Автореферат (Устранение дефектов нижней челюсти применением реваскуляризированных аутотрансплантатов)

на правах рукописиТЕРЕЩУК СЕРГЕЙ ВАСИЛЬЕВИЧУСТРАНЕНИЕ ДЕФЕКТОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ ПРИМЕНЕНИЕМРЕВАСКУЛЯРИЗИРОВАННЫХ АУТОТРАНСПЛАНТАТОВ14.01.14 – Стоматология,14.01.17 – ХирургияАВТОРЕФЕРАТдиссертации на соискание ученой степеникандидата медицинских наукМосква – 2018Работа выполнена в ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинскийуниверситет им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет)Научные руководители:член-корреспондент РАН,доктор медицинских наук, профессорИванов Сергей Юрьевичдоктор медицинских наук, профессорШулутко Александр МихайловичОфициальные оппоненты:Сипкин Александр Михайлович – доктор медицинских наук, ГБУЗ МО«Московский областной научно-исследовательский клинический институт имениМ.Ф.

Владимирского», отделение челюстно-лицевой хирургии, руководительотделения; факультет усовершенствования врачей, кафедра челюстно-лицевойхирургии и госпитальной хирургической стоматологии, заведующий кафедройШаробаро Валентин Ильич – доктор медицинских наук, ФГБОУ ВО Российскийнациональный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова»МинздраваРоссии,кафедрапластической,реконструктивнойхирургии,косметологии и клеточных технологий, профессор кафедрыВедущаяорганизация–ФГБОУВОСаратовскийгосударственныймедицинский университет им.

В.И. Разумовского Минздрава России.Защита диссертации состоится «иссертационногоСовета..».г. вФГАОУВОчасов на заседанииПервыйМосковскийгосударственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России(Сеченовский Университет) по адресу: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д.

8, стр. 2.С диссертацией мо но ознакомиться вНМБ ФГАОУ ВО ПервыйМосковский государственный медицинский университет им. И.М. СеченоваМинздрава России (Сеченовский Университет) по адресу:, г. Москва,Зубовский бульвар, д. 7/ и на сайте организации https://www.sechenov.ruАвтореферат разослан «» __________2018 г.Ученый секретарь иссертационного Советакандидат медицинских наукДикопова Наталья Жоржевна2ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИАктуальность исследованияВ челюстно-лицевой области сосредоточены органы, обеспечивающие такие функции,как: дыхание, зрение,евание, глотание, речь. Кроме этого, лицо обладает совокупностьюуникальных черт, отра ающих индивидуальность ка дого человека. Лицо и его мимикаявляются ва ными средствами коммуникации и социализации человека.

Утрата любойструктуры челюстно-лицевой области или ее части способно значительно снизить качествоизни человека. По-пре нему, наде ным методом устранения дефектов челюстно-лицевойобласти остаются реваскуляризированные трансплантаты [Е.В. Вербо, 2005; А.И. Неробеев,1997; И.В. Решетов, 1995]. Основными причинами, способными привести к образованиюдефектов органов и тканей челюстно-лицевой области, являются: опухоли, травмы и ранения.

Ксо алению, данная патология диагностируется на поздних стадиях, когда хирургическоевмешательство является единственным наде ным способами избавления пациента от опухолии продления емуизни [В.А. Соболевский, 2008; Состояние онкологической помощинаселению России в 2013 году, 2014]. Чаще всего основной проблемой хирургии является неудаление опухоли, а устранение дефекта и восстановление функций после ее удаления.Развитие микрососудистой хирургии позволило в значительной мере решить данную проблему.Перемещение тканей и их комплексов из других частей тела с немедленным восстановлениемкровотока в них дает возмо ность устранять дефекты практически любых размеров [И.В.Решетов, 1995].

Тем не менее, не следует забывать, что эти ткани имеют отличный от тканейлица эмбриогенез и, как результат, их характеристики (тургор, цвет, форма и т.п.) отличаютсяот тканей реципиентной зоны. Особую актуальность сохраняет устранение дефектов костейлицевого скелета: верхней и ни ней челюстей. Главной проблемой при этом является выбороптимального для конкретной ситуации донорского участка для забора костного трансплантатаи придание этому трансплантату оптимальной формы, повторяющей контур утраченнойкостной структуры с целью сохранения или восстановления утраченной функции [Е.В. Вербо,2005; Н.В.

Калакуцкий, 2004].Получившиеразвитиесовременныетехнологии–виртуальноепланирование,прототипирование хирургических шаблонов и моделей, индивидуальные реконструктивныепластины упрощают процесс формирования трансплантата и его фиксацию в дефекте [С.H. Lin,2015]. Так, виртуальное моделирование операции с последующим прототипированием взначительной степени сокращает время операции и увеличивает точность ее исполнения [C.H.Hsieh, 2010].

Предоперационное планирование реконструктивной операции и использованиехирургических шаблонов облегчает позиционирование фрагментов трансплантата, чтообеспечивает благоприятные условия для последующей ортопедической реабилитации, в том3числе – на дентальных имплантатах. Применение шаблонов для поднадкостничной остеотомиитрансплантата, а так е резекционных шаблонов, позволяет выполнять резекцию и формироватьтрансплантат с высокой степенью точности [P. Ceulemans, 2004; J.H.

Phillips, E. Prisman, 2014;V. Sud, 2005; R.A. Zoumalan, 2009].Применение пластиковых моделей ни ней челюсти для изгибания реконструктивнойпластины уменьшает необходимое для этого время в среднем на 20%. Это уменьшает общееоперационное время, способствуя, таким образом, сни ению числа осло нений и улучшаетконечный результат [M.A. Schusterman, 1991].Таким образом, виртуальное планирование в последние годы становится критериемкачества выполнения реконструктивной хирургии челюстно-лицевой области [X.F. Bai, 2013].Именно этот фактор не только оставляет вне сомнений актуальность выбранной нами темыисследования, но и определяет главный вектор содер анию работы.Цель исследованияОптимизация планирования и выполнения хирургического вмешательства с применениемреваскуляризированныхаутотрансплантатовнаосновекомпьютерноговиртуальногомоделирования для повышения эффективности комплексного лечения пациентов с дефектамини ней челюсти.Задачи исследования1.

Определить потребность в применении реваскуляризированных аутотрансплантатовпри замещении дефектов ни ней челюсти.2. Изучить возмо ности виртуального компьютерного планирования и хирургическогомоделирования для устранения дефектов ни ней челюсти с использованием различныхдонорских зон для реваскуляризированных костных трансплантатов.3. Разработать методику планирования реконструктивных операций с применениемреваскуляризированных аутотрансплантатов при замещении дефектов ни ней челюсти.4. Выявитьпреимуществаиспользованияпредлагаемыхшаблоновдлязаборамалоберцового трансплантата.5.

Внедрить в клиническую практику и оценить эффективность разработанной методикипри устранении дефектов ни ней челюсти.Научная новизна1. Разработан алгоритм компьютерного планирования операций по реконструкциини ней челюсти с использованием реваскуляризированного костного аутотрансплантата измалоберцовой кости, определена последовательность подготовки к операции и выполненияэтапов хирургического вмешательства.2. Разработана методология создания хирургических шаблонов-накладок для резекции и4шаблонов для формирования трансплантата на основании компьютерного моделирования и 3Dреконструкции, позволяющая не выполнять модельную хирургию на этапе подготовки коперации.3. Обоснована необходимость использования протокола фиксации реконструктивныхпластин и «позиционирующих» винтов, обеспечивающих точность, быстроту и прецизионностьоперативного вмешательства.4.

Впервые определен оптимальный набор стереолитографических моделей и шаблонов,необходимыхдлявыполненияреконструктивныхоперацийсиспользованиемреваскуляризированных костных аутотрансплантатов.5.ана оценка целесообразности и эффективности разработанного метода планированияи выполнения реконструктивных операций с применением реваскуляризированных костныхаутотрансплантатов.Практическая значимость1.

Разработан способ планирования и проведения операции по устранению дефектани ней челюсти реваскуляризированным трансплантатом с использованием хирургическихшаблонов-накладок с направляющими каналами для сверления отверстий под винты,фиксирующие реконструктивные пластины, изогнутые по модели ни ней челюсти странсплантатом до операции.2. Решенахирургическаязадачаплотнойприпасовкишаблонадлярезекциималоберцовой кости в условиях наличия мышечной муфты, когда точное располо ениешаблона-накладки затруднено.анные хирургические шаблоны-накладки, по сути, могутрассматриваться как индивидуальные инструменты.3.оказанаэффективностьпримененияхирургическихшаблонов-накладокдляподготовки дефекта ни ней челюсти и придания формы малоберцовому трансплантату.Предло енные решения помогают проводить остеотомию и моделирование трансплантата доотсоединения его от питающего сосуда.4.

Предло ено использование позиционирующих винтов малого диаметра, что позволилооблегчить хирургу фиксацию реконструктивных пластин.Основные положения диссертации, выносимые на защиту1. Хирургические шаблоны-накладки с направляющими для сверления являютсяиндивидуальными хирургическими инструментами, которые содер ат всю необходимуюинформацию о дефекте ни ней челюсти, форме трансплантата и реконструктивной пластины.2.

Предлагаемая методика обследования пациента, планирования и выполнения операцииявляется универсальной и мо ет быть применена в любом специализированном стационаре, где5выполняютсяреконструктивныеоперациисиспользованиемреваскуляризированныхаутотрансплантатов.3. Применение хирургических шаблонов-накладок с направляющими для сверления, атак е позиционирующих винтов позволяет сократить операционное время и уменьшитьколичество послеоперационных осло нений.Личный вклад автора в исследованиеНаучные результаты, обобщенные в диссертационной работе, получены авторомсамостоятельно. Проведена аналитика отечественной и зарубе ной литературы по исследуемойтематике.Авторразработалметодикуобследованиябольных,которымпредстоялареконструкция ни ней челюсти, разработал хирургические шаблоны для формированиямалоберцового трансплантата, резекции ни ней челюсти с направляющими для сверленияотверстий под фиксирующие винты, разработал позиционирующие винты, провел оперативноелечение 57 пациентов по устранению дефекта ни ней челюсти по описанной методике сдальнейшим их наблюдением в периоде реабилитации и отдаленном послеоперационномпериоде.

Автором выполнен анализ результатов всех исследований, включая длительностьоперации, точность совпадения результата оперативного лечения с планом операции,клинические и рентгенологические данные, сделаны достоверные и обоснованные выводы.Проведена статистическая обработка данных клинических показателей с использованиемпрограмм математической статистики. Разработаны практические рекомендации.Апробация работыРезультаты исследования докладывались и обсу дались на «Актуальные вопросычелюстно-лицевой хирургии и стоматологии» 22-24 ноября 2011 г., Санкт-Петербург: Военномедицинская академия; II Национальном конгрессе «Пластическая хирургия» 12-14 декабря2012 г., г.