Автореферат (Цифровой томосинтез в диагностике и контроле эффективности лечения туберкулеза органов дыхания), страница 3

При данном синдроме более скромныепоказатели ЦТ, относительно данных МСКТ, в значительной степени былиобусловлены некорректной интерпретацией формы туберкулезного процесса. В90,48% случаев методом ЦТ была получена достоверная информация о фазетечениятуберкулезногопроцессавлегких,чтопревысилоданныерентгенографии в 23,81% наблюдений.При синдроме кольцевидной тени в легочном поле более высокиепоказатели диагностической эффективности ЦТ относительно рентгенографиинаблюдались при инфильтративном туберкулезе в 16,66%, при ФКТ в 40,0%наблюдений. Аналогичные данные по рентгенографии и ЦТ были полученыпри туберкулеме и других формах. При инфильтративном туберкулезепоказатели МСКТ превосходили ЦТ в 50,0%, при ФКТ в 20,0%, при другихформах в 20,0% случаев.

Таким образом, методом ЦТ туберкулезные изменениялегких (с определением формы заболевания) были диагностированы в 58,82%случаев, что больше показателя рентгенографии на 17,64% и меньше МСКТ на29,42%. Корректные данные о фазе течения туберкулезного процесса спомощью ЦТ получены у 76,47% пациентов, что превзошло показательрентгенографии на 23,53%.15При синдроме очаговых теней и ограниченной диссеминации методом ЦТтуберкулезные изменения в легких (с учетом формы заболевания) былидиагностированы в 84,21% случаев.

Этот показатель превзошел данныерентгенографии на 36,84% и уступил МСКТ на 15,79%. Данные по количествувыявленных туберкулезных очагов в легких указаны в табл. 1.Таблица 1 − Данные по количеству выявленных туберкулезных очагов в легких различногоразмера методами рентгенографии, ЦТ и МСКТ (n=168)Количествоочагов (n)МетодисследованияМелкие очаги(до 2,5-3 мм)Средние и крупные очаги(до 5-6 мм и до 12-15 мм)Итого выявленоочаговАбс.%Абс.%Абс.%Рентгенография1810,716438,18248,81ЦТ6639,298952,9815592,26МСКТ7142,269757,74168100,00Выявление мелких очагов методом ЦТ было эффективнее рентгенографиипрактически в 3,5 раза (39,29% и 10,71%), а выявление средних и крупныхочагов более чем в 1/4 случаев (52,98% и 38,1% соответственно).

Однаконизкиепоказателидетализацииструктурымелкихисреднихочаговзначительно ограничивают возможности ЦТ в определении признаковактивности процесса при данном синдроме, что объясняется объективнымипределами метода. Закономерность интенсивности туберкулезных очаговлегких при ЦТ в сопоставлении с плотностными показателями по шкалеХаунсфилда, полученными методом МСКТ, была выявлена лишь в 31,25%наблюдений. Таким образом, при очаговом туберкулезе легких методом ЦТудалось уточнить фазу течения процесса лишь у 37,5% пациентов.При синдроме распространенной диссеминации в легочных полях болеевысокиепоказателидиагностическойэффективностиЦТотносительнорентгенографии наблюдались при диссеминированном туберкулезе в 33,33%.Показатели МСКТ в оценке диссеминированного туберкулеза превзошли ЦТ в166,67% случаев. Аналогичные данные по ЦТ и МСКТ были получены при ФКТ.Методом ЦТ туберкулезные изменения были диагностированы в 62,5% случаев.Этот показатель превзошел данные рентгенографии на 37,5% и уступил МСКТна 6,25%.

Полученная с помощью ЦТ диагностическая информация, позволилауточнить фазу течения туберкулезного процесса в 68,75% наблюдений, чтопревысило данные рентгенографии на 25,0% при данном синдроме.При синдроме патологических изменений корня легкого количествонаблюдений увеличения размеров ВГЛУ методом ЦТ составило менее 1/4(23,08%) от показателя МСКТ. Обнаружение увеличенных мягкотканных ВГЛУоднороднойструктурыспомощьюЦТбыловозможнолишьдлябронхопульмональной и пульмональной групп, за счет визуализации их края награнице с тканью легкого.Вероятность выявления кальцинации ВГЛУ указывает на трехкратноепреимущество ЦТ по сравнению с рентгенографией (71,43% и 21,43%). Приразмере зоны кальцинации ВГЛУ более 6 мм методом ЦТ были выявлены всеслучаи. Показатель выявления кальцинации ВГЛУ методом ЦТ при размерахзоны интереса от 3 до 6 мм составил 88%, при размерах до 3 мм − лишь 31,25%.Присиндроменарушениябронхиальнойпроходимостивыявлениепризнаков туберкулеза главных, долевых, сегментарных бронхов методом ЦТбыло зарегистрировано в 66,67% случаев.

Отчетливо туберкулезные измененияпри ЦТ дифференцировались при нахождении патологически измененногобронха в плоскости исследования. Методом рентгенографии признакитуберкулеза долевых, сегментарных и субсегментарных бронхов в большинствеслучаев не были выявлены. Лишь в 20,0% наблюдений предполагалось сужениепросвета главного и долевых бронхов, а также наличие перибронхиальнойинфильтрации легочной ткани в зоне интереса.Среди 92 пациентов, у которых ЦТ ОГК был проведен в прямой и боковойпроекциях, в 81,52% случаев удалось более достоверно оценить областьинтереса, в том числе выявить клинически значимую дополнительнуюинформацию по сравнению с анализом только в прямой проекции.17Ниже указаны данные по совпадению рентгенологического заключения сокончательным клиническим диагнозом (с учетом формы заболевания) припосиндромном распределении пациентов (рис.

5).100%90%80%70%Rg+ ЦТ+ МСКТ+60%Rg- ЦТ+ МСКТ+50%Rg- ЦТ- МСКТ+40%30%Rg- ЦТ- МСКТ-20%10%0%СиндромограниченногозатемненияСиндром круглойСиндромСиндром очаговыхСиндромтеникольцевидной тенитеней ираспространеннойограниченнойдиссеминациидиссеминацииРисунок 5 − Результаты совпадения рентгенологического заключения с окончательнымклиническим диагнозом (с учетом формы заболевания) при посиндромном распределениипациентов (n=141)Показатели диагностической эффективности рентгенографии, ЦТ, МСКТ ввыявлении туберкулезной патологии органов дыхания с учетом формызаболевания указаны в таблице 2.Таблица 2 − Показатели диагностической эффективности рентгенографии, ЦТ и МСКТ ввыявлении туберкулезной патологии органов дыхания с учетом формы заболеванияМетодисследованияЦТ, %МСКТ, %52,575,291,5Специфичность (Sp)51,461,585,7Точность (Ас)52,273,191,2ПоказательэффективностиЧувствительность (Se)Рентгенография, %18ЦТ ОГКПациенты с синдромом ограниченногозатемнения легочного поля нарентгенограммах ОГКПациенты с синдромом круглой тени влегочном поле на рентгенограммах ОГК19Первичнаяконсультация(клиническоеобследование)Пациенты с синдромом кольцевидной тени влегочном поле на рентгенограммах ОГКПациенты с синдромом распространеннойдиссеминации в легочных полях нарентгенограммах ОГКЦТ или МСКТ ОГК(выбор метода ЦТ целесообразен упациентов с типичнымитуберкулезными изменениями влегких на рентгенограммах ОГК, атакже у лиц с уже установленнымдиагнозом туберкулеза органовдыхания для уточнения формы ифазы патологического процесса)Пациенты с синдромом нарушениябронхиальной проходимости нарентгенограммах ОГКПациенты с синдромом очаговых теней иограниченной диссеминации нарентгенограммах ОГКПациенты с синдромом патологическихизменений корня легкого на рентгенограммахОГКРисунок 6 − Алгоритм возможного применения ЦТ в диагностике туберкулеза органов дыханияМСКТ ОГКВ случаях недостаточной информативности ЦТ рекомендовано проведение МСКТПациенты из «группы риска» по контакту сбольным туберкулезом, у которыхрентгенография ОГК не проводилась, илипатологические изменения нарентгенограммах отсутствуютКонтроль эффективности лечения туберкулеза органов дыханияметодом ЦТУ 55 наблюдаемых пациентов с впервые выявленным туберкулезоморганов дыхания нами была оценена эффективность первых 2 месяцев курсахимиотерапии методами рентгенографии и ЦТ.

В качестве критериевэффективности лечения учитывалось рассасывание инфильтративных и/илиочаговых изменений, уменьшение размеров и/или закрытие полостей распада влегких (табл. 3).Таблица 3 − Оценка эффективности первых 2-х месяцев интенсивной фазы химиотерапиитуберкулеза легких методами рентгенографии и ЦТ (n=55)КритерийОценкиФорматуберкулезаОчаговыйЧастичное илиполноерассасываниеинфильтрацииRg, % ЦТ, %Частичное илиполноерассасываниеочаговRg, % ЦТ, %УменьшениеразмеровполостираспадаRg, % ЦТ, %ЗакрытиеполостираспадаRg, %ЦТ, %007,2710,9103,641,821,82Инфильтративный34,5541,8221,8238,189,0916,363,647,27Диссеминированный9,099,093,649,0905,4500ФКТ9,0916,361,8216,365,4510,911,823,64001,821,8201,820052,7367,2736,3676,3614,5538,187,2712,73ТуберкулемаВсегор=0,003pр<0,001р<0,001р=0,051Более детальная визуализация туберкулезных изменений в легких при ЦТпо сравнению с рентгенографий позволила точнее оценить динамику течениятуберкулезных изменений по различным критериям у 24 (43,64%) пациентов.

Участи пациентов дополнительная информация наблюдалось одновременно по 2и более критериям.Динамика течения туберкулезного процесса в легких по данным ЦТ была в41 (74,55%) случае − положительная, у 3 (5,45%) пациентов − отрицательная, у8 (14,55%) − без динамики, у 3 (5,45%) − разнонаправленная.

Прирентгенографии убедительная положительная динамика наблюдалась лишь у 3720(67,27%), отрицательная динамика у 1 (1,82%), отсутствие динамикиотмечалось у 17 (30,91%) лиц, разнонаправленное течение туберкулёзногопроцесса не было выявлено ни у одного пациента и трактовалось какотсутствие динамики.Таким образом методом ЦТ у 9 (16,36%) пациентов удалось выявитьклинически значимую дополнительную информацию о характере течениятуберкулезных изменений в легких по сравнению с рентгенографией. Из нихбыла зафиксирована положительная динамика в 4 (7,27%), отрицательнаядинамика в 2 (3,64%), разнонаправленная динамика в 3 (5,45%) наблюдениях.Полученные данные способствовали изменению дальнейшей тактики лечения у5 (9,09%) пациентов.ВЫВОДЫЦТ имеет статистически значимое преимущество (p<0,015) в1.обнаружении туберкулезных очаговых изменений легких у лиц из «группыриска»поконтактусбольнымтуберкулезомотносительноданныхрентгенографии.2.ПоказателидиагностическойэффективностиЦТвоценкетуберкулеза органов дыхания с учетом формы заболевания превосходят данныерентгенографиииуступаютМСКТ:чувствительность,специфичность,точность ЦТ составляют 75,2%, 61,5%, 73,1%; рентгенографии – 52,5%, 51,4%,52,2%; МСКТ – 91,5%, 85,7%, 91,2% соответственно.

Полученная методом ЦТдиагностическая информация позволяет корректно установить фазу течениятуберкулезного процесса органов дыхания в 72,16% наблюдений.3.Показаниями к применению ЦТ в качестве уточняющего методадиагностикитуберкулезаоргановдыханиямогутбытьследующиерентгенологические синдромы: ограниченное затемнение легочного поля(p=0,078), круглая тень в легочном поле (p=0,030), кольцевидная тень влегочном поле (p=0,034), распространенная диссеминация в легочных полях21(p=0,033), нарушение бронхиальной проходимости (p=0,010). При синдромепатологических изменений корня легкого, а также синдроме очаговых теней иограниченной диссеминации проведение ЦТ в качестве уточняющего методадиагностикинецелесообразно.Этообусловленоограниченнымивозможностями ЦТ в выявлении увеличения ВГЛУ при туберкулезномпораженииоргановдыхания(23,08%)инизкойинформативностьюопределения фазы воспалительного процесса в случае очагового туберкулезалегких (37,5%).4.Использование ЦТ при контроле эффективности химиотерапиитуберкулеза легких позволяет в 43,64% наблюдений точнее оценить динамикутечения патологического процесса за счет его более детальной визуализации посравнениюсрентгенографией.Клиническизначимаядополнительнаяинформация о характере течения туберкулезных изменений в легкихотносительно данных рентгенографии получена методом ЦТ в 16,36% случаев,что способствовало изменению дальнейшей тактики лечения у 9,09%пациентов.ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1.В учреждениях, оснащенных аппаратами цифрового томосинтеза,выявление туберкулезных очаговых изменений в легких у лиц из «группыриска» (контакт с больным туберкулезом) рекомендуется проводить методомЦТ, минуя рентгенографию.2.Определяемые при рентгенографии ОГК синдромы ограниченногозатемнения легочного поля, круглой тени в легочном поле, кольцевидной тенив легочном поле, распространенной диссеминации в легочных полях,нарушениябронхиальнойпроходимости,большесоответствующиетуберкулезному поражению, можно детализировать методом ЦТ, однакоприоритетным методом уточняющей диагностики туберкулеза органов дыханияявляется МСКТ.3.Уточнениехарактеравыявленных22методомрентгенографииизменений ОГК при синдроме очаговых теней и ограниченной диссеминации, атакжепатологическихизмененийкорнялегкогоспомощьюЦТнецелесообразно, в данном случае показано проведение МСКТ.4.В целях повышения эффективности осуществления динамическогоконтроля химиотерапии туберкулеза органов дыхания в качестве методавыбора рекомендуется применение ЦТ, без использования рентгенографии,исходя из его более высокой информативности.5.Вслучаяхуточняющейдиагностикивыявленныхприрентгенографии изменений ОГК, исследование методом ЦТ необходимопроводить в прямой и боковой проекциях, учитывая предложенный способ.СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕДИССЕРТАЦИИ1.2.3.4.5.6.Никитин М.М., Ратобыльский Г.В.