выписке21,7на 1-м месяце1,31на 6-м месяцеДиаграмма 1 – Оценка результатов по шкале ВАШв послеоперационном периодеПри сравнении основной и контрольной групп в 1-й день через 6 часов,через 24, 48, 72 часов после операции и при выписке при сравнении основной иконтрольной групп получено статистически значимое различие [p = 0,010;p = 0,030; p = 0,023: p = 0,030 и p = 0,002], где средняя оценка интенсивностиболевого синдрома в основной группе меньше, чем в контрольной группе.

На 1-ми 6-м месяце при сравнении основной и контрольной групп средняя оценкаинтенсивности болевого синдрома между двумя группами не показаластатистически значимых различий [p = 0,201; p = 0,320].13Данные результаты исследования подтверждают, что интенсивностьболевого синдрома в зоне операции зависит от выбранного метода лечения. Понашему мнению, в основной группе имелся низко выраженный болевой синдром,таккакнепрерывнаявнутрисуставнаяинфузияропивакаинаоказываетнепосредственное анальгезирующее действие в операционной зоне, увеличиваетпорог болевых ощущений.ВобеихгруппахназначенобезболивающийпрепаратКеторолвнутримышечными инъекциями, когда интенсивность болевого синдрома выше,чем 3 балла.

Прием опиоидных лекарственных препаратов не потребовался ни водном случае, так как данный метод лечения имеет миниинвазивный характер снизкойагрессиейоперации.Количествопациентов,принимавшихобезболивающие препараты в основной и контрольной группах от 1 до 3 дней,Количество пациентов (%)представлено в диаграмме 2.100,00%80,00%Основная группаКонтрольная группа86,70%60,00%66,70%46,70%40,00%20,00%17,60%14,70%0,00%В 1-Й ДЕНЬНА 2-Й ДЕНЬ0НА 3-Й ДЕНЬДиаграмма 2 – Количество пациентов (%) с приемом дополнительныхобезболивающих препаратовВ первый день после операции количество пациентов, принимавшихдополнительные обезболивающие препараты, в основной группе составило 6человек, в контрольной группе – 26. На 2-й день в обеих группах количествопациентов было 5 и 20 соответственно. На 3-й день в основной группе не осталосьтаких пациентов, а в контрольной группе было 14 пациентов.