Автореферат (Цифровой томосинтез в диагностике и контроле эффективности лечения туберкулеза органов дыхания), страница 2

Москва, 28-30 мая 2014 г.); IX Всероссийском национальномКонгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология – 2015» (Россия,г. Москва, 26-28 мая 2015 г.); Конгрессе Российской Ассоциации Радиологов«Торакальная радиология: фтизиатрия» (Россия, г. Москва, 5-7 ноября 2015 г.);Всероссийской научно-практической конференции с международным участием«Туберкулез в XXI веке: новые задачи и современные решения» (Россия,г. Москва, 1-2 июня 2016 г.); Юбилейном Конгрессе Российского обществарентгенологов и радиологов (Россия, г.

Москва, 7-9 ноября 2016 г.).Апробация диссертации проведена на научной конференции кафедрылучевой диагностики и лучевой терапии лечебного факультета ФГАОУ ВО7Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (СеченовскийУниверситет) (протокол № 10 от 16 марта 2017 г.).Соответствие работы паспорту научной специальностиНаучные положения и выводы диссертации соответствуют шифрам иформулам специальности 14.01.13 – лучевая диагностика, лучевая терапия.Публикации по материалам диссертацииПо теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 3статьи в научных журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикацииосновных научных результатов диссертации, 1 публикация в зарубежномиздании, а также 1 монография в соавторстве.

Получен патент РФ № 2616583,МПК51 А61В 6/03 на изобретение.Структура и объем работыДиссертация изложена на 180 страницах машинописного текста, состоитиз введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, обсужденияполученных результатов исследования, основных выводов, практическихрекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 67 рисунками и 30таблицами.

Указатель литературы включает 177 источников, из них 80отечественных и 97 зарубежных.СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫМатериал и методы исследованияВ основу работы положен анализ результатов рентгенологическогообследования 245 пациентов с подозрением на туберкулезное поражениеорганов дыхания, обратившихся в УКБ фтизиопульмонологии ФГАОУ ВОПервый МГМУ им.

И.М. Сеченова Минздрава России (СеченовскийУниверситет). Из них: мужчины – 131 (53,47%), женщины – 114 (46,53%).Возраст пациентов варьировал от 18 до 65 лет. Средний возраст составил31,6±0,8 лет.Согласно задачам исследования пациенты были разделены на 2 группы: 18группа была сформирована для определения возможностей выявленияочаговых туберкулезных изменений в легких методом ЦТ; 2 группа – дляустановленияэффективностиметодаЦТвуточняющейдиагностикетуберкулеза органов дыхания. В 1 группу вошли 100 (40,82%) пациентов сподозрением на туберкулез органов дыхания из «группы риска» по контакту сбольнымтуберкулезом,безвидимыхпатологическихизмененийнарентгенограммах ОГК.

Во 2 группу были отобраны 145 (59,18%) пациентов сналичием на рентгенограммах ОГК одного или нескольких синдромов болезнейлегких, больше соответствующих туберкулезному поражению.У части пациентов (n=55) с установленным диагнозом туберкулеза органовдыхания,черезхимиотерапии2месяцапроводилипосленачалакурсарентгенологическийпротивотуберкулезнойконтрольэффективностилечения методами рентгенографии и ЦТ.Рентгенографию выполняли на цифровом рентгенографическом аппаратеКАРС-БКС2 (ООО «МедТех») в прямой и боковой стандартных проекциях(n=300).

Пациента обследовали стоя, с задержкой дыхания на вдохе.ЦТ проводили на рентгенодиагностическом комплексе SONIAL VISIONSAFIRE 17RF фирмы «Shimadzu». Исследование выполняли в ортопозиции(вертикальное положение пациента) с задержкой дыхания на глубоком вдохе. Впрямой проекции ЦТ был проведен у всех пациентов (n=300), в боковойпроекции только у части обследованных лиц (n=92).МСКТ (n=148) выполняли на 64-срезовом компьютерном томографе«Scenaria» (Hitachi).

Пациентов обследовали в положении лежа на спине сзаведенными за голову руками, в кранио-каудальном направлении, с задержкойдыхания на глубоком вдохе по стандартному протоколу.Окончательный клинический диагноз туберкулеза у всех пациентов былпоставлен после комплексного клинико-инструментального, лабораторного илучевого обследования.

Оценка туберкулезных изменений органов дыханиябыла основана на классификации, принятой на территории РФ согласноПриказу № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в9Российской Федерации» от 21.03.2003 г. Верификация диагноза по результатамоперативного лечения проведена у 28 (19,86%) лиц, остальные 113 (80,14%)пациентов классифицированы клинико-рентгенологическим наблюдением вдинамике.Методы статистической обработкиДля оценки диагностической эффективности методов исследования былиопределеныобъективныепараметры,именуемыеоперационнымихарактеристиками теста: чувствительность, специфичность, точность.

Заистинно положительный (или отрицательный) результат принимали случайположительногозаключения(илисотрицательного)окончательнымсовпадениярентгенологическогоклиническимдиагнозом.Заложноположительный (или отрицательный) результат принимали случайположительного (или отрицательного) рентгенологического заключения, несоответствующегоокончательномуклиническомудиагнозу.Оценкаполученных данных осуществлялась методами вариационной статистики спомощью пакетов статистических программ IBM SPSS Statistics 22.РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙВозможности ЦТ в выявлении туберкулезных очагов в легких упациентов из «группы риска» по контакту с больным туберкулезомВнаблюдаемойгруппе№1из100пациентовсотсутствиемпатологических изменений на рентгенограммах ОГК методом ЦТ у 3 (3%) лицнами были обнаружены 16 туберкулезных очагов в легких с признакамиразличной степени активности, различия достоверны с p<0,015.

В качествеистинного значения количества туберкулезных очагов в легких (n=16) быливзяты показатели, полученные при МСКТ. Из них у 2 пациентов очаги былиединичные в одном из легких и расценены как очаговый туберкулез, у 1пациента – многочисленные очаги в обоих легких были интерпретированы какдиссеминированный туберкулез. Выявление туберкулезных очагов в S10правого легкого методом ЦТ представлено на рис. 1.10абвгдеРисунок 1 − Пациентка Ш., 19 лет. Очаговый туберкулез S10 правого легкого в фазеинфильтрации, МБТ-. Фрагмент рентгенограммы ОГК, прямая проекция (а), боковаяпроекция (б), фрагмент ЦТ ОГК, прямая проекция (в), боковая проекция (г); МСКТ ОГК,фронтальная реконструкция (д), аксиальная реконструкция (е): а, б – на фоне структур корняправого легкого достоверных данных за наличие очаговых изменений в легких не выявлено(зона интереса выделена); в, г, д, е – 2 разнокалиберных очага в S10 правого легкогоовальный формы и четкими ровными контурами, средней интенсивности (стрелка),окружающая легочная ткань с линейными фиброзными изменениямиВыявление туберкулезных очагов в легких при ЦТ было возможным засчет естественной рентгеноконтрастности легочной паренхимы, послойнойвизуализацииобластиинтереса,достаточновысокойразрешающейспособности метода, способствующей визуализации минимальных изменений.Обнаружение очагов в легких методом рентгенографии было затруднено врезультате их мелких размеров, в большинстве случаев их мягкотканнойплотности, а также суперпозиции теней корня легкого, структур средостения,ключиц и ребер.11Оценка эффективности ЦТ в уточняющей диагностике туберкулезаорганов дыханияРаспределение обследованных пациентов (n=145) в группе №2 согласноведущему рентгенологическому синдрому (Л.Д.

Линденбратен и Л.Б. Наумов,1984) по данным рентгенографии ОГК было следующим: 68 (46,89%) –ограниченное затемнение легочного поля, 22 (15,17%) – круглая тень влегочном поле, 17 (11,72%) – кольцевидная тень в легочном поле, 21 (14,5%) –очаговые тени и ограниченная диссеминация, 17 (11,72%) – распространеннаядиссеминация в легочных полях.Наоснованиирезультатовкомплексногообследования,диагнозтуберкулеза органов дыхания был установлен в 141 (97,24%) наблюдении.Данныепораспределениюрентгенологическомусиндромупациентов,иустановленнойсогласноведущемуклиническойформетуберкулеза, представлены на рис. 2, 3.4 (2,84%)15 (10,64%)18 (12,77%)2 (1,42%)10 (7,09%)16 (11,35%)ОчаговыйИнфильтративныйДиссеминированныйФКТТуберкулемаКавернозныйЦирротический19 (13,48%)57 (40,43%)ПлевритРисунок 2 − Распределение пациентов по выявленным клиническим формам туберкулезаорганов дыхания (n=141)Согласно результатам нашего исследования, методом ЦТ туберкулезныеизменения органов дыхания (с учетом формы заболевания) были определены у75,18% пациентов, что превзошло показатель рентгенографии на 22,7%,различия достоверны с p<0,001.

При этом с помощью ЦТ туберкулезные12изменения ОГК (с учетом формы заболевания) не были уточнены практическиу каждого шестого пациента (16,31%), обследованного методом МСКТ,p<0,001.60Распространеннаядиссеминация влегочных поляхКоличество пациентов5040Очаговые тени иограниченнаядиссеминация30Кольцевидная тень влегочном поле2010Круглая тень влегочном поле0Ограниченноезатемнение легочногополяРисунок 3 − Распределение пациентов по клинической форме туберкулеза органов дыхания иведущему рентгенологическому синдрому (n=141)При синдроме ограниченного затемнения легочного поля более высокиепоказатели диагностической эффективности по сравнению с рентгенографиейметодом ЦТ получены в случаях наблюдения диссеминированного туберкулезав 50,0%, ФКТ в 25,0%, туберкулемы в 50,0%, других форм в 9,09%.

С помощьюЦТ специфические изменения были диагностированы (с учетом формызаболевания)в80,88%случаев.Этотпоказательпревзошелданныерентгенографии на 13,23% и уступил МСКТ на 14,71%. В 88,24% наблюденийпри ЦТ получена диагностическая информация, способствующая корректнойоценке фазы туберкулезного процесса в легких, что превысило данныерентгенографиина17,65%приданномсиндроме.Уточнениетипаинфильтрации, ее локализации, распространенности в легком и выявлениеполостей распада методом ЦТ, способствующее установлению диагнозатуберкулеза с указанием формы и фазы процесса, представлено на рис.

4.13абвгдежзиРисунок 4 − Пациент Г., 22 года. Инфильтративный туберкулез верхней доли правоголегкого в фазе распада и обсеменения, МБТ+. Фрагмент рентгенограммы ОГК, прямаяпроекция (а), боковая проекция (б), фрагмент ЦТ ОГК, прямая проекция на уровне заднихотделов легких (в), прямая проекция на уровне средних отделов легких (г), боковая проекция(д), фрагмент МСКТ ОГК, фронтальная реконструкция на уровне задних отделов легких (е),фронтальная реконструкция на уровне средних отделов легких (ж), сагиттальнаяреконструкция (з), аксиальная реконструкция (и): а, б – в проекции верхней доли правоголегкого отмечается ограниченное затемнение легочного поля с нечеткими неровными14контурами, относительно гомогенной структуры, вероятнее обусловленное инфильтрациейлегочной ткани, без признаков распада (стрелка), в проекции нижней доли определяютсяочаги отсева (толстая стрелка); в, г, д, е, ж, з, и – распространенная интерстициальнаяинфильтрация в верхней доле правого легкого (длинная стрелка) с наличием тонкостеннойполости распада в S2 (короткая стрелка), множественные сливные очаги отсева в S6 правоголегкого с мелкой полостью распада в наиболее крупном очаге (толстая стрелка)При синдроме круглой тени в легочном поле показатели диагностическойэффективности ЦТ превзошли данные рентгенографии при инфильтративномтуберкулезе на 22,22%, при туберкулеме на 41,66%, при этом уступили МСКТпри инфильтративном туберкулезе на 33,33%, при туберкулеме на 8,33%.МетодомЦТтуберкулез(сопределениемформызаболевания)былдиагностирован в 71,43% случаев, что больше показателя рентгенографии на33,33% и меньше МСКТ на 19,05%.